Реабилитация после срединных ТСА-пилингов

---

Андрей Петрович – главный врач Центра эстетической медицины, ассистент кафедры клинической фармакологии Запорожского медицинского университета, врач-хирург (Украина, Запорожье).

---

Повреждающие процедуры в настоящее время занимают важное место в практике врача-дерматокосметолога. Чаще всего для повреждения используются химические агенты (кислоты). Они обладают высоким терапевтическим потенциалом и эстетическим результатом. Самым интенсивным химическим пилингом в условиях амбулаторного кабинета является срединный ТСА-пилинг. Существующие пилинг-системы дают возможность достаточно просто выполнить процедуру срединного пилинга. Но надо учитывать, что такой уровень повреждения требует от кожи достаточно высокого биологического ресурса. Именно период реабилитации является самым сложным и непредсказуемым. Поэтому необходимо хорошо понимать морфофункциональные изменения в коже, происходящие под воздействием ТСА во время пилинга и постпилингового периода.

 

Трихлоруксусная кислота

Полностью хлорированная уксусная кислота впервые была открыта Ж. Б. А. Дюма в 1839 году. Это сильная органическая кислота, которая интенсивно коагулирует белок. В медицине используется как прижигающее средство, а в косметологии – как пилингующий агент. Английское название – trichloroacetic acid, аббревиатура – ТСА, которая прижилась и в странах СНГ, хотя ей соответствуют русская аббревиатура ТХУ и украинская ТХО.

В медицине ТСА используется с XIX века. В 1882 г. немецкий дерматолог П. Г. Унна сделал доклад об успешном опыте применения ТСА, салициловой кислоты и резорцина для лечения ряда дерматологических заболеваний. Начало использования ТСА в косметологии определить трудно, так как длительное время прописи пилингующих растворов на основе ТСА были тайной и передавались только по наследству.

С середины прошлого века ученые начали проводить исследования ТСА-пилингов. В 1962 году Айрес представил результаты гистологического исследования кожи после ТСА-пилинга, а затем ряд дерматологов опубликовали работы по клиническим результатам использования ТСА-пилингов. Бельгийский ученый Ракич в 2000 г. представил работу, в которой показал, что ТСА при любом рН воздействует на культуры кератиноцитов и фибробластов токсично и в зависимости от концентрации либо повреждает, либо угнетает деятельность клеток.

Морфология срединного пилинга и постпилингового периода

Во время срединного ТСА-пилинга происходит химическая коагуляция белка, что приводит к гибели клеток и внеклеточных структур практически всего эпидермиса и большей части базальной мембраны. При коагуляции белок изменяет свою оптическую прозрачность и становится белым, чем толще слой коагулированных тканей, тем насыщенней белый цвет. Именно поэтому побеление кожи (фрост) является критерием глубины пилинга:

• точечный фрост – появление отдельных белых крупинок, как правило, в устьях сальных желез (поверхностный пилинг);
• молочно-белый фрост – сквозь белую пелену на поверхности кожи просматривается эритема в подлежащих тканях (поверхностно-срединный пилинг);
• глухой белый фрост – сквозь интенсивный белый цвет коагулированных тканей уже не проглядываются подлежащие ткани (срединный пилинг).

Биологическое действие опосредовано двумя механизмами. Первый – это собственно повреждение определенного количества клеток, что приводит к дальнейшему их отшелушиванию и последующей регенерации ткани. Философия такого воздействия следующая: с помощью ТСА удаляются старые дефектные структуры (гиперкератоз, пигментные пятна), а за счет регенерации организм восстанавливает морфологически правильную, более молодую структуру кожи. Второй механизм опосредованный. При разрушении мембран из клеток высвобождается большое количество химических провоспалительных медиаторов и лизосомальных ферментов, которые запускают каскад биологических реакций, способствующих дополнительному повреждению и стимуляции кожи. Активированные макрофаги высвобождают IL-1 (интерлейкин-1) и TNF (фактор некроза опухоли), которые затем запускают различные процессы. IL-1 активирует гранулоциты, а те в свою очередь активируют металлопротеазы, которые разрушают старый коллаген. То есть повреждающее действие пилинга обусловлено не только прямым повреждением тканей кислотой, а и активацией собственных систем катаболизма. TNF стимулирует фибробласты, которые в свою очередь увеличивают синтез нового коллагена. Такое разнонаправленное действие позволяет обновить матричные структуры дермы, тем самым «омолодив» ее.

Чаще всего восстановление после срединного пилинга полноценное (регенерация) происходит это за счет сохранившихся участков базальной мембраны и стволовых клеток эпидермиса в углублениях сосочков.

Поврежденный эпидермис высыхает и формирует корочку, плотно связанную с подлежащими тканями. За счет диапедеза (миграции клеток через стенки кровеносных сосудов в ткани) в корочку проникают форменные элементы крови, что приводит к ее окрашиванию в темно-коричневый цвет. Корочка формируется в течение трех дней. При этом она уплотняется и сжимается из-за высыхания, что приводит к выраженному стягиванию кожи и умеренному зуду.

Шелушение макроскопическое, крупнопластинчатое, начинается с третьего дня. Этот срок не случаен – именно на третий день происходит резкое повышение концентрации гиалуроновой кислоты на границе здоровых и поврежденных тканей, активируются протеолитические ферменты, которые разрушают соединения между корочкой и подлежащими тканями. Крупнопластинчатое шелушение заканчивается на 6–8 день, но микроскопическое шелушение (иногда мелкое отрубевидное) может сохраняться еще 3–4 недели. Эритема после такого пилинга чаще интенсивная, несколько ослабевает после реэпителизации (7 дней), полностью уходит через 10–14 дней. Интенсивность эритемы связана с глубиной пилинга и уровнем воспалительной реакции кожи, которая в свою очередь зависит от возможностей антиоксидантной системы. Чем дольше сохраняется эритема, тем выше риск постпилинговых осложнений.

Формирование темно-коричневых корочек, крупнопластинчатое шелушение, нарушение барьерных функций кожи требует от клиента выбыть из привычного ритма жизни на 5–7 дней. Процедура срединного пилинга значительно использует биологический ресурс кожи, поэтому проведение повторной процедуры возможно не ранее чем через 3–4 месяца после полной реабилитации кожи.

С помощью срединного пилинга можно значительно отшлифовать кожу, заметно улучшить ее рельеф, удалить мелкие морщины, эпидермальные пигментации, а также провести глубокую полноценную стимуляцию дермы.

Если после 7 дней сохраняется интенсивная эритема, необходимо провести комплекс противовоспалительных мероприятий для профилактики постпилинговых осложнений.

Постпилинговая реабилитация

Процесс постпилинговой реабилитации – очень ответственный этап. Основными осложнениями после ТСА-пилинга могут быть: повышение чувствительности кожи, нарушение кератинизации, сухость кожи, постпилинговые гиперпигментации, гипотрофия.

Постпилинговая реабилитация имеет разные периоды:

• реэпителизация (шелушение);
• восстановление барьерных функций;
• нормализация кератинизации.

В период реэпителизации (шелушения) для корректного ведения пациентов необходимо использовать средства с высокой степенью окклюзии. Дело в том, что химически коагулированный слой плохо удерживает воду, поэтому быстро высыхает и сжимается. Пересыхание коагулированного слоя приводит к двум проблемам. Первая – это торможение процессов лизиса поврежденного белка и отторжения корочек. Вторая – ретракция коагулированного белка, что приводит к механическому самоотрыванию корочек от подлежащих тканей. Такая травматизация стимулирует воспалительную реакцию кожи, а также может привести к формированию рубцов.

Кремы с высокой степенью окклюзии полностью блокируют потерю влаги с поверхности кожи, что приводит к мацерации корочки. Это дает возможность ее смягчить, а также стимулировать процессы лизиса, что помогает более быстрому и мягкому отшелушиванию. Такое ведение позволяет укоротить время реэпителизации на 1–2 дня. Окклюзивные кремы можно наносить только до момента отшелушивания на большей части пилингованной поверхности кожи (4–5 дней). После реэпителизации кожи их нанесение наоборот тормозит дальнейшую регенерацию, мацерируя молодой эпидермис и оказывая выраженное комедогенное действие.

Введение активных ингредиентов на этом этапе нецелесообразно. Дело в том, что коагулированный слой плохо проницаем, и какие из активных ингредиентов в действительности достигают слоя живых клеток – неизвестно. Необходимо применять только те компоненты, которые будут действовать на корочку. В первую очередь это увлажняющие средства, которые наносятся под окклюзивный крем в виде сыворотки. Они будут усиливать увлажнение корочки, смягчать ее и стимулировать отшелушивание. Эффективнее всего для этих целей использовать сыворотки с гиалуроновой кислотой, которая кроме увлажнения будет также оказывать противовоспалительное и регенерирующее действия.

В период восстановления барьерных функций необходимо сменить текстуру крема. Предпочтение нужно отдать кремам-эмолентам. Для жирной кожи будет достаточно и эмульсии. Кремы должны полностью протекцировать функции рогового барьера. На этом этапе необходимо добавить активные компоненты, которые будут хорошо проникать вглубь кожи и оказывать более выраженное действие, так как проницаемость эпидермиса в этот период очень высокая. Кроме репарантов, антиоксидантов и увлажняющих компонентов можно ввести вещества с целевым действием. Для кожи, склонной к гиперпигментациям, используется арбутин, глабридин, витамин С, койевая кислота. Для дряблой кожи вводят стимуляторы синтеза коллагена: трипептид меди, ретинол (ретиноиды), витамин С, мелатонин.

На 14-й день после пилинга необходимо провести процедуру биоревитализации, которая окажет комплексное воздействие на кожу:

• ускорение постпилинговой реабилитации;
• выраженное противовоспалительное действие;
• профилактика постпилинговых гиперпигментаций;
• профилактика постпилинговых гипотрофий;
• интенсивная терапия увядания кожи.

Процедуру проводят препаратами нативной гиалуроновой кислоты в микропапульной технике. Зоны, подвергшиеся более глубокому фросту, а также зоны гиперпигментаций необходимо обрабатывать более плотно.

С 14-го дня также необходимо следить за процессами кератинизации. Часто кожа после перенесенного ТСА-пилинга не в состоянии восстановить правильное отшелушивание рогового слоя, что будет приводить к формированию гиперкератоза, крупнопластинчатому шелушению и в итоге снизит эстетический результат проведенной процедуры. Поэтому со 2–3-й недели в домашний уход необходимо ввести средства, содержащие гликолевую кислоту с АНА 5–8%. А через 4–5 недель провести 1–2 (с интервалом 10–14 дней) процедуры поверхностного гликолевого пилинга. Необходимо помнить, что эпидермис после срединного ТСА-пилинга полностью восстановится только через 2–3 месяца, поэтому поверхностный пилинг проводится слабыми пилингующими растворами.

Таким образом, кожа в период постпилинговой реабилитации особенно нуждается в регенерирующем уходе – как с помощью салонных процедур, так и с помощью домашнего ухода. Рациональный, адекватный уход за кожей после проведенного пилинга нередко во многом определяет не только конечный результат пилинга, но и вероятность развития осложнений.

KOSMETIK international journal, №2(36), 2009