Реакции на лекарственные препараты: анафилактический шок

Анафилактический шок является тяжелым проявлением аллергической реакции немедленного типа. Характеризуется быстро нарастающим падением сосудистого тонуса (снижение артериального давления, коллапс), повышением проницаемости сосудов с выходом жидкой части крови в ткани (при этом отмечается уменьшение объема циркулирующей крови, сгущение крови), развитием бронхоспазма и спазма тучной мускулатуры внутренних органов. Развивается через 3–30 минут после введения лекарственного препарата, при этом путь введения не имеет значения. Анафилактический шок может возникнуть после приема препаратов внутрь, в виде ингаляций, внутрикожного (в частности, при проведении аллергопроб), подкожного, внутримышечного и внутривенного введения. При парентеральном и особенно внутривенном введении аллергена он развивается чаще и в более ранние сроки (иногда «на кончике иглы» – молниеносное развитие анафилактического шока). После ректального, перорального, внешнего применения препарата это состояние наблюдается через 1–3 часа. Чем быстрее после контакта с аллергеном развивается анафилактический шок, тем тяжелее его течение и чаще наступает летальный исход. Как правило, «виновниками» развития такого состояния являются пенициллин (частота анафилактического шока составляет 1% с летальным результатом в 0,002% пациента) и местные анестетики, изредка – стрептомицин, тетрациклины, сульфаниламиды, пиразолоновые препараты, витамины группы В, ферменты.

В зависимости от выраженности клинических проявлений различают три степени анафилактического шока: легкий, среднетяжелый и тяжелый.

При легком течении иногда наблюдается продромальный период (5–10 минут при парентеральному введении, около 1 часа – при применении препарата внутрь): слабость, головокружение, головная боль, неприятные ощущения в области сердца (чувство «сжатия» грудной клетки), тяжесть в голове, шум в ушах, онемение языка, губ, чувство недостатка воздуха, страх смерти. Нередко появляется зуд, уртикарная сыпь, иногда – гиперемия кожи с чувством жара. Может развиться отек Квинке, а у некоторых больных возникает бронхоспазм. Возможны появления схваткообразной боли в животе, рвота, невольные дефекация и мочеиспускания. Больные теряют сознание. Артериальное давление стремительно снижается (до 60/30 – 50/0 мм рт. ст.), пульс нитевидный, тахикардия до 120–150 в минуту, наблюдаются глухость тонов сердца, сухие свистящие хрипы в легких.

При среднетяжелом течении отмечаются удушье, нередко тонические и клонические судороги, холодный липкий пот, бледность кожных покровов, цианоз губ, расширение зрачков. Артериальное давление не определяется. Из-за активизации фибринолитической системы крови и выброса тучными клетками гепарина могут развиться носовое, желудочно-кишечное и маточное кровотечения.

При тяжелом течении больной быстро теряет сознание (иногда наступает внезапная смерть), не успевая пожаловаться окружающим на изменения самочувствия. Наблюдаются выраженная бледность кожи, цианоз лица, губ, акроцианоз, влажность кожных покровов. Зрачки расширены, развиваются тонические и клонические судороги, свистящее дыхание с удлиненным выдохом. Тона сердца не прослушиваются, артериальное давление не определяется, пульс не прощупывается. Несмотря на своевременное предоставление медицинской помощи, больные часто гибнут. 

Лечение анафилактического шока должно начинаться немедленно, поскольку результат зависит от своевременной, интенсивной, адекватной терапии, направленной на устранение асфиксии, нормализацию гемодинамики, ликвидацию спазма гладкомышечных органов, уменьшение сосудистой проницаемости, восстановление функций жизненно важных органов, профилактику послешоковых осложнений. Важно соблюдать определенную последовательность проведенных мер (см. далее).

Лечение

Прежде всего, необходимо исключить контакт с лекарственным средством, которое вызвало развитие аллергии (при развитии заболевания на фоне применения нескольких препаратов иногда приходится отменять их все). 

У больных с лекарственной аллергией нередко наблюдается пищевая аллергия, поэтому им необходима основная гипоаллергенная диета, в которой ограничивается употребление углеводов и исключаются все продукты предельных вкусовых ощущений (соленое, кислое, горькое, сладкое), а также копченое, специи и др. При наличии пищевой аллергии назначается элиминационная диета с частым питьем воды и чая, но не сложных окрашенных напитков (возможная реакция на красители).

При нетяжелых аллергических реакциях бывает достаточно отмены препарата, после чего наблюдается быстрое обратное развитие патологических проявлений. Аллергия с клиническими проявлениями в виде крапивницы, ангионевротического отека купируется введением антигистаминных препаратов разных групп. Антигистамины первого поколения (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил и др.) нужно вводить с учетом их переносимости в прошлом и по большей части парентерально (например, внутримышечно), чтобы быстрее получить и оценить эффект. 

Если после этих мер симптомы аллергии не исчезают, а только имеют тенденцию к распространению, показано парентеральное введение глюкокортикостероидов. 

Меры при анафилактическом шоке

Лечебная тактика определяется согласно тяжести течения шока:

• Прекратить введение лекарства, если больной заметил изменения в общем самочувствии или появились признаки аллергии. 
• Обколоть место введения аллергена 0,2–0,3 мл 0,1% или 0,18% раствора адреналина и приложить лед или емкость с холодной водой. 
• Если препарат был введен в конечности, наложить жгут выше места введения (ослабить через 15–20 минут на 2–3 минуты). 
• Положить больного на твердую кушетку на спину, поднять ноги, закинуть и повернуть в сторону голову, зафиксировать язык, удалить имеющиеся зубные протезы. 
• При необходимости выполнить веносекцию, вставить в вену катетер для введения адреналина и плазмозаместительных жидкостей. 
• Вводить внутримышечно, сублингвально, подкожно в несколько точек по 0,2–0,5 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида или 0,18% раствора адреналина гидротартрата через каждые 10–15 минут до тех пор, пока не получим терапевтический эффект (общая доза – до 2 мл, детям – 0,01 мг/кг, или 0,015 мл/кг) или не начнется развитие побочных явлений (чаще всего тахикардия). Внутривенно струйно – 0,3–0,5 мл 0,1% раствора адреналина в 10 мл 40% раствора глюкозы. При отсутствии эффекта адреналин (1 мл на 250 мл раствора 5% глюкозы) инфузируют внутривенно со скоростью от 1 мкг/мин до 4 мкг/мин (детям 0,1-1,5 мкг/кг/мин). 
• Внутривенное введение водно-солевых растворов. На каждый литр жидкости внутривенно или внутримышечно вводят 2 мл лазикса или 20 мг фуросемида. 
• При отсутствии эффекта вводят внутривенно капельно 0,2–1 мл 0,2% норадреналина или 0,5–2 мл 1% раствора мезатона в 400 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора Nacl (скорость 2 мл/мин; детям 0,25 мл/мин). 
• Вместе с тем внутривенно (струйно, а потом капельно по 20–30 капель в минуту) вводят глюкокортикостероиды (разовая доза 60–90 мг преднизолона, суточная – около 160–480–1200 мг, 1–2 мг/кг) на физиологическом растворе или 5% растворе глюкозы. 
• При систолическом давлении выше 90 мм рт. ст. внутривенно или внутримышечно вводят 1–2 мг/кг (5–7 мл 1% раствора) димедрола или 1–2 мл 2% супрастина, 2–4 мл 0,1% тавегила. 

При наличии осложнений со стороны внутренних органов (сердце, почки и др.) показана синдромная терапия, однако исключительно с учетом аллергоанамнеза и возможности побочных реакций. 

Профилактика лекарственной аллергии

Лечение лекарственной аллергии порой является сложной задачей, поэтому ее легче предотвратить, чем лечить.

Сбор аллергологического анамнеза должен быть тщательным. При выявлении у больного лекарственной аллергии в амбулаторной истории болезни следует отметить, к каким медикаментам раньше развивалась аллергия, какие были ее проявления и применение каких препаратов является недопустимым (с учетом возможных перекрестных реакций). Если в анамнезе указана аллергическая реакция на тот или иной препарат, его нужно заменить другим, который не имеет общих антигенных свойств, то есть исключить возможность перекрестной аллергии. 

Если лекарство жизненно необходимо для больного, аллерголог должен провести комплексное обследование, по возможности подтвердив или исключив аллергию на данный препарат. Однако сегодня не существует никакого метода in vitro, который позволяет установить наличие или отсутствие аллергии к определенному врачебному препарату. Кожные диагностические пробы, подъязычная проба проводятся только аллергологом исключительно по показаниям. Нужно подчеркнуть, что проведение проб с медикаментом, который раньше вызвал развитие анафилактического шока у данного больного, категорически противопоказано.

При назначении препаратов следует учитывать следующие рекомендации:

• Недопустима полипрагмазия. 
• У больных с аллергическими реакциями на лекарство в анамнезе нужно избегать парентерального и особенно внутривенного введения лекарственных средств. 
• Осторожно применять пролонгированные препараты наподобие бициллина. 
• Важно выяснить, страдает ли больной или его родственники каким-либо аллергическим заболеванием. Наличие у него бронхиальной астмы, полиноза, аллергического ринита, крапивницы и других аллергических заболеваний является противопоказанием для назначения препаратов с выраженными аллергенными свойствами, например пенициллина. 
• Если больной страдает каким-либо грибковым заболеванием кожи (эпидермофития, трихофития), не следует назначать ему пенициллин, поскольку в 7–8% это может привести к развитию острых аллергических реакций при первом введении препарата. 
• Отказаться от приема антибиотиков с профилактической целью. 
• Избегать назначение поликомпонентных препаратов.