Ботулінотерапія: небажані явища

Яна Юцковська, д. м. н., професор, лікар вищої категорії, власниця групи компаній Yu System, засновник проекту «Школа професора Юцківської», президент Євро-Азіатської асоціації фахівців естетичної медицини, член ради директорів НАДК, позаштатний експерт Росздравнагляду МОЗ РФ, головний редактор журналу «Косметика та медицина», член редакційної колегії журналу MJDR (Росія)

Олена Кисліцина, лікар-ординатор Московського науково-практичного центру дерматовенерології та косметології ДЗМ (Росія)

Галина Наумчик, к. м. н., лікар-дерматовенеролог, косметолог ТОВ «Клініка професора Юцковської», директор «Школи професора Юцковської», голова експертної ради «Інституту «Гіалуаль» у Росії, тренер компанії «Іпсен Фарма», авторизований тренер компанії Rhana, тренер компанії "ЛазерМедСистем" (Росія)

Анастасія Сайбель, к. м. н., лікар-дерматовенеролог, косметолог, ТОВ «Клініка професора Юцківської», експерт компанії Merz Aesthetics (Росія)

І, здається, помилитись неможливо. Але, як відомо, у клінічній практиці всі випадки є унікальними і результат буває непередбачуваним. У цій статті ми розглянемо три клінічні випадки, поділимося нашим досвідом, результатами та способами вирішення ситуацій, пов'язаних із виникненням небажаних моментів після проведення ботулінотерапії.

Найчастішою скаргою пацієнта косметологічної клініки є наявність мімічних зморшок. На щастя, професіоналам у галузі естетичної медицини вже понад 20 років відомий ключ до вирішення цієї проблеми.

Ботулінотерапія на практиці лікаря-косметолога займає одне з перших місць. За даними статистики США, у 2015 році було проведено 6,8 млн. ін'єкцій ботулотоксину типу А (БТА), що стало рекордною кількістю серед естетичних процедур. Запит сучасного пацієнта щодо ботулінотерапії – це жива міміка без надмірної активності, так звана жива особа, або all moving face. Грамотна робота спеціаліста полягає в індивідуальному підході до пацієнта – з урахуванням анатомічних особливостей особи, віку та морфотипу старіння.

Зараз у світі існує кілька різних зареєстрованих препаратів ботулінічних токсинів, кожен із яких доводить свою ефективність у застосуванні. Щороку проводиться величезна кількість досліджень, що показують високий профіль безпеки проведення ботулінотерапії для естетичної корекції мімічних зморшок, вікових змін обличчя та шиї.

З практики бачимо, що з часом ботулінотерапія «молодшає». На першу корекцію ботулотоксином типу А приходять пацієнтки й у 18–25 років, що становить 20% загального попиту цю процедуру. У зв'язку з цим актуальність застосування ботулотоксинів типу А в косметології з кожним роком зростає.

Застосовуючи персоніфікований підхід до пацієнта, лікар-косметолог забезпечує результативність процедур, що проводяться, і мінімізує кількість непередбачених наслідків. Ми, у свою чергу, хочемо поділитися нашим досвідом проведення ботулінотерапії та обговорити отримані результати.

Аналіз клінічних випадків

На базі клініки професора Юцковської у грудні 2017 року було проведено процедуру ботулінотерапії трьом пацієнткам, які згодом звернулися щодо небажаних явищ після корекції мімічних зморшок. Розглянемо кожен випадок окремо.

Клінічний випадок №1

Пацієнтка, 29 років. Звернулася зі скаргами на мімічні зморшки обличчя в області чола, міжбров'я, поява «гусячих лапок» навколо очей, а також нерівний рельєф підборіддя, зумовлений гіперактивністю волокон підборіддя. Пацієнтка регулярно робить ботулінотерапію протягом 5 років, 1 раз на 6 місяців. Результат від раніше проведених процедур корекції мімічних зморшок пацієнтку задовольняв. Після проведення ін'єкцій набряклість періорбітальної області спостерігається у пацієнтки завжди, що проходить протягом 14 днів.

Для ботулінотерапії використали препарат інкоботулотоксину типу А. Для проведення внутрішньом'язових ін'єкцій 100 ОД препарату відновлюється 1 мл 0,9% фізіологічного розчину натрію хлориду. Таким чином, ми отримуємо 1 ОД 0,01 мл. Перед ін'єктуванням БТА було проведено попередню оцінку мімічної активності.

Ми бачимо необхідність проведення ботулінотерапії у сфері всіх мімічних патернів. Також приділяємо увагу рухливості кінчика носа при усмішці та активній артикуляції.

Ботулінотерапія була проведена у техніці all moving face. Отже, області m . frontalis було розподілено 11 ОД інкоботулотоксину типу А для рівномірної дифузії препарату (по 1 ОД у крапку). Для корекції латеральної та медіальної порції волокон m . orbicularis oculi сумарно введено 12 ОД (по 1 ОД у крапку, поверхневі ін'єкції). Загальна доза корекції глабеллярной зони – області m. corrugator supercilli та m. p rokurus - становила 25 ОД. Також було введено по 2 ОД з кожної сторони поперечної порції m . nasalis . Далі для корекції нижньої третини особи була введена 1 ОД в м'яз, що опускає перегородку носа ( m. depressor septi nasi ), по 2 ОД з кожної сторони в область м'язів, що опускають кут рота ( m. depressor anguli oris , DAO), і сумарно 8 ОД в підборіддя ( м. mentalis ). У пацієнтки спостерігається активність тяжів m . platysma тому було введено в сумі 22 ОД інкоботулотоксину типу А. У верхні точки, розташовані на лінії краю нижньої щелепи, і в наступні точки на відстані 2 см один від одного введено по 2 ОД, в нижні точки ін'єкцій - по 1 ОД.

На 14-й день пацієнтка відзначила набряклість періорбітальної області, «тяжкість» брів, особливо медіальної частини, та похмурий вираз обличчя, а також невелику асиметрію брів.

При огляді виявляємо напругу під медіальною частиною брів у зв'язку із збереженням тонусу м'яза, що опускає брову ( m. depressor superciliae ). Крім того, піднято латеральну частину правої брови. Виходячи з наявної клінічної картини, ми провели другий етап ботулінотерапії в зоні нижньої порції лобового черевця над правою бровою та в області m. depressor superciliae (сумарно 5 ОД інкоботулотоксину А).

На 28-й день спостерігаємо стан абсолютної симетрії у спокої та при активній міміці, відсутність відчуття тяжкості брів у пацієнтки.

Клінічний випадок №2

Пацієнтка, 35 років. Звернулася зі скаргами на мімічні зморшки обличчя в області чола, міжбров'я, періорбітальної зони. Раніше ботулінотерапія була проведена до «Клініки професора Юцківської» єдиний раз за 11 місяців до візиту. Результат першої корекції мімічних зморшок пацієнтку задовольнив.

Для ботулінотерапії використали препарат інкоботулотоксин типу А. Для проведення внутрішньом'язових ін'єкцій 100 ОД препарату відновлюється 1 мл 0,9% фізіологічного розчину натрію хлориду. Таким чином, ми отримуємо 1 ОД 0,01 мл. Перед ін'єктуванням БТА було проведено попередню оцінку мімічної активності.

При оцінці активності міміки пацієнтки ми бачимо асиметрію при морганні з лівого боку, тобто менш виражену активність кругового м'яза ока зліва, а також асиметрію нижньої третини обличчя при напрузі поверхневого м'яза шиї.

Ботулінотерапія була проведена у техніці all moving face. З огляду на мімічний патерн області чола було введено сумарно 10 ОД інкоботулотоксину типу А в шаховому порядку (по 1 ОД в крапку). Для корекції латеральної порції волокон m . orbicularis oculi сумарно введено 10 ОД (по 1 ОД в крапку, поверхневі ін'єкції). Для корекції глабеллярної зони області m. corrugator supercilli та m. p rokurus – загальна доза становила 21 ОД. Також було введено по 1 ОД з кожної сторони поперечної порції m . nasalis . У нижній третині особи були проведені ін'єкції в м'язи, що опускають кут рота (по 2 ОД) і по 1 ОД в область m. mentalis . Сумарна доза для корекції m . platysma склала 22 ОД інкоботулотоксину типу А. У верхні точки, розташовані на лінії краю нижньої щелепи, і в наступні точки на відстані 2 см один від одного введено по 2 ОД, найнижчі точки ін'єкцій - по 1 ОД.

На 14-й день після ботулінотерапії основною скаргою пацієнтки була напруга м'язів нижньої третини обличчя праворуч при опусканні кутів рота. Також пацієнтка зазначила, що ліва верхня повіка «запізнюється» при морганні (фото 5). Слід врахувати, що невеликий міастеноподібний синдром лівої верхньої повіки був спочатку.

У стані спокою спостерігається візуальна симетрія в періорбітальній ділянці з двох сторін. При міміці виникає «відставання» активності лівої верхньої повіки при морганні.

В області нижньої третини особи бачимо нерівномірний розподіл активності м'язів у проекції кута рота праворуч. Це пов'язано із збереженням активності DAO та медіальних волокон платизму, що було виявлено і до корекції.

Пацієнтці було проведено другий етап ботулінотерапії у зв'язку з вихідною динамічною асиметрією препаратом інкоботулотоксину (2 ОД) у ділянку DAO праворуч.

На 28-й день ми бачимо стан абсолютної симетрії у спокої та при активній міміці, міастеноподібний синдром лівої верхньої повіки відсутній.

Клінічний випадок №3

Пацієнтка, 45 років. Прийшла на плановий прийом щодо ботулінотерапії. Слід зазначити, що пацієнтка спостерігається у клініці понад п'ять років. Результат раніше проведених процедур корекції мімічних зморшок пацієнтку задовольняв.

Для ботулінотерапії використали препарат абоботулотоксину типу А. Для проведення внутрішньом'язових ін'єкцій 500 ОД препарату відновлюється 2,5 мл 0,9% фізіологічного розчину натрію хлориду. Таким чином, ми отримуємо 2 ОД 0,01 мл. Перед ін'єктуванням БТА було проведено попередню оцінку мімічної активності.

Ми бачимо вихідну динамічну асиметрію в області лобного черевця потилично-лобного м'яза ( venter frontalis musculi occipitofrontalis ) і більш виражений тонус DAO праворуч.

Ботулінотерапія була проведена у техніці all moving face. В області чола було розподілено 30 ОД абоботулотоксину типу А для рівномірної дифузії препарату (по 2 ОД на крапку). Для корекції латеральної та медіальної порції волокон m . orbicularis oculi сумарно введено 28 ОД (по 2 ОД у точку латеральної порції, по 1 ОД – у точку нижньої порції кругового м'яза ока, ін'єкції поверхневі). Враховуючи асиметрію положення брів, була проведена ін'єкція в одну точку під лівим відрізком латеральним брови (2 ОД) і в дві точки під правим латеральним відрізком брови (по 2 ОД). Сумарна доза корекції глабеллярной зони – області m. corrugator supercilli та m. p rokurus - становила 40 ОД. Також було введено по 2 ОД з кожної сторони поперечної порції m . nasalis . Для корекції нижньої третини особи було введено по 2 ОД у м'язи, що піднімають верхню губу та крило носа ( m. levator labii superioris alaeque nasi ), по 2 ОД з кожної сторони в область м'язів, що опускають кут рота (DAO), та сумарно 4 ОД в підборіддя м'яз ( m. mentalis ). В активні тяжі m . Platysma було введено всього 16 ОД абоботулотоксину типу А (по 4 ОД у крапку).

На контролі через 14 днів перший акцент – асиметрія брів. При огляді бачимо, що латеральна частина правої брови піднята і за напрузі лобного черевця ця асиметрія посилюється, що свідчить про нерівномірне розслаблення м'яза.

Далі була скарга на дискомфорт під час активної артикуляції. Під час огляду при максимальній напрузі бачимо збереження тонусу DAO праворуч.

Було проведено другий етап ботулінотерапії, ін'єкції абоботулотоксину в області DAO праворуч та в зоні нижньої порції лобового черевця над правою бровою (по 2 ОД у крапку).

При огляді на 28-й день ми бачимо стан абсолютної симетрії у спокої та за активної міміки. Пацієнтка відзначає відсутність дискомфорту під час активної артикуляції.

Висновок

У цій статті ми хочемо наголосити, що при правильній оцінці всіх мімічних патернів можна спрогнозувати результати від проведення ботулінотерапії, доступно пояснити пацієнтові, у зв'язку з чим необхідний додатковий етап корекції ботулотоксином типу А. Такі ситуації складно назвати небажаними явищами при професійному підході лікаря-косметолога процедуру. Правильніше назвати це персоніфікованим підходом до пацієнта, враховуючи при цьому всі його індивідуальні особливості. Важливо підкреслити, що лікар та пацієнт повинні бути на зв'язку після проведених ін'єкцій, щоб відстежувати зміни та результат від процедур. Це дозволить мінімізувати небажані ефекти та за необхідності вчасно провести додаткові етапи корекції для отримання бажаного ефекту.

Вперше опубліковано: Les Nouvelles Esthetiques 2017/№2