Фотостаріння: клініка, патогенез, профілактика

За даними статистики, за 2015–2017 роки половина всіх звернень до дерматологів пов'язана з порушеннями кольоровості шкіри. Основну скаргу – поява на шкірі пігментних плям (сезонностійкої пігментації шкіри обличчя, плечей, декольте) у віковій групі 40–60 років озвучили приблизно 94% пацієнтів. Давайте детально розглянемо причини виникнення фотоушкоджень шкіри та методи їх попередження

Практично всі пацієнти на першому прийомі у лікаря-дерматолога в анкетах-опитувальниках поставили позитивні позначки у графах: «Чи були сонячні опіки в молодості?», «Перебування під прямим сонячним промінням з 10:00 до 17:00», «Ігнорування засобів фотозахисту».

Таким чином, можна зробити висновок, що проблема зміни кольору шкіри внаслідок хронічної інсоляції – це одна з основних причин фотозмін шкіри у зрілому віці.

Слід зазначити, що зберігається низька поінформованість населення негативний вплив зайвого ультрафіолетового опромінення. Проте останніми роками в рамках проєкту «ЄвроМеланома», було проведено колосальну інформаційну роботу, в результаті якої кількість людей, які звертають увагу на наявність пігментних новоутворень на шкірі, помітно зросла.

Тож які процеси запускає в організмі людини зайве та нераціональне прийняття сонячних ванн?

Ультрафіолетове випромінювання (UV)

У медицині промені ультрафіолетового спектру ділять на три типи: UVA, UVB, UVC, довжина хвилі яких лежить у діапазоні від 200 до 400 нм.

Довжина хвилі 290 нм є найбільш біологічно активною, спричиняє низку згубних змін у живих структурах. Хвилі коротші за 290 нм поглинаються озоновим шаром Землі.

Хвилі від 200-290 нм належать до бактерицидного спектру: вони руйнують структуру ДНК і є згубними для клітин епідермісу. Такі хвилі часто використовуються у штучних джерелах випромінювання, тому при кварцуванні приміщення його рекомендується залишити на час процедури.

Хвилі довжиною 290-320 нм класифікуються як UVB, належать до спектру «засмага» і є найбільш біологічно активними (наприклад, хвилі довжиною 297 нм у сотні разів швидше спричиняють еритемну реакцію шкіри, ніж хвилі 313 нм).

UVA 320-400 нм належать до так званого темного світла, невидимого для людського ока. Гострі та хронічні шкірні реакції будуть виражені при дії саме цього діапазону хвиль.

Дія більшості фотозахисних екранів спрямована на захист від хвиль UVA- та UVB-спектру. Такі екрани називаються широкосмуговими з маркуванням 50+, що забезпечує максимальний захист шкіри від хронічних реакцій.

Меланогенез

Поговоримо про регуляцію меланогенезу, а також про те, що може спричинити патологічні зміни в ланцюзі перетворення пігментів.

Меланогенез – фізіологічний процес захоплення епідермальними клітинами меланіну з метою захисту від несприятливого впливу ультрафіолетового випромінювання. Цей процес забезпечується цілою системою регуляції утворення та захоплення пігменту клітинами.

Ця система складається з трьох ланок: меланоцитів (специфічних клітин, що продукують пігмент), біохімічного ланцюжка перетворень, що відбуваються в меланоцитах, та синтезу, накопичення та транспорту меланіну в цитоплазму навколишніх клітин.

Слово «меланін» – грецького походження і в перекладі означає «чорний», але в клінічній практиці ми бачимо різноманітність відтінків, що обумовлено глибиною залягання пігменту, а також його хімічними характеристиками:

• еумеланін – чорно-коричневий пігмент;
• феомеланін – жовто-червоний пігмент;
• реомеланін – розчинна форма меланіну (має світліші відтінки коричневого);
• нейромеланін – також пігмент світло-коричневого відтінку (часто його можна зустріти під назвою "пігмент старості");
• охронотичний пігмент – меланоподібний пігмент, який фарбує сполучну тканину (нерідко є причиною стійкої пігментації шкіри, що складно піддається корекції);
• меланоїд – вчені розглядають його як продукт розпаду меланіну (його властивості досі невідомі).

Вважається, що основним субстратом для синтезу меланіну є амінокислота L-тирозин. Тирозин в організмі людини є попередником катехоламінів і тиреоїдних гормонів, також він зустрічається у складі всіх білків рослинного чи тваринного походження. Немає єдиної думки, чи є тирозин основним субстратом для синтезу меланіну у ссавців.

Однак у живих тканинах першою ланкою в ланцюзі меланогенезу є окислення тирозину в діоксифенілаланін, яке відбувається при дії ферменту тирозинази. Тирозиназа також каталізує перетворення діоксифенілаланіну на діоксифенілаланін-хінон, для чого необхідні молекулярний кисень та іони міді.

Подальші етапи синтезу пігменту залежать тільки від фізичних умов, полімеризація продуктів окислення відбувається у присутності того ж кисню та цинку. Повноцінне завершення процесу можливе за наявності всіх перелічених вище компонентів, а їх нестача призводить до порушення пігментоутворення.

М. Prunieras виділяє чотири основні класи факторів, що регулюють меланінову пігментацію:

• фактори, що регулюють кількість меланоцитів у шкірі та волоссі;
• фактори, що регулюють активність тирозинази та синтез меланіну;
• фактори, що впливають на розподіл меланосом у меланоцитах;
• фактори, що модулюють розподіл перенесення розподілу меланосом з меланоцитів до корнеоцитів.

Гормональне регулювання меланогенезу

Спробуємо розібратися, які гормони мають стимулювальну та пригнічувальну дію на меланоцити.

Останні спостереження доводять, що на утворення меланіну впливають гормони гіпофіза – меланоцитстимулювальний гормон та адренокортикотропні гормони, епіфіза – мелатонін, гонад – статеві гормони, також у процесі беруть участь надниркові залози (гормони кори надниркових залоз) та щитоподібна залоза.

Найсильнішим регулятором виступає меланоцитстимулювальний гормон інтермедін: встановлено, що він спричиняє збільшення довжини й товщини відростків у епідермальних меланоцитів з одночасним збільшенням продукції меланіну всередині клітини. Цей гормон відіграє важливу роль у модуляції активності тирозинази, активуючи її шляхом пригнічення інгібіторів активності тирозинази. Відомо, що дія інтермедину посилюється прогестероном, а зменшується катехоламінами.

У 2000-х дослідники з'ясували, що інтермедін може бути синтезований і в корніоцит епідермального шару шкіри. Це дозволяє зрозуміти повний механізм виникнення засмаги виключно в місцях впливу ультрафіолетових променів: під впливом деяких фізичних факторів за допомогою інтермедінових рецепторів корнеоцитів вони можуть забезпечити зворотну передачу меланіну один одному, таким чином перешкоджаючи фізіологічному «злущування» пігменту. В результаті цього процесу спостерігається ефект «наслідку», тобто засмага може зберігатися кілька місяців після дії сонячних променів, що є унікальним механізмом захисту шкіри.

Але внаслідок травм шкіри, серед яких можна розглядати і всі травмуючі процедури в косметології, захисний процес збереження пігменту може посилюватися, і, таким чином, ми спостерігаємо посттравматичну гіперпігментацію. Також утворюються «захисні» пігментні плями у місцях сонячних опіків: шкіра демонструє готовність захисних механізмів до активного поглинання сонячної енергії.

Давно відомо про утворення мелазми під час вагітності, що підтверджує стимулюючу дію естрогенів. Цікаво, що посилення продукції меланіну відбувається системно, а також локально при нанесенні їх на шкіру. Можливо, при нанесенні на шкіру кремів з активними естрогеноподібними інгредієнтами з метою профілактики вікових змін ми можемо спровокувати ятрогенну пігментацію. Подібна картина стимулювальної дії спостерігається і для андрогенів, що в цілому призводить до формування темнішої шкіри у чоловіків.

Гормони щитоподібної залози також стимулюють вироблення меланіну, але цей факт було підтверджено лише експериментально на тваринах. Так, при видаленні щитоподібної  залози пігментація на шкірі земноводних зовсім не виникала, навіть при дії прямих сонячних променів. Відомо, що при зниженій концентрації гормонів щитоподібної залози відсоток людей, які страждають на пігментацію, також нижчий.

Всі перераховані вище гормони є антагоністами і спрямовані на зменшення пігментації шкіри. Так, наприклад, мелатонін має вибіркову дію саме до меланінпродукуючих клітин, він спричиняє агрегацію меланосом тільки в ефективних клітинах – меланофорах дерми.

Шкіра й UV-випромінювання

Шкірні реакції поділяються на гострі та хронічні та не залежать від часу впливу ультрафіолетового випромінювання.

Гострі шкірні реакції:

• фотоушкодження епідермальної ДНК;
• сонячний опік;
• фотоімуномодуляція;
• засмага;
• клітинна гіперплазія;
• фотосинтез вітаміну D.

Хронічні шкірні реакції:

• рак шкіри: від фотоушкодження ДНК до пухлин (роль апоптозу);
• фотостаріння;
• імунологічні фотодерматози;
• фотоіндуковані дерматози;
• фотостаріння волосся.

Клінічні ознаки фотостаріння шкіри

Розглянемо гістологічні ознаки старіння, які виникають в епідермісі та дермі.

В епідермальному шарі відбувається сплощення дермоепідермальної сполуки, помітні ознаки атрофії на 10-50% у віці від 30-80 років, при цьому може спостерігатися локальна гіпертрофія, наростає різниця у фізичних розмірах корнеоцитів, зустрічається випадкова ядерна атипія, зменшується кількість меланоцитів, а отже, шкіра стає ще більш чутливою до впливу сонячного світла, скорочується кількість клітин Лангерганса.

У дермальному шарі превалюють процеси атрофії, зменшуються обсяги дерми завдяки втраті води та зниженню концентрації глікозаміногліканів, спостерігається зменшення кількості та пригнічення продукуючих функцій фібробластів, зміна мікрокапілярів – звуження діаметра просвіту, зміна форми в результаті втрати еластичності й резистентності судинних стінок, скорочення.

Ці зміни забезпечують характерний перелік скарг пацієнтів при фотозмінах шкіри.

Сухість і шорсткість шкіри на дотик виникають через підвищення щільності епідермального шару, потовщення зернистого шару, атрофії клітин епідермісу.

Нерівномірна пігментація (формування стійкого «сонячного ластовиння», лентигінозних плям) є наслідком зміни кількості гіпертрофованих діоксифенілаланіново-позитивних меланоцитів на одиницю площі шкірних покривів та кількості меланофагів (число яких також знижується), подовження епідемальних гребенів з підвищеним вмістом.

Формування ділянок актинічного кератозу відбувається через випадкові ядерні атипії клітин, наростаючі мутації ДНК в ядрах корнеоцитів, неоднорідну гіперплазію клітин, хронічне запалення в дермальному шарі.

Формування псевдорубців обумовлено утворенням мікроділянок втрати пігменту та розростанням сполучнотканинного компонента внаслідок фрагментації ниток колагену, еластину, фібриліну.

Еластоз розвивається внаслідок вузлуватого скупчення аморфної речовини та фрагментованого колагену у сосочковому шарі дерми.

Утворення нехарактерних ліній і борозен за типом «бруківки» відбувається в результаті атрофії та зниження вмісту вологи в епідермісі, скорочення кількості сполучнотканинних перегородок (септ) у підшкірно-жировій клітковині.

Судинні зірочки з'являються через втрату еластичності стінок капілярів та екстравазацію формених елементів крові.

Формування великої кількості комедонів та гіперплазованих сальних залоз спричиняють ектазію пілосеборейного фолікулярного гирла, гіперплазію сальних залоз.

Профілактика фотостаріння шкіри

Рекомендований протокол профілактики та корекції порушення кольоровості шкіри:

• діагностика: гормонограма, збирання анамнезу;
• регулярний фотозахист шкіри. Рекомендується використання так званих широкосмугових сонцезахисних засобів із SPF 50+ у періоди інтенсивної сонячної інсоляції та SPF 30+ в умовах міського життя;
• регулярна хімічна, механічна ексфоліація шкіри в холодну пору року з метою стимуляції регенеративних процесів в епідермальному шарі шкіри. використання хімічних пілінгів з максимально вираженим депігментуючим ефектом;
• регулярне застосування топічних засобів, представлених у таблиці, з гідрохіноном (2–4%), азелаїновою кислотою, арбутином, вітаміном С, які мають доведену ефективність у профілактиці гіперпігментації;
• регулярні ін'єкції активних речовин, що відновлюють дермальний матрикс (гіалуронової кислоти, комбінацій гіалуронової кислоти з коензимом Q10, гліцеролом, мікро- та макроелементами), що впливають на активність фібробластів і пролонгацію їх життєвого циклу, що підвищують енергетичний потенціал клітин. Рекомендований протокол має бути спланований на рік: два активні курси по 3-4 процедури – 1 раз на 6 місяців, введення високомолекулярної гіалуронової кислоти в концентрації вище 1% і підтримувальні мезотерапевтичні сеанси з препаратами, що містять гіалуронову кислоту в концентраціях нижче 1%;
• застосування регенеративних технологій плазмотерапії: PRP, PRF, PPP у комбінації з мікронідл-терапією. Найчастіше необхідно провести 3-4 процедури з інтервалом 10-14 днів, 2 активні курси в період зниженої інсоляції;
• коригування пігменту за допомогою лазерних технологій. Зазвичай є терапією вибору при неефективності перерахованих вище терапевтичних методів лікування.

Інгібування тирозинази	Гідрохінон, азелаїнова кислота, альфа-арбутин, гентизинова кислота, флавоноїди, ізофлавони, ресвератрол
Пілінг рогового шару	Альфа-гідроксикислоти, ретиноїди
Деградація/зниження меланосом	Гідрохінон, ніацинамід, соєві екстракти
Інгібування синтезу ДОФА та допахінону	Коєва кислота
Стимуляція перетворення меланіну на лейкомеланін	Вітаміни С, Е, глабридин
Неселективне інгібування меланогенезу	Кортикостероїди (вони не мають бути використані в монотерапії), глабридин

Таблиця 1. Топічні засоби для профілактики гіперпігментації

Таким чином, знаючи причини та механізми, що індукують фотопошкодження, а також правила захисту від UV-випромінювання, ви можете давати ефективні рекомендації своїм пацієнтам

Вперше опубліковано в «Les Nouvelles Esth étiques Україна» №5 (111) 2018