Симптомы розацеа: этапы диагностики

Согласно рекомендациям по менеджменту дерматоза (Rosacea medical management guidelines (AARS, 2008)), диагноз розацеа устанавливается при обнаружении следующих критериев:

Первичные симптомы розацеа

• Транзиторная эритема
• Постоянная эритема не менее 3 месяцев
• Папулы/пустулы
• Телеангиоэктазии
• Локализация высыпаний в центральной части лица

Вторичные симптомы розацеа

• Жжение и покалывание
• Инфильтрация
• Сухость
• Отек
• Поражение глаз
• Поражение прилегающих областей
• Фиматозные изменения

В первую очередь необходимо обратить внимание на пациентов с ярко-розовой гиперемией в центральной части лица. Часто она бывает преходящей и исчезает «на глазах», особенно если беседа с врачом проходит в спокойной и душевной обстановке. Пациенты отмечают, что подобные приливы всегда сопровождают эмоциональные стрессы, прием горячих напитков, алкоголя, острой пищи, возникают при физической нагрузке, в период очень жаркой или слишком холодной погоды, после горячей ванны и душа. Постоянная эритема сопровождается стойким повышением температуры кожи лица (можно ощутить это, прикоснувшись ладонью), ощущением жара (Bamford JT, Gessert CE, Renier CM. Measurement of the severity of rosacea. J Am Acad Dermatol. 2004 Nov. 51(5):697-703; Crawford GH, Pelle MT, James WD. Rosacea: I. Etiology, pathogenesis, and subtype classification. J Am Acad Dermatol. 2004 Sep. 51(3):327-41; quiz 342-4.; Dahl MV. Rosacea subtypes: a treatment algorithm. Cutis. 2004 Sep. 74(3 Suppl):21-7, 32-4). Такие пациенты имеют тонкую чувствительную кожу. Эритематозные участки со временем грубеют, появляется шелушение, и состояние напоминает по клинической картине хронический дерматит.

Для постановки диагноза розацеа важно, что подобное покраснение беспокоит пациента по крайней мере 3 месяца. Также на коже лица могут быть ярко-розовые папулы, пустулы, телеангиоэктазии. Среди вторичных признаков следует обратить внимание на жалобы пациента (жжение кожи и покалывание), особенно после воздействия триггерных факторов. Менее типичны, однако свойственны длительно протекающей розацеа отек, формирование бляшек, сухая поверхность кожи, поражение глаз и утолщение кожи в области носа, подбородка, лба, ушных раковин и даже век.

Не любая приливная эритема должна рассматриваться как «прерозацеа». Покраснение кожи лица, в том числе центрофациальное, может встречаться при следующих заболеваниях:

• Карциноидный синдром
• Полицитемия
• Феохромоцитома
• Мастоцитоз
• Менопауза
• Прием некоторых медикаментов (дилтиазем, никотиновая кислота, леводопа, бромкриптин)

В этих случаях опрос по органам и системам сразу выявит множественные нарушения, а зачастую пациенты знают о своем общем заболевании, однако не связывают с ним поражение кожи лица.

Не всякая стойкая эритема, телеангиоэктазии и инфильтрация являются розацеа. Розацеа могут имитировать:

• Диффузные болезни соединительной ткани (дерматомиозит, красная волчанка)
• Инфекции (рожа, tinea faciei)
• Дерматиты (себорейный дерматит, периоральный дерматит)
• Угри взрослых
• Другие дерматозы

Наличие данных признаков в сочетании с нетипичными для розацеа высыпаниями (атрофия, фолликулярный гиперкератоз, везикулы, жалобы на интенсивный зуд, болезненность в области высыпаний) должно насторожить в плане проведения дифференциальной диагностики с рядом инфекционных и аутоиммунных болезней. Проведите опрос прицельно для уточнения данной патологии. Не стесняйтесь направлять подозрительных пациентов к смежным специалистам (ревматолог, терапевт, инфекционист).

Необходимо дифференцировать розацеа также с розацеаподобными дерматозами кожи лица: периорифициальным дерматитом, стероидным дерматитом и контактными дерматитами, в том числе и фотодерматитом, себорейным дерматитом, Acne vulgaris. Это может сделать только опытный дерматолог, поскольку клиническая картина в некоторых случаях может быть не типичной и мало чем отличаться от розацеа. Могут понадобиться дополнительные анализы: микроскопическое исследование на грибы, анализ крови на аутоантитела и LE-клетки.

Не всякое утолщение носа – ринофима. Фимы могут быть проявлением иных патологических состояний:

• Саркоидоз
• Лимфома
• Опухоли кожи

Такие состояния заканчиваются распадом ткани, изъязвлением, поэтому наличие дефекта ткани или геморрагических корочек должно насторожить. Могут быть изменения в клиническом анализе крови, данные анамнеза могут подсказать неоднократное лечение саркоидоза или лимфомы.

Существуют известные факторы, усугубляющие течение розацеа и вызывающие обострение дерматоза. Так, известна достоверная ассоциация розацеа и Demodex инвазии [Elston, D.M. (2010) Demodex mites: facts and controversies. Clinics in Dermatology, 28 (5), p.pp.502-4]. Заражение Demodex spp. является фактором риска розацеа, а степень заражения играет более важную роль, чем частота его обнаружения [Forton, F., Germaux, M.-A., Brasseur, T., Liever, A. De, Laporte, M., Mathys, C., Sass, U., Stene, J.-J., Thibaut, S., Tytgat, M. & Seys, B. (2005) Demodicosis and rosacea: epidemiology and significance in daily dermatologic practice. Journal of the American Academy of Dermatology, 52 (1), p.pp.74-87]. Поэтому микроскопическое исследование чешуек кожи и ресниц необходимо проводить всем пациентам с установленным диагнозом розацеа.

• Bacillus oleronius, бактерия, обитающая в кишечном тракте Demodex, может вызывать воспаление, стимулировать розацеа, и чувствительна к антимикробной терапии [ Li, J., O’Reilly, N., Sheha, Hosam, Katz, R., Raju, Vadrevu K, Kavanagh, Kevin & Tseng, Scheffer C G (2010) Correlation between ocular Demodex infestation and serum immunoreactivity to Bacillus proteins in patients with Facial rosacea. Ophthalmology, 117 (5), p.pp.870-877.e1.]
• Demodex может переносить некоторые патогенные микроорганизмы, например Staphylococcus albus и Microsporon canis и передавать инфекцию из одного фолликула в другой [Lacey, Noreen, Ní Raghallaigh, S. & Powell, Frank C (2011) Demodex mites-commensals, parasites or mutualistic organisms? Dermatology, 222 (2), p.pp.12830.; Wolf, R., Ophir, J., Avigad, J., Lengy, J. & Krakowski, A. (1988) The hair follicle mites (Demodex spp.). Could they be vectors of pathogenic microorganisms? Acta dermatovenereologica, 68 (6), p.pp.535-537.]
• Propionibacterium acnes может быть триггерным фактором розацеа [Goldgar C. 2009 et all. Treatment Options for Acne Rosacea Am Fam Physician. 2009 Sep 1;80(5):461-468]. Наличие Propionibacterium acnes и Bacillus oleronius у больных розацеа подтвердить сложно, поскольку обычное культуральное исследование не предполагает идентификацию данных микроорганизмов. Культуральное исследование на стандартных бактериальных средах выявит наличие вторичной гнойничковой флоры – стафилококки, стрептококки и др. В этом случае в комплекс терапии включают антибиотик согласно результатам антибиотикограммы. Если же патогенной бактериальной флоры нет, ограничиваются курсом доксициклина для подавления активности Bacillus oleronius и Propionibacterium acnes.