Пигментные пятна: трудности диагностики

Пигментные пятна являются эстетической проблемой для большинства женщин, однако для дерматолога это не просто пятна, а целый ряд возможных диагнозов, часть из которых является либо предраковым процессом, либо раком кожи. Косметологу необходимо знать клинические особенности и уметь заподозрить злокачественный процесс. В медицине это называется онконастороженностью.

Описание: пятно различных оттенков коричневого цвета (от светло- до темно-коричневого), с четкими границами, округлой или овальной формы, размером от нескольких миллиметров до сантиметра и более в диаметре.

Возможные диагнозы:

• солнечное лентиго;
• себорейная кератома;
• солнечная (актиническая) кератома;
• поверхностная пигментная форма базалиомы;
• меланоз Дюбрейля (злокачественное лентиго).

Солнечное лентиго

Округлые плоские или слегка возвышающиеся над поверхностью кожи пятна желтовато-коричневого цвета с разной интенсивностью окраски и размером до 1–1,5 см в диаметре. Локализация преимущественно на открытых участках.

Солнечное лентиго редко бывает одиночным образованием, чаще это множественные пятна на лице, тыльной стороне кистей, на верхней части спины. Данные образования появляются с возрастом, присущи большинству фототипов кожи (от I до IV) и являются результатом солнечных ожогов, полученных в течение жизни.

Солнечное лентиго – доброкачественное образование, доставляющее в основном беспокойство эстетического характера и являющееся одним из клинических признаков гелиодермита.

Важное место в дифференциальной диагностике пигментных пятен лица занимает дермоскопия. При правильной оценке дермоскопических признаков данный метод может оказать существенную помощь, а в некоторых случаях позволяет избежать проведения диагностической биопсии.

Дермоскопическая картина солнечного лентиго на лице во многом обусловлена топографией и отличается от дермоскопической картины солнечного лентиго на остальной поверхности тела. Вследствие большого количества хорошо развитых сально-волосяных фолликулов на коже лица, основным дермоскопическим признаком будет псевдоретикулярная сетка с большими дырчатыми пространствами, расположенными перифолликулярно, с темной точкой в центре, соответствующей устью сально-волосяного фолликула («симптом мишени»).

Гистологически кожа лица характеризуется слабо выраженным рельефом дермо-эпидермального соединения, дермо-эпидермальная граница почти плоская. Поэтому в некоторых случаях псевдоретикулярная структура не просматривается, вместо нее мы видим более или менее равномерный коричневый цвет. Таким образом, псевдосетка располагается на светло-коричневом фоне.

Себорейная кератома

Поскольку среди особенностей кожи лица множественные хорошо развитые сально-волосяные фолликулы, определенные участки на лице, а именно височная область, центральная часть, являются себорейными зонами, на которых возможно развитие себорейных кератом.

Себорейная кератома – доброкачественное новообразование, которое на начальных стадиях развития имеет также вид пигментного пятна различных оттенков коричневого цвета.

Дермоскопия себорейной кератомы на стадии пятна: четкие границы, иногда «изъеденный» край, пигментная сетка в виде параллельных борозд (симптом «отпечатков жирных пальцев»), белые и черные точки, соответствующие роговым псевдокистам и комедонам, иногда могут присутствовать петли капилляров (симптом «дамских шпилек для волос») с беловатым венчиком вокруг сосудов.

Солнечная (актиническая) кератома

Это пигментное пятно с тенденцией к расположению на открытых участках, часто подвергающихся солнечному облучению. Гистологически на начальных этапах характеризуется гиперпродукцией меланина и локальным гиперкератозом, с постепенным накоплением дискератотических кератиноцитов.

Солнечную кератому относят к предраковым (преэпителиоматозным) образованиям, которые потенциально могут трансформироваться в плоскоклеточный рак кожи.

Дермоскопически солнечная кератома характеризуется отсутствием полиморфизма структур и равномерным распределением пигмента в области дермо-эпидермальной границы. Характерно, что при дермоскопии структуры имеют более светлый цвет по сравнению с обычным визуальным осмотром. Глобулярные структуры (симптом «зерен черного перца») встречаются редко, только в случае лихеноидного дискератоза, когда наблюдается потеря пигмента в папиллярную дерму. Инвазия в сально-волосяные фолликулы отсутствует.

Характерным является наличие относительно равномерной пигментной псевдосетки. В некоторых случаях наблюдается картина скоплений глобул коричневого цвета, чередующихся с бесструктурными зонами.

Поверхностная пигментная форма базалиомы

Базально-клеточный рак кожи является опухолью с местно-деструктирующим ростом и лишь в редких случаях дает метастазы. Поверхностная форма базалиомы с элементами пигментации – достаточно редкое явление, особенно с локализацией на лице. Тем более что клинически диагностировать такую форму базалиомы достаточно сложно.

Дермоскопия является чрезвычайно важным методом дополнительной диагностики и позволяет разрешить самые трудные диагностические задачи. Дермоскопически меланиновый пигмент при базалиомах имеет очень характерную картину и может быть представлен в виде овоидных структур, рассеянных множественных серо-синих глобулярных структур, структур в виде широких листьев, зубчатого колеса. Помимо пигмента определяются разветвленные телеангиэктазии (симптом «ствола и ветвей дерева»).

Меланоз Дюбрейля (злокачественное лентиго)

Описан впервые Дюбрейлем как «гиперпигментированное пятно большого размера на лице, с метастазами в шейные лимфатические узлы». Большинством авторов меланоз Дюбрейля расценивается как премеланома, или меланома in situ. Важность диагностики меланоза Дюбрейля возросла в последние годы, что связано с увеличением общей продолжительности жизни в развитых странах и, соответственно, повышением вероятности трансформации в инвазивную форму.

Дермоскопически меланоз Дюбрейля отличается полиморфизмом структур. Структуры имеют более темный цвет, вплоть до черного, по сравнению с обычным визуальным осмотром. Отмечается симптом «зерен черного перца» в сочетании с полиморфизмом структур и картина вовлечения в процесс сально-волосяных фолликулов (ромбовидные структуры).

Способы коррекции

Все вышеперечисленные образования появляются преимущественно во второй половине жизни. Будучи очень заметными, они беспокоят эстетически, а следовательно, вероятность обращения к дерматокосметологу с просьбой об их удалении очень высока. Сразу же возникает первый вопрос: каким способом удалять? Для солнечного лентиго, себорейных кератом и солнечных кератом есть, что называется, проблема выбора.

Суммируя все возможные и когда-либо предложенные способы удаления рельефных и нерельефных кератом, можно получить следующий перечень:

• механическое удаление (соскоб);
• кератолитики под окклюзионную повязку;
• кальципотриол, тазаротен, имиквимод;
• криотерапия;
• химический пилинг;
• криохирургия;
• иссечение электроножом, монополярный радиочастотный нож;
• лазер (александрит, Q-s);
• аблятивные лазеры (СО2, эрбиевый);
• дермабразия.

Некоторые из перечисленных методов вполне оправданны, некоторые не получили широкого применения из-за их неэффективности, сложности или дороговизны применения.

Наиболее эффективными методами деструкции являются криодеструкция, диатермокоагуляция, радиоволновая, лазерная (СО2) деструкция, срединный химический пилинг. Исходом любого метода будет рубцовая атрофия, пятно более светлое по тону по сравнению с окружающей нормальной кожей, которое достаточно легко скрывать макияжем.
В случае базалиомы или меланоза Дюбрейля в обязательном порядке проводится хирургическое иссечение с захватом здоровой кожи с последующим гистологическим исследованием. Данная патология является прерогативой онколога или дерматоонколога.

Однако, каким бы очевидным ни показался клинический диагноз пигментного пятна на лице, не следует забывать о возможности злокачественного процесса. Следствием малейшего сомнения в диагнозе должна быть консультация дерматоонколога с последующим иссечением и гистологическим исследованием материала.

Данная статья является частью спецпроекта Пигментация кожи и ее коррекция

Ознакомиться со всеми статьями данной темы вы можете:

СПЕЦПРОЕКТ. Пигментация кожи и ее коррекция

Литература:

Яна Гончарова, доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии Донецкого национального медицинского университета, консультант клиники Queen Medical (Катар, Доха), консультант клиники эстетической медицины «Леге Артис» (Украина)

KOSMETIK international journal, №2/2013

Читайте также:

Нарушения пигментации: причины и виды