Апаратні методи омолодження верхньої третини обличчя

Спочатку визначимо межі зони під назвою «верхня третина обличчя». Під цим терміном ми маємо на увазі область, зверху обмежену зоною росту волосся, а знизу – горизонтальною лінією, що проходить через кути очей. Скронева область обмежена зверху гребенем скроневої кістки, а знизу виличною кісткою. Також ця зона називається скроневою ямкою.

Зазначимо, що природа створила досить широкий діапазон морфологічних варіантів цієї зони: скажімо, лоб може бути вузьким або широким, опуклим або похилим, з виступаючими або згладженими надбрівними дугами тощо. І ці індивідуальні особливості також необхідно враховувати при побудові програми корекції інволютивних змін верхньої третини обличчя.

Старіння обличчя в цілому та його верхньої третини зокрема на сьогодні представляється як комплекс змін, що відбуваються не тільки зі шкірою, а й зі структурами, що підлягають: кістками лицьового скелета, м'язами, зв'язками і підшкірно-жировою клітковиною. Інволютивні зміни цих структур проявляються зміною рельєфу обличчя та деформацією окремих ділянок, появою зморшок, складок і борозен. Сучасні дослідження в топографічній анатомії дають докладні уявлення про ці вікові зміни.

Розглянемо їх докладніше:

• дистрофічні зміни лобової кістки призводять до зміни кривизни чола: він стає запалішим, згладжуються надбрівні дуги;
• слабшає фіксація тканин, і вони починають під впливом гравітації пересуватися вниз;
• м'язи чола з віком розслабляються, а круговий м'яз ока входить до гіпертонусу і зміщує брови вниз;
• спостерігається зменшення обсягів глибоких та поверхневих жирових пакетів, що особливо помітно у скроневій ділянці, де при втраті об'єму стає більш помітною скронева ямка; запалі скроні, своєю чергою, надають обличчю втомленого та болючого вигляду;
• спостерігаються явища дистонії кровоносних судин, порушення венозного відтоку;
• вікові зміни шкіри проявляються у зниженні зволоженості, еластичності; з'являються купероз, осередки гіперпігментації, динамічні та статичні зморшки.

На швидкість виникнення цих явищ впливають як внутрішні процеси (генетика, харчування, хвороби), так і зовнішні (екологія, сонце, неправильний догляд, інші агресивні впливу ззовні).

Як зробити корекцію успішною?

Щоб і фахівець, і пацієнт залишилися задоволеними проведеною корекцією інволютивних змін верхньої третини обличчя, потрібно виконати кілька обов'язкових умов. По-перше, слід визначити індивідуальні анатомічні та фізіологічні особливості обличчя пацієнта (зміна шкіри, деформація черепа, усунення жирових пакетів, перерозподіл рідин), тип його м'язової активності (кінетичний, гіпокінетичний, гіпотонічний), тип старіння шкіри обличчя. По-друге, необхідно скласти комплексну програму відновлення підшкірних структур з урахуванням рівня прояву змін у цій галузі та детально обговорити її з пацієнтом, з'ясувавши його побажання. Також слід уточнити особливості способу життя пацієнта: вплив зовнішніх несприятливих факторів, куріння, стрес, недостатній сон, зловживання перебуванням на сонці, порушення дієти тощо.

Для досягнення максимального гармонійного результату необхідний комплексний підхід, який передбачає використання:

• мануальних технік (масаж у поєднанні із процедурами косметичного догляду, пілінги, остеопатичні методи);
• ін'єкційної терапії (ботулінотерапія, мезотерапія, контурна пластика);
• апаратних методів дії;
• хірургічних маніпуляцій.

Вибираючи вид апаратного впливу, слід дотримуватися принципу так званої пошарової терапії, коли ефект омолоджування досягається на рівні SMAS.

Саме в такому ракурсі хотілося б розглянути низку сучасних апаратних впливів.

Ультразвуковий SMAS-ліфтінг

Точка застосування методики – SMAS.

SMAS (англ. Superficial Musculo-Aponeurotic System) – поверхнева м'язово-апоневротична система, двошарова структура, яка складається з поверхневої фасції, що є шаром з волокон колагену й еластину, та шару мімічних м'язів. Разом ці шари утворюють каркас, який підтримує шкіру.

Донедавна єдиним способом ліфтингу на рівні SMAS залишалася пластична операція – SMAS-пластика. Але кілька років тому було розроблено альтернативний метод, що базується на використанні ультразвуку.

Безпека й ефективність ультразвукового SMAS-ліфтингу підтверджена численними доклінічними та клінічними випробуваннями, проведеними у відомих клініках та наукових центрах США (Harvard Medical School; Wellman Center for Photomedicine; Northwestern University School of Medicine; University of California at San Diego). За даними літератури, позитивний ефект від процедури спостерігається у 89% пацієнтів та наростає протягом 90 днів після процедури [1]. Ця апаратна технологія отримала реєстрацію FDA у категорії «ліфтинг».

Апарат безопераційного SMAS-ліфтингу генерує під час процедури високоінтенсивні ультразвукові імпульси, сфокусовані, залежно від насадки, на глибину шкіри. Ультразвуковий імпульс у місці фокусування в глибоких шарах шкіри на рівні SMAS спричиняє вібрацію в молекулах тканин, тертя між молекулами, що призводить до вироблення тепла виключно в ділянці впливу. При цьому відбувається вибіркове точкове пошкодження м'язових, колагенових й еластинових волокон SMAS. Пошкоджені волокна скорочуються. Множинні точкові дії ультразвуку спричиняють ущільнення розтягнутих з віком колагенових волокон, структури SMAS стискаються, його обсяг зменшується, і, як результат, досягається ліфтинг всіх шарів м'яких тканин обличчя. Інші тканини, що розташовані поза зоною фокусування ультразвукових імпульсів, не залучаються.

Крім описаного вище ефекту, ультразвуковий ліфтинг підвищує активність фібробластів, що сприяє посиленому утворенню нового колагену протягом кількох місяців після процедури та, відповідно, поступового наростання ефекту підтяжки обличчя. Повний прояв результату SMAS-ліфтінга настає протягом 2-4 місяців після процедури.

Особливості цієї методики:

• ліфтинг на рівні SMAS без пошкодження поверхні шкіри;
• багаторівневий ліфтинг: глибокі прошарки дерми, SMAS (різні типи УЗ-датчиків);
• процедура не потребує охолодження шкіри та знеболювання;
• тканини, розташовані вище й нижче фокусу променя, залишаються інтактними;
• можливість ультразвукової візуалізації (лікар бачить глибокі шари шкіри пацієнта на дисплеї та впливає ультразвуком точно на тій глибині, де це необхідно); тривимірність впливу;
• одноразова процедура із довготривалим результатом;
• відсутність реабілітаційного періоду.

Можливі клінічні результати на рівні верхньої третини обличчя:

• ліфтинг області чола;
• ліфтинг брів;
• зменшення нависання шкіри верхньої та нижньої повіки та її ліфтинг.

Ультразвуковий SMAS-ліфтинг чудово поєднується з іншими апаратними технологіями, оскільки має свою точку застосування. Наприклад, ця процедура підходить для тих пацієнтів, яким не показаний радіохвильовий ліфтинг через анатомічну будову шкіри (тонка або суха шкіра, розацеа, ліподистрофія тощо).

Фототерапія

Точки застосування методики – структурні зміни лише на рівні епідермісу і дерми, зокрема у сфері верхньої третини обличчя.

Під терміном «фототерапія» сьогодні мається на увазі ремоделювання шкіри абляційним або неабляційним впливом джерел світла. При цьому хромофором, що селективно поглинає світлову енергію, є вода, гемоглобін або меланін, що містяться в шкірі. При абляційному впливі енергія лазерного променя поглинається водою, наявною у шкірі. Відбувається випаровування ділянки тканини на певну глибину. Неабляційні лазери мають менший рівень поглинання енергії водою, тому денатурують (коагулюють) білкові молекули, не спричиняючи випаровування. Вони призводять до дозованого прогрівання шкіри з переважним впливом на сосочковий шар дерми, що інтенсифікує біохімічні процеси, зокрема неоколагеногенез.

Враховуючи різний ступінь агресії фотоомолоджувальних процедур, необхідно використовувати диференційний підхід у підборі методу фототерапії, беручи до уваги як тип фотоушкодження шкіри, так і ступінь вираженості ознак хроностаріння. При фотостарінні за гіперпластичним типом застосовуються аблятивні методи впливу. Навпаки, при фотоушкодженнях, що супроводжуються виснаженням процесів проліферації, перевагу слід надавати неаблятивним процедурам.

На сьогодні косметологічні апарати для фототерапії можна розділити на:

• IPL-установки, що випромінюють високоінтенсивне широкосмугове імпульсне світло;
• лазерне обладнання.

2003 року на зміну традиційним лазерним шліфуванням прийшли перші лазерні установки, що працюють за принципом фракційного фототермолізу. Фракційний фототермоліз є процесом руйнування та/або нагрівання тканин на тисячі мікроплощ, навколо яких зберігається жива, неушкоджена тканина, що дає можливість організму швидко відновити зруйновані ділянки. Зони впливу лазерного променя називають мікролікувальними зонами (МЛЗ). Ефективність і безпека процедури багато в чому визначається глибиною та діаметром МЛЗ і відсотком покриття – співвідношенням зони зруйнованої тканини до всієї площі впливу. Чим вище відсоток покриття і більша глибина і діаметр МЛЗ, тим вища ефективність процедури, але й тим більша ймовірність розвитку побічних ефектів.

Процедури фракційного фототермолізу, залежно від характеру біологічної відповіді, можна поділити на поверхневі та глибокі. Перші стосуються переважно епідермісу і сосочкового шару дерми при глибині формування мікрозон близько 0,2 мм, глибокі впливають і на сітчасту дерму, при цьому глибина мікрозон може становити до 1,6 мм.

Поверхневий неаблятивний фототермоліз

Для проведення поверхневого неаблятивного фракційного фототермолізу (ПНФФ) використовуються:

• неодимовий лазер (Nd:YAG) з довжиною хвилі 1320 і 1450 нм;
• тульовий лазер із довжиною хвилі 1 927 нм;
• діодний лазер із довжиною хвилі 1 440 нм.

Ці лазерні установки формують у шкірі мікрозони коагуляції з глибиною дії 0,2 мм. Випромінювання з подібною довжиною хвиль добре поглинаються водою і не проникають глибоко у шкіру, але не спричиняють абляцію.

Основною перевагою ПНФФ є можливість формування мікрозон лише на поверхні шкіри. Оскільки епідерміс має виражений потенціал до регенерації, то в процесі однієї процедури можна безпечно «зруйнувати» досить велику його щільність. Це, своєю чергою, дозволяє досягати вираженого ефекту при вирівнюванні рельєфу шкіри та видаленні пігментації за 1-2 сеанси. Крім того, ПНФФ відрізняє висока безпека, швидка реабілітація, комфортність процедури для пацієнта.

Глибокий неаблятивний фототермоліз

Еталонним лазером для здійснення глибокого неаблятивного фракційного фототермолізу (ГНФФ) є ербієвий лазер (Er:YAG) 1550 нм.

Неодимовий лазер (Nd:YAG) з довжиною хвилі 1550 нм і діодний лазер 1440 нм при зміні параметрів щільності потоку/енергії здатні надавати подібні з ербієвим лазером фізіологічні ефекти.

Основною перевагою ГНФФ є можливість формування глибоких і вузьких мікрозон коагуляції. Максимальна глибина гістологічно коагуляції може становити 1,4 мм для Er:YAG-лазера і 0,6 мм для діодного. Така значна глибина впливу сприяє ефективній перебудові каркасу дерми.

Проте метод має і недолік: хоч би яким був за агресивністю вплив при використанні випромінювання із зазначеними довжинами хвилі, неможливо задіяти великий відсоток покриття і досягти кінцевого результату за одну процедуру, потрібно проведення 3–5 сеансів.

Проте методика неаблятивного фракційного фототермолізу є однією з найпопулярніших в апаратній косметології, вона забазпечує виражене омолодження шкіри, безпечна та зручна для пацієнта.

Аблятивний фракційний фототермоліз

Усі абляційні лазери відрізняються ступенем прогрівання навколишніх тканин. Ідеальним абляційним лазером для тканин можна назвати ербієвий лазер Er:YAG 2940 нм, оскільки механізм його дії повністю відповідає суті поняття «абляція». В ербієвому лазері ефект прогрівання навколишніх тканин відсутній.

Одним із перших абляційних лазерів, що знайшли застосування в медицині, є СО2-лазер 10 600 нм. Особливістю цього виду лазера є максимальна глибина прогріву проти інших видів аблятивних лазерів. З усіх видів лазерного омолодження шкіри СО2-лазерні процедури дозволяють досягти найбільш вражаючих результатів, і єдиним їх недоліком є максимальна частота побічних ефектів серед абляційних лазерних технологій. Це стійка гіперемія, вторинне інфікування лазерної рани, посттравматична гіпер- та гіпопігментація.

На косметичному ринку відносно недавно з'явилися нові різновиди аблятивних лазерів:

• Er:Cr:YsGG 2 790 нм – посідає проміжне місце за ефектом абляції між ербієвим та СО2-лазером;
• дворежимний ербієвий лазер Er:YAG 2940 нм – дозволяє повністю контролювати співвідношення «абляція/коагуляція», що дає спеціалісту певну гнучкість при усуненні різних косметичних дефектів.

IPL-терапія

Як було сказано вище, одним із методів лікування ознак фотоіндукованого старіння є IPL-терапія. Широкосмугове імпульсне світло 800–1 400 нм, подібно до неабляційних лазерів, впливає на сосочковий шар дерми за принципом фракційного фототермолізу. Перевага IPL-технології полягає в універсальності та нижчій ціні цієї групи обладнання. За допомогою спеціальних фільтрів можна відсікати певні довжини хвиль, впливаючи на різні хромофори. Однак кожен фільтр ефективності поступається еквівалентним лазерам, оскільки останні відрізняються концентрацією й односпрямованістю випромінюваної енергії.

Проявами процесів старіння можуть бути стійка гіперемія та телеангіектазії. Для усунення цих дефектів застосовуються лазери, хромофором яких є гемоглобін.

Одними з найпопулярніших «судинних» лазерів на сьогодні є:

• неодимовий лазер Nd:YAG 1064 і 532 нм;
• лазер на парах ртуті 511 та 578 нм.

Якщо IPL-технології здатні коагулювати капіляри діаметром до 0,5-0,7 мм, то вказані вище лазери успішно працюють з капілярами будь-якого діаметра. Незважаючи на болючість при проведенні коагуляції судин, дані лазери дозволяють досягати високих клінічних результатів.

Переваги фототерапії:

• безпека; наявність великої доказової бази;
• залежно від вибору методики, існує можливість скорочення площі поверхні шкіри до 15–20% у зоні лікування;
• існує можливість індивідуального підбору параметрів при різних фототипах шкіри, за будь-яких естетичних дефектів (телеангіектазії, гіперпігментація, зморшки, атонія шкіри);
• може використовуватись на будь-яких делікатних ділянках (руки, зона декольте, шия, повіки);
• терміни реабілітації варіюють залежно від вибору методу дії (абляція, неабляційні методики);
• підтверджений накопичувальний відстрочений результат у ретроспективних дослідженнях.

У комплексних anti-age-програмах фототерапія шкіри комбінується з методиками SMAS-ліфтингу, радіохвильового ліфтингу, біоревіталізації та плазмоліфтингу.

Очікувані клінічні результати на рівні верхньої третини обличчя:

• покращення тургору шкіри;
• вирівнювання тону обличчя;
• порозвужувальний ефект;
• пігментні плями: усунення/зменшення пігментних плям будь-якого генезу;
• зморшки: згладжування дрібних і глибоких статичних зморшок, зморшок в області глабели, чола, очей (повіки, «гусячі лапки»). Процедура не торкається великих мімічних зморшок, немає ефекту неприродно натягнутої шкіри;
• усунення телеангіектазії, зменшення ступеня вираженості куперозу (при роботі з судинним лазером, IPL-методиками).

Радіочастотна терапія

Точка застосування методики – структурні зміни лише на рівні епідермісу, дерми, гіподерми, зокрема області верхньої третини обличчя.

У процесі процедури радіочастотна енергія, не травмуючи епідерміс, досягає глибоких шарів дерми та підшкірної жирової клітковини. Глибокий і однорідний розігрів дерми сприяє посиленню мікроциркуляції, синтезу протеїнів теплового шоку і, як наслідок, ретракції колагенових волокон і стимуляції неоколагенезу. На рівні підшкірно-жирової клітковини спостерігається розм'якшення сполучнотканинних септів, прискорення процесів ліполізу та елімінації жирних кислот з адипоцитів. Відповідно показанням до призначення процедури радіохвильового ліфтингу є зниження тонусу та еластичності шкіри при збереженні підшкірно-жирової клітковини. Незважаючи на делікатність структур області верхньої третини обличчя, використовуються як монополярні, так і біполярні насадки. Однак не будь-яка конструкція маніпули апарату дозволяє детально опрацьовувати область верхньої та нижньої повіки.

Переваги методики:

• атравматичність, неінвазивність, можливість використання будь-якого типу шкіри, відсутність неприємних відчуттів;
• відсутність сезонності;
• відсутність реабілітаційного періоду.

Для досягнення максимального ефекту цю методику необхідно поєднувати з методами косметичного догляду та мезотерапії, спрямованими на інтенсивне зволоження шкіри. Ця  процедура може неяскраво себе показувати у людей із сильно витонченою шкірою, слабо вираженою підшкірно-жировою клітковиною.

Очікувані результати: підвищення тургору й еластичності шкіри чола та повік, незначне зменшення глибини зморшок, ліфтинг шкіри в області повік та лоба. Незначний тимчасовий ліфтинг брів.

Враховуючи той факт, що перелічені види апаратного впливу належать до фізіотерапевтичних процедур, при їх поєднанні необхідно дотримуватись основних принципів фізіотерапії, а також враховувати такі протипоказання до призначення методів лікування:

• вагітність і період лактації;
• наявність імплантованого кардіостимулятора або іншого електричного пристрою в організмі;
• епілепсія;
• наявність перманентних філерів у галузі обробки;
• відкриті рани в передбачуваній галузі проведення процедури;
• металеві, кісткові імплантати у зоні процедури (за винятком зубних);
• активні системні або місцеві захворювання шкіри, за яких порушено процес регенерації;
• онкозахворювання в анамнезі;
• прийом антикоагулянтів.

Сьогодні споживачі естетичних послуг чекають від нас фантастичних результатів, причому негайних та з коротким періодом реабілітації. Задовольнити таких клієнтів можливо, лише використовуючи глобальний підхід при діагностиці проблеми та враховуючи синергізм роботи різних методик при складанні anti-age-програм.

Ця стаття є частиною спецпроєкту Глобальний anti-aging

Література

Євгенія Ліфшиць, лікар-дерматовенеролог, косметолог, методист компанії «Академія наукової краси» (Україна)
KOSMETIK international journal, №4 (58) / 2014, стор. 40-45
www.vallexm.ru/cosmetic/app_cosm/ulthera/whoitworks