Почему дерматологическая диагностика будет полезна врачу-косметологу

---

Светлана Юдина, дерматовенеролог, заслуженный врач Украины, главный врач клиники «Доктор Юдина»

---

Множество нелицензированных школ, отсутствие стандартов выполнения косметологических процедур, обучение «на рабочем месте» приводит качество оказания косметологической помощи к состоянию, как в старинной украинской пословице: «В огороде бузина, а в Киеве дядька». Поделюсь опытом дерматологической диагностики, которая, безусловно, станет помощью и косметологу.

Для начала советую внимательно выслушать пациента. Дерматологический диагноз определяется, прежде всего, исходя из тщательного осмотра, который поможет выявить специфические клинические признаки, что является ключом для установления правильного диагноза. Итак, процесс определения диагноза состоит из:

● сбора анамнеза;

● осмотра пациента;

● проведения других исследований в случае необходимости.

После осмотра пациента и выяснения его жалоб попробуйте их систематизировать.

● Выяснить субъективные ощущения (болевые, зуд, жжение, повышенную или пониженную чувствительность кожи). В случае жалоб пациента на зуд надо уточнить его интенсивность. Наличие жжения бывает особенностью таких заболеваний, как пиодермии, трофические язвы, опоясывающий лишай, простой пузырьковый лишай.

● Не забудьте спросить об общих нарушениях, беспокоящих пациента: раздражительность, склонность к депрессиям, потеря аппетита и так далее.

● Обязательно тщательно соберите анамнез, в котором выясните начало и давность заболевания, что, по мнению пациента, является причиной и провоцирующим фактором.

● Уточните, с чего начиналась «проблема», где первично локализовались элементы сыпи, есть ли склонность к сезонности заболевания, бывают ли обострения и ремиссии, рецидивы.

● Очень важно определить, каким было предыдущее лечение, оценить достигнутые результаты.

● Большое значение имеют условия жизни вашего пациента и поэтому, кроме анамнеза болезни, нужен анамнез жизни.

● Во время сбора анамнеза жизни старайтесь расспросить о здоровье родителей, заболеваниях в семье (экзема, псориаз, бронхиальная астма).

● Надо выяснить, нет ли у пациента аллергических реакций на медикаменты, пищевые продукты.

● В случае розацеа на обострение заболевания влияет физическая активность, посещение бань, а также психоэмоциональное состояние.

Итак, по каким параметрам будем осматривать кожу.

1. Цвет: смуглая (покрасневшая, с желтушным или другим оттенком).

По уровню кровоснабжения кожу дифференцируют на кожу с хорошим и плохим кровоснабжением. Цвет кожи от белого до желтоватого — это пониженное кровоснабжение. Здесь нам поможет метод диаскопии. Стеклянным шпателем надавливаем на кожу в области скуловой кости. Если после того, как убрать шпатель, кровеносные сосуды этого участка снова заполняются, происходит быстрое покраснение — это хорошее кровоснабжение, если медленное — плохое.

Желтушная кожа и пигментные пятна обусловлены наличием четырех пигментов: коричневый (меланин), находящийся преимущественно в базальном слое эпидермиса; желтый (каротин) — в кератиноцитах эпидермиса; красный (насыщенный кислородом гемоглобин) — в капиллярах кожи; синий (восстановленный гемоглобин) — в кожных венулах. Меланогенез — достаточно сложный процесс и требует отдельной статьи, но внешне мы можем объективно оценить состояние дисхромии кожи.

2. Растяжимость и эластичность (тургор ткани).

Кожа с хорошим тонусом — гладкая, без морщин. Ротационно-компрессионный тест отрицательный. Кожная складка не образуется.

Кожа с пониженным тонусом характеризуется наличием мимических морщин, которые появляются во время выразительной мимики, а с течением времени фиксируются. Кожа век становится дряблой, в уголках глаз можно заметить сеть мелких морщин. Ротационно-компрессионный тест слабо положительный. На отдельных участках появляется дряблость. Атоничная кожа истончена, вялая, формируются постоянные морщины и борозды. Дряблость выражена в области глаз и рта. Складки образуются произвольно.

Как провести ротационно-компрессионный тест: большой палец прикладываем к средней части лица, нажимаем и отводим его в сторону. В случае сопротивления кожи — тест отрицательный; в случае появления мелких морщин, которые после устранения давления исчезают, — тест слабо положительный; если образуются мелкие морщины, которые после надавливания не исчезают, — тест явно положительный.

3. Потоотделение (повышенное, пониженное, умеренное) и влажность кожи.

Измеряем увлажненность. Сухость кожи — характерный симптом старения. Люди старше 65 лет имеют сухую кожу в 80% случаев. Для объективного измерения сухости кожи существует метод корнеометрии. Принцип работы корнеометра основывается на изменении диэлектрической постоянной содержания воды в коже.

Причин потери влаги в коже большое количество. Существует трансэпидермальная потеря влаги, потеря воды под действием свободных радикалов, УФ-излучения, химических агентов, с которыми контактирует кожа, что приводит к нарушению липидного барьера кожи. Помним об анамнезе!

4. Салоотделение (повышенное, пониженное, умеренное).

Тест на жирность. Кожа лица должна быть чистой, без макияжа и крема. Тест проводится через несколько часов после умывания (лучше с 6 до 8 утра, когда сальные железы максимально активны). Обычную столовую бумажную салфетку прижимаем к коже лица. Если салфетка остается сухой — тест отрицательный. Если на салфетке видно пять пятен — это жирный тип кожи. Если пятна проявляются на середине салфетки — смешанный тип кожи. Оцениваем интенсивность проявления жирных пятен (слабую, умеренную, выраженную).

Сейчас существуют инструментальные методы анализа жирности кожи — себометрия.

5. Дермографизм (красный, белый, смешанный).

6. Скорость появления, продолжительность, распространенность сыпи. Она может быть ограниченной, распространенной, универсальной. Очаги поражения могут располагаться симметрично и асимметрично.

7. Мышечно-волосковый рефлекс.

8. Чувствительность кожи (болевая, температурная, тактильная).

9. Подкожно-жировая клетчатка.

10. Лимфатические узлы (величина, подвижность, болевые ощущения, спаянность с кожей).

11. Слизистые оболочки (конъюнктивы глаз, век, красной каймы губ, полости рта и носа).

12. Пораженность.

Работая в косметологии, обязательно надо разбираться в элементах кожи, поскольку каждой кожной патологии соответствует набор тех или иных элементов. Морфологические элементы кожной сыпи делятся на первичные и вторичные.

К первичным морфологическим элементам относятся пятна, которые бывают сосудистые, геморрагические, пигментные, эритематозно-сквамозные. Также к первичным элементам относят узелок — пустотелый компактный элемент менее 5 мм в диаметре, слегка возвышающийся над уровнем кожи. По происхождению различают невоспалительные и воспалительные узелки (папулы). К ним относятся мозоль, бородавка, контагиозный моллюск, гиперкератоз ладоней и подошв, ихтиоз. К эпидермально-дермальным можно отнести элементы, характерные для псориаза, красного плоского лишая, экземы, дерматита и др.

Папулы различаются:

● по величине — милиарные, лентикулярные, нуммулярные, бляшки;

● по форме — конусовидные, полусферические, полушаровидные, плоские, плоские с давлением, плоские с западением;

● по цвету — фиолетовые, с красным оттенком, коричневые, синеватые, желтые или желтоватые, цвета нормальной кожи, пигментированные или черные.

В случае слияния папул образуются бляшки.

Бесполыми элементами являются также бугорок, узел. При наличии ожогов, крапивницы наблюдается еще один первичный экссудативный, бесполый островоспалительный элемент — пузырь. В случае герпеса появляется первичный, полостной островоспалительный элемент с серозным, прозрачным содержимым — бульбашка. Большие полостные элементы с серозным содержимым — волдыри.

Угревая болезнь характеризуется появлением первичных полых элементов с серозно-гнойным или гнойным содержимым — так называемые пустулы. Содержимое пустул ссыхается в корки, которые затем отходят.

Вторичные морфологические элементы сыпи — это те элементы, которые возникают в результате эволюции первичных морфологических элементов.

1. Гипо- и гиперпигментация появляются на месте первичных элементов, которые рассосались.

2. Трещина — это нарушение кожного покрова в результате снижения эластичности кожи; они бывают поверхностными и глубокими.

3. Экскориации — нарушение целостности кожного покрова в результате механического повреждения, появляются во время травм и расчесов.

4. Эрозия — возникает во время раскрытия первичных возрастных морфологических элементов и является нарушением целостности кожного покрова или слизистых оболочек в пределах эпидермиса или эпителия. Эрозия появляется на местах везикул, волдырей или поверхностных пустул и имеет размеры и контуры первичных элементов.

5. Язва — это нарушение целостности кожного покрова в пределах соединительнотканного слоя дермы, а иногда даже подлежащих тканей. Возникает при вскрытии бугорков, узлов и глубоких пустул.

6. Чешуйки — отшелушенные роговые пластинки. Физиологическое шелушение происходит постоянно и обычно незаметно. В случае патологических процессов шелушение приобретает более выраженный характер.

7. Корочка — возникает при ссыхании содержимого пузырей, волдырей и гнойничков. В зависимости от вида экссудата корочки могут быть серозными, геморрагическими, гнойными или смешанными. Многослойные геморрагические корочки называются рупиями.

8. Рубец — возникает при заживлении язв, бугорков, узлов, глубоких пустул. Рубцы могут быть поверхностными и глубокими, атрофическими и гипертрофическими.

9. Лихенификация— характеризуется утолщением, уплотнением кожи за счет папулезной инфильтрации и усилением кожного рисунка.

10. Вегетация — характеризуется разрастанием сосочкового слоя дермы, напоминает цветную капусту или петушиные гребешки.

Итак, это та азбука профессии, которую важно знать. Чтобы, например, понимать, что угревая болезнь характеризуется полиморфизмом элементов, наблюдаются папулы и пустулы, пятна, воспалительные и невоспалительные, пигментные и депигментированные. Сбор анамнеза и тщательный осмотр всегда подскажет верные решения в лечении ваших пациентов.

И еще я очень рекомендую на каждого пациента заводить «импровизированную медицинскую карточку», в которой нужно описать время обращения, жалобы, изобразить клиническую картину и результаты предыдущего лечения. Обязательно указать в анамнезе наличие аллергических реакций, гепатита А, В, С. Такая «мини-документация» очень поможет в работе.

Впервые опубликовано в журнале «Косметолог» №1, 2022