Реабілітація після серединних ТСА-пілінгів

---

Андрій Петрович – головний лікар Центру естетичної медицини, помічник кафедри клінічної фармакології Запорізького медичного університету, лікар-хірург (Україна, Запоріжжя)

---

Пошкоджувальні процедури нині посідають важливе місце у практиці лікаря-дерматокосметолога. Найчастіше ушкодження використовуються хімічні агенти (кислоти). Вони мають високий терапевтичний потенціал і естетичний результат. Найінтенсивнішим хімічним пілінгом в умовах амбулаторного кабінету є серединний ТСА-пілінг. Існуючі пілінг-системи дають можливість досить просто виконати процедуру серединного пілінгу. Але треба враховувати, що такий рівень ушкодження вимагає від шкіри досить високого біологічного ресурсу. Саме період реабілітації є найскладнішим та непередбачуваним. Тому необхідно добре розуміти морфофункціональні зміни в шкірі, що відбуваються під впливом ТСА під час пілінгу та постпілінгового періоду.

Трихлороцтова кислота

Повністю хлорована оцтова кислота вперше була відкрита Ж. Б. А. Дюма 1839 року. Це сильна органічна кислота, котра інтенсивно коагулює білок. У медицині використовується як засіб, що припікає, а в косметології – як пілінгуючий агент. Англійська назва – trichloroacetic acid, абревіатура – ТСА, яка прижилася і в країнах СНД, хоча їй відповідають російська абревіатура ТХУ та українська ТХО.

У медицині ТСА використовують із ХІХ століття. 1882 року німецький дерматолог П. Г. Унна зробив доповідь про успішний досвід застосування ТСА, саліцилової кислоти та резорцину для лікування низки дерматологічних захворювань. Початок використання ТСА у косметології визначити важко, оскільки тривалий час пропису пілінгуючих розчинів на основі ТСА були таємницею та передавалися лише у спадок.

З середини минулого століття вчені почали проводити дослідження ТСА-пілінгів. 1962 року Айрес представив результати гістологічного дослідження шкіри після ТСА-пілінгу, а потім низка дерматологів опублікувала роботи з клінічних результатів використання ТСА-пілінгів. Бельгійський вчений Ракіч 2000 року представив роботу, в якій показав, що ТСА за будь-якого рН впливає на культури кератиноцитів і фібробластів токсично та залежно від концентрації або ушкоджує, або пригнічує діяльність клітин.

Морфологія серединного пілінгу й постпілінгового періоду

Під час серединного ТСА-пілінгу відбувається хімічна коагуляція білка, що призводить до загибелі клітин та позаклітинних структур практично всього епідермісу й більшої частини базальної мембрани. При коагуляції білок змінює свою оптичну прозорість і стає білим – чим товщий шар коагульованих тканин, тим більш насичений білий колір. Саме тому побіління шкіри (фрост) є критерієм глибини пілінгу:

• точковий фрост – поява окремих білих крупинок, як правило, у гирлах сальних залоз (поверхневий пілінг);
• молочно-білий фрост – крізь білу пелену на поверхні шкіри проглядається еритема в тканинах, що підлягають (поверхнево-серединний пілінг);
• глухий білий фрост – крізь інтенсивний білий колір коагульованих тканин уже не проглядаються тканини, що підлягають (середній пілінг).

Біологічна дія опосередкована двома механізмами. Перший – це власне пошкодження певної кількості клітин, що призводить до подальшого їх відлущування та подальшої регенерації тканини. Філософія такого впливу така: за допомогою ТСА видаляються старі дефектні структури (гіперкератоз, пігментні плями), а завдяки регенерації організм відновлює морфологічно правильну, молодшу структуру шкіри. Другий механізм опосередкований. При руйнуванні мембран із клітин вивільняється велика кількість хімічних прозапальних медіаторів та лізосомальних ферментів, які запускають каскад біологічних реакцій, що сприяють додатковому пошкодженню і стимуляції шкіри. Активовані макрофаги вивільняють IL-1 (інтерлейкін-1) та TNF (фактор некрозу пухлини), які потім запускають різні процеси. IL-1 активує гранулоцити, а ті, своєю чергою, активують металопротеази, які руйнують старий колаген. Тобто шкідлива дія пілінгу обумовлена не тільки прямим пошкодженням тканин кислотою, а й активацією власних систем катаболізму. TNF стимулює фібробласти, які, своєю чергою, збільшують синтез нового колагену. Така різноспрямована дія дозволяє оновити матричні структури дерми, тим самим омолодивши її.

Найчастіше повноцінне відновлення після серединного пілінгу (регенерація) відбувається за рахунок ділянок базальної мембрани, що збереглися, і стовбурових клітин епідермісу в поглибленнях сосочків

Пошкоджений епідерміс висихає і формує скоринку, щільно пов'язану з тканинами, що підлягають. Завдяки діапедезу (міграції клітин через стінки кровоносних судин у тканині) в скоринку проникають формені елементи крові, що призводить до її фарбування в темно-коричневий колір. Корочка формується протягом трьох днів. При цьому вона ущільнюється і стискається через висихання, що призводить до вираженого стягування шкіри та помірного свербіння.

Лущення макроскопічне, великопластинчасте, починається з третього дня. Цей термін не випадковий – саме на третій день відбувається різке підвищення концентрації гіалуронової кислоти на межі здорових і пошкоджених тканин, активуються протеолітичні ферменти, які руйнують сполуки між скоринкою та тканинами, що підлягають. Крупнопластинчасте лущення закінчується на 6-8 день, але мікроскопічне лущення (іноді дрібне висівкове) може зберігатися ще 3-4 тижні. Еритема після такого пілінгу частіше інтенсивна, дещо слабшає після реепітелізації (7 днів), повністю зникає через 10-14 днів. Інтенсивність еритеми пов'язана з глибиною пілінгу та рівнем запальної реакції шкіри, яка, своєю чергою, залежить від можливостей антиоксидантної системи. Чим довше зберігається еритема, тим вищий ризик постпілінгових ускладнень.

Формування темно-коричневих скоринок, крупнопластинчасте лущення, порушення бар'єрних функцій шкіри вимагає від клієнта вибути зі звичного ритму життя на 5-7 днів. Процедура серединного пілінгу значно використовує біологічний ресурс шкіри, тому проведення повторної процедури можливе не раніше як через 3-4 місяці після повної реабілітації шкіри.

За допомогою серединного пілінгу можна значно відшліфувати шкіру, помітно покращити її рельєф, видалити дрібні зморшки, епідермальні пігментації та провести глибоку повноцінну стимуляцію дерми

Якщо після 7 днів зберігається інтенсивна еритема, необхідно провести комплекс протизапальних заходів для профілактики постпілінгових ускладнень.

Постпілінгова реабілітація

Процес постпілінгової реабілітації – дуже відповідальний етап. Основними ускладненнями після ТСА-пілінгу можуть бути підвищення чутливості шкіри, порушення кератинізації, сухість шкіри, постпілінгові гіперпігментації, гіпотрофія

Постпілінгова реабілітація має різні періоди:

• реепітелізація (лущення);
• відновлення бар'єрних функцій;
• нормалізація кератинізації.

У період реепітелізації (лущення) для коректного ведення пацієнтів необхідно використовувати засоби з високим ступенем оклюзії. Річ у тім, що хімічно коагульований шар погано утримує воду, тому швидко висихає та стискається. Пересихання коагулюваного шару призводить до двох проблем. Перша – це гальмування процесів лізису пошкодженого білка та відторгнення скоринок. Друга – ретракція коагульованого білка, що призводить до механічного самовідривання скоринок від тканин, що підлягають. Така травматизація стимулює запальну реакцію шкіри, також може призвести до формування рубців.

Креми з високим ступенем оклюзії повністю блокують втрату вологи з поверхні шкіри, що призводить до мацерації кірочки. Це дає можливість її пом'якшити, а також стимулювати процеси лізису, що допомагає більш швидкому та м'якому відлущуванню. Таке ведення дозволяє скоротити час реепітелізації на 1-2 дні. Оклюзивні креми можна наносити лише до моменту відлущування на більшій частині пілінгованої поверхні шкіри (4-5 днів). Після реепітелізації шкіри їх нанесення навпаки гальмує подальшу регенерацію, мацеруючи молодий епідерміс і проявляючи комедогенну дію.

Введення активних інгредієнтів на цьому етапі недоцільно. Річ у тім, що коагульований шар погано проникний, і які з активних інгредієнтів насправді досягають шару живих клітин – невідомо. Необхідно застосовувати лише ті компоненти, які діятимуть на скоринку. Насамперед це зволожувальні засоби, які наносяться під оклюзивний крем у вигляді сироватки. Вони будуть посилювати зволоження скоринки, пом'якшувати її та стимулювати відлущування. Найефективніше для цих цілей використовувати сироватки з гіалуроновою кислотою, яка, крім зволоження, буде також надавати протизапальну та регенеруючу дії.

У період відновлення бар'єрних функцій слід змінити текстуру крему. Перевагу потрібно віддати кремам-емолентам. Для жирної шкіри буде достатньо й емульсії. Креми мають повністю протекувати функції рогового бар'єру. На цьому етапі необхідно додати активні компоненти, які будуть добре проникати вглиб шкіри та надавати більш виражену дію, оскільки проникність епідермісу в цей період дуже висока. Крім репарантів, антиоксидантів та зволожувальних компонентів, можна ввести речовини з цільовою дією. Для шкіри, схильної до гіперпігментації, використовується арбутин, глабридин, вітамін С, коєва кислота. Для в'ялої шкіри вводять стимулятори синтезу колагену: трипептид міді, ретинол (ретиноїди), вітамін С, мелатонін.

На 14-й день після пілінгу необхідно провести процедуру біоревіталізації, яка матиме комплексний вплив на шкіру:

• прискорення постпілінгової реабілітації;
• виражена протизапальна дія;
• профілактика постпілінгових гіперпігментацій;
• профілактика постпілінгових гіпотрофій;
• інтенсивна терапія в'янення шкіри.

Процедуру проводять препаратами нативної гіалуронової кислоти у мікропапульній техніці. Зони, що зазнали глибшого фросту, а також зони гіперпігментацій необхідно обробляти щільніше

З 14-го дня також слід стежити за процесами кератинізації. Часто шкіра після перенесеного ТСА-пілінга не здатна відновити правильне відлущування рогового шару, що призводитиме до формування гіперкератозу, крупнопластинчастого лущення і в результаті знизить естетичний результат проведеної процедури. Тому з 2-3-го тижня до домашнього догляду необхідно ввести засоби, що містять гліколеву кислоту з АНА 5-8%. А через 4-5 тижнів провести 1-2 (з інтервалом 10-14 днів) процедури поверхневого гліколевого пілінгу. Необхідно пам'ятати, що епідерміс після серединного ТСА-пілінгу повністю відновиться лише через 2-3 місяці, тому поверхневий пілінг проводиться слабкими пілінгуючими розчинами.

Таким чином, шкіра в період постпілінгової реабілітації особливо потребує регенеруючого догляду – як за допомогою салонних процедур, так і  домашнього догляду. Раціональний, адекватний догляд за шкірою після проведеного пілінгу нерідко багато в чому визначає як кінцевий результат пілінгу, так і можливість розвитку ускладнень.

KOSMETIK international journal, №2(36), 2009