Сочетание инъекционных методов в коррекции возрастных изменений губ

Что мы знаем на сегодняшний день о старении кожи? Современный подход к процессу старения может быть сформулирован в следующих постулатах:

• возрастные изменения кожи являются результатом действия многих факторов, которые условно делят на две группы – внутренние и внешние;
• наиболее эффективное решение проблемы старения кожи – применение комбинированных методик;
• к решению проблем старения кожи следует подходить с точки зрения трехмерного анализа изменений (3D) и в контексте потери объема мягких тканей.

Используемые в эстетической медицине современные технологии и средства имеют конкретные показания (табл. 1).

Таблица 1. Показания и методы решения проблем в эстетической медицине

Показания	Технологии и средства
Излишек кожи	Хирургическая подтяжка, лазер, филлеры
Морщины	Шлифовка, нейротоксин, филлеры
Нарушение распределения жира	Введение жира, филлеры
Потеря костной структуры	Импланты, филлеры
Неравномерная пигментация	Лазеры (Q-switched, фракционный), IPL
Телеангиэктазии	Лазеры, IPL

Одной из деликатных зон лица, на которой проявляются возрастные изменения, является периоральная зона и, в частности, губы.

Критерии молодости губ

Губы – главный эстетический фокус нижней трети лица. Четко очерченные объемные губы – признак молодости, здоровья, привлекательности и сексуальности. Несмотря на то что различным историческим эпохам свойственны свои эстетические стандарты, а это значит, что и форма губ подвержена моде, все же можно определить основные критерии, которые отражают наиболее естественную форму губ.

К таким критериям относят:

• наличие «арки Купидона» в центральной части верхней губы;
• нижняя губа в норме в 1,6 раза тоньше и длиннее верхней;
• углы рта в норме должны быть приподняты вверх.

Пропорциональные губы должны соответствовать следующим анатомическим критериям:

• линия глаз и линия губ должны быть параллельны;
• расстояние от носа до верхней губы – 18–20 мм;
• расстояние от нижней губы до подбородка – 36–40 мм.

Оценить пропорции, объем и форму губ специалисту также помогают следующие ориентиры:

• линия Стейнера – линия от кончика носа до подбородка (должна касаться верхней и нижней губ);
• носогубной угол варьирует в пределах 85–105°;
• в центральной точке верхняя губа незначительно вздернута (точка Глогау-Клейна).

Возрастные изменения

Процесс старения губ определяется, прежде всего, особенностями анатомии и физиологии этой зоны, а также повышенной чувствительностью губ и периоральной области к воздействию внешних и внутренних факторов.

Действием внешних факторов (воздействие УФ-лучей, курение) обусловлено формирование «кисетных» морщин, периоральная линейная гиперпигментация вдоль верхней губы. Старение губ вследствие действия внешних факторов проявляется также утратой четкой границы красной каймы. При этом пациентки жалуются на то, что губная помада на границе красной каймы не фиксируется и размывается по направлению вертикальных морщин верхней губы в виде лучей.

К признакам возрастных изменений относятся утрата объема, пухлости губ, уплощение красной каймы (утрата рельефа), удлинение верхней губы. К утрате объема следует также добавить стойкий спазм круговой мышцы рта (m.orbicularis oris) и укорочение мышцы, опускающей угол рта (m. depressor anguli oris).

В результате грамотного комплексного подхода можно скорректировать возрастные изменения губ.

Эффективное сочетание

Оптимальная коррекция возрастных изменений губ достигается применением комбинации инъекций ботулотоксина А и филлеров.

Вопрос выбора филлера – рассасывающийся или нерассасывающийся – не является более предметом дискуссии. Аргументом в пользу рассасывающихся филлеров является минимальный риск побочных осложнений. А поскольку на форму губ, как и на многое другое, существует мода, один раз и навсегда сформированные губы через 10–15 лет могут выглядеть карикатурно. Работа с рассасывающимися филлерами позволяет специалисту быть гибким и менять методику заполнения в зависимости от степени эволюционных изменений в данный конкретный возрастной период. Из рассасывающихся филлеров гели гиалуроновой кислоты дают необходимый объем, безопасны, просты в применении.

При введении геля в область губ и периоральную зону используются практически все методики: линейная, ретроградная, серийная папульная, сетка. При этом не стоит забывать главный принцип введения: вводи медленно и контролируй результат при близком рассмотрении.

В процессе исследований было установлено, что введение геля гиалуроновой кислоты способно увеличивать синтез коллагена I типа. Возможный механизм этого процесса – опосредованная стимуляция гиалуроновой кислотой фибробластов. Увеличением синтеза коллагена в ответ на введение гиалуроновой кислоты можно объяснить тот факт, что при повторных процедурах гель-наполнитель удерживается в тканях дольше, а объем, требуемый при повторных введениях, уменьшается.

Carruthers J. и соавторы (Dermatol. Surg., 2003, 2010) показали, что при работе с губами и в периоральной зоне ботулотоксин и гиалуроновая кислота в комплексе дают лучший и более стойкий эффект, чем любой из этих методов, примененный изолированно. Доказано, что гель гиалуроновой кислоты рассасывается в 2 раза медленнее, если одномоментно с гелем ввести ботулотоксин.

Инъекции ботулотоксина и филлера возможно производить в один день или же сначала ввести филлер, а через 10–14 дней ботулотоксин.

Более того, расслабление круговой мышцы рта ботулотоксином способствует поддержанию фиксированной позиции геля, и риск его смещения сведен к минимуму. Существует также мнение, что получить хороший результат можно и без введения филлера, одним введением ботулотоксина. Однако зачастую пациенты отказываются от инъекций ботулотоксина в периоральной области, мотивируя это трудностями в артикуляции и приеме пищи на фоне выраженного расслабления круговой мышцы рта. Однозначно, введение ботулотоксина неприемлемо для актеров, лекторов, публичных людей. В реальной жизни специалисту чаще приходится отказываться от ботулотоксина или же сводить дозу ботулотоксина до минимума, а проблему морщин решать, используя различные методики введения филлера, а также комбинировать гели различной плотности.

Еще один аргумент в пользу одномоментного использования филлеров различной плотности выглядит следующим образом. Как показали гистологические исследования, разделение техник по глубине введения (верхняя или глубокая часть дермы) достаточно условно. Техника введения, к сожалению, не позволяет нам гарантировать точную локализацию и фиксированное расположение геля на определенной глубине. Вовлеченной в процесс филлинга, как правило, становится вся толща дермы, поэтому очень важно использовать пластичный филлер, который не даст гиперкоррекцию и будет смотреться естественно.

У пациенток, которым филлер вводится впервые, первое введение не всегда может дать немедленный и идеальный результат. Сформировавшийся фиброз препятствует равномерному распределению филлера. Гель может образовывать подобие гранулем, чередующихся с «пустотами» в мягких тканях. В таких случаях следует повторить процедуру введения филлера через 2–3 месяца. Вторая процедура позволит откорректировать и дополнить недостающий объем.

В случаях, когда отсутствует четкая линия красной каймы губ, следует рекомендовать пациентке сначала сделать татуаж, а уже после этого восстанавливать утраченный объем губ при помощи филлера. В таком случае работа с филлером значительно облегчается, к тому же дерматокосметологу не требуется самому «выдумывать» контур красной каймы.

Инъекции ботулотоксина, расслабляющие круговую мышцу рта, помогают «закрепить» филлер и позволяют гелю принять нужную форму. Оптимальным является введение ботулотоксина в стандартные точки на верхней губе в проекции кисетных морщин (по 1,25 ЕД в каждую точку). Желательно также обработать m. depressor anguli oris и m.mentalis.

Приподнимание угла рта дополняет эффект омоложения губ. Однако спазм подбородочной мышцы может появиться и в молодом возрасте, тем самым способствуя раннему формированию кисетных морщин.

Стойкий и длительный спазм подбородочной мышцы может приводить к формированию асимметрии подбородка. В таком случае может потребоваться объемная коррекция подбородка гелем гиалуроновой кислоты, которая также обязательно должна дополняться фиксацией ботулотоксином. Гель вводится в большом объеме (не менее 1,5 мл) и располагается над надкостницей. Возможно использование техники опорных столбиков по ходу дуги нижней челюсти. Дополнительный эффект омоложения создается также выравниванием неровностей в околоротовой зоне.

Таким образом, коррекция возрастных изменений губ не должна ограничиваться только введением филлера в область красной каймы губ. Необходим комплексный подход с использованием как минимум двух методик – ботулотоксина и контурной пластики, а также комбинации введения филлера в среднюю, глубокую часть дермы, подкожно или наднадкостнично.

Впервые опубликовано:

KOSMETIK international journal, №4 (46), 2011

Автор: Яна Гончарова – кандидат медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии ФИПО Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, директор клиники эстетической медицины «Леге Артис» (Украина, Донецк).