Сочетание методик для улучшения качества кожи

Достижение удовлетворительного эстетического результата в косметологии требует учета многих составляющих: качественных характеристик кожи, сохранности гармоничного рельефа кожи и привлекательности объемных характеристик лица. Более того, для адекватной оценки лица пациента всегда требуется эстетический анализ лица как в покое, так и в движении. Эпизодическая тактика ведения пациента должна сменяться единой терапевтической программой, где все необходимые пациенту методики найдут свою нишу. Пилинги, мезотерапия и особенно биоревитализация «займутся» улучшением качественных характеристик кожи, ботулинотерапия – коррекцией неблагоприятного мимического стереотипа с устранением мимических морщин и созданием более устойчивых к гравитации векторных взаимодействий мышц, филлеры – гармонизацией рельефа и волюметрических характеристик лица, нити в меру возможностей устранят гравитационный птоз кожи и т. д. И сегодня вряд ли кто-то станет сомневаться в необходимости показанного пациенту разумного сочетания методик с целью получения наилучшего эстетического результата. Потому правильно выбранная тактика в последовательности процедур и их комбинировании предопределит успех всех наших усилий.

Этиопатогенетическая классификация методов терапевтической косметологии

• Неинвазивные процедуры ухода по поддержанию и восстановлению целостности эпидермального барьера.

Игнорирование процедур ухода может свести на нет любые, даже самые прекрасные результаты, достигаемые инвазивными методами.

• Стимуляционные методы, направленные на преобразование биологической структуры кожи и улучшение ее качественных характеристик, которые могут носить характер как позитивной, так и негативной стимуляции.

Биоревитализация как методика безопасного и эффективного восстановления дермального матрикса, эпидермиса и дермы в целом – яркий пример позитивной стимуляции кожи. Любые повреждающие воздействия на кожу – механические (дермабразии), физические (лазерная шлифовка, радиоволновые и ультразвуковые воздействия и т. п.), химические (пилинги разной глубины) – призваны путем контролируемой негативной стимуляции добиться качественной регенерации и истинного омоложения кожи.

• Ботулинотерапия стоит особняком среди инвазивных методик, поскольку ботулинический токсин типа А не оказывает прямого влияния на кожу, а улучшает ее рельеф посредством создания в той или иной области лица зоны мимического покоя.

Ботулотоксин А способствует изменению индивидуального мимического стереотипа и перераспределению мышечной активности. Правильно прогнозируя векторные взаимодействия мышц-леваторов и мышц-депрессоров с помощью препаратов ботулотоксина типа А, можно с успехом добиваться нехирургического лифтинга лица.

• Контурная пластика и волюметрическая коррекция лица – методы, чье стимулирующее воздействие хотя и уступает методикам негативной и позитивной стимуляции, но дает блистательные эстетические результаты.

Наличие в арсенале практикующих врачей большого числа эффективных и безопасных наполнителей на основе гиалуроновой кислоты разной степени плотности, пластичности и разных тиксотропных свойств отводит контурной пластике широчайшую нишу в эстетической медицине.

• Биодеградируемые нити – новейшая методика для достижения нехирургического лифтинга лица.

Методика с использования шовных материалов существует около десятилетия, но уже сегодня мы располагаем рассасывающимися нитями на основе полимолочной кислоты со специальными насечками, которые способны удержать участки птозированной кожи и стимулировать ее ретракцию за счет неоколлагеногенеза.

Все методики – старые, новые, новейшие и будущие – должны выстраиваться в дружественном порядке и сочетаниях.

Можно выделить стратегию построения курса процедур, которая предполагает на первом этапе:

- оздоровление эпидермального слоя с помощью топической терапии;

- при необходимости – лимфодренажные процедуры, направленные на очищение кожи и устранение застоя;

- проведение базового биоревитализирующего лечения в комбинации с пилингами или аппаратными методами (радиоволновая, фото- или лазерная негативная стимуляция кожи, дермабразия и т. п.) с целью нормализации гомеостаза-гомеокинеза дермы и ее оздоровления.

На втором этапе будут уместны эстетические процедуры, определяемые имеющимися у пациента показаниями: гидрорезерв, биоармирование, ботулинотерапия и контурная пластика с волюметрической коррекцией, биодеградируемые нити.

Универсальность этой стратегии обусловлена преемственностью перечисленных процедур – мы лечим не болезнь (отдельную эстетическую проблему), а пациента. Необходимо корректно обсудить с пациентом эффективность и физиологичность поэтапного подхода и предложить ему позаботиться об оздоровлении кожи и ее качественных характеристиках, рекомендовать адекватный конституциональному типу и состоянию кожи курс процедур ухода. Обогатив такой курс поверхностными пилингами (при отсутствии у пациента противопоказаний), можно добиться хорошего эстетического результата у молодых пациентов до 30 лет без признаков фотоповреждения и патологии кожи. У старших возрастных групп и/или при недостаточном эстетическом эффекте программа расширяется сообразно показаниям.

Возможные варианты

Комбинация пилингов и биоревитализации – одна из самых физиологичных. Однако это не означает отсутствия необходимости соблюдения интервалов между пилинговым и инъекционным повреждением кожи. Причем этот интервал должен быть тем больше, чем дольше идет регенерация кожи после пилинга. С большинством поверхностных пилингов мы легко сочетаем биоревитализацию, проводя пилинг накануне или даже в рамках одной с биоревитализацией процедуры. Но когда идет речь о срединном или тем более средне-глубоком пилинге, крайне нежелательно дополнительно повреждать кожу до ее окончательной эпителизации. Это объясняется риском развития побочных эффектов, связанных не с препаратом – гиалуроновой кислотой, а с инъекционной техникой введения. Так, интервал между срединным пилингом и проведением биоревитализирующей инъекционной гиалуронотерапии может составлять 7–10 дней, а после средне-глубокого пилинга (даже при самом благополучном течении реабилитационного периода) следует выждать не менее полутора-двух недель.

Комбинация биоревитализации и ботулинотерапии чаще других применяется у пациентов средней (30–45 лет) возрастной группы, так как именно у представителей этой группы фотостарение и атония кожи разной степени выраженности заметно снижают сопротивляемость кожи мимической нагрузке. Понятно, что пациенты, обладающие конституционально себодефицитной, обезвоженной кожей в сочетании с активным мимическим стереотипом, начинают нуждаться в проведении такой комбинации процедур в более раннем возрасте. Это сочетание процедур эффективно также при гипертонусе мимических мышц у пациентов с качественной нормальной или даже себорейной кожей. Увеличение продолжительности и улучшение результата ботулинотерапии возможно при локальной работе биоревитализатором по участкам измененного рельефа кожи в линейной армирующей технике. Таким образом, биоревитализация решает проблему здоровья и тонуса кожи, а ботулинотерапия устраняет гиперактивную мимику и, создавая мимический покой, способствует восстановлению кожного рельефа.

Обсудим, какие побочные эффекты следует исключить при данной комбинации. При коротких интервалах между процедурами биоревитализации и ботулинотерапии возможно появление пастозности и даже отечности кожи лица. Эти явления напрямую связаны с фармакологическими потенциями каждой из процедур. Ботулинотерапия направлена на химическую денервацию мышц и их обратимый паралич. В начальный период денервации мышцы перестают вносить свой вклад в дренаж мягких тканей лица и кожи в том числе. Введение гидрофильного биоревитализатора с ожидаемым (и желаемым!) повышением влагоемких свойств кожи может в комбинации с ботулотоксином привести к отечности. Более всего такая комбинация нежелательна в параорбикулярной области. Особенно вероятно развитие отечности в первые две недели после введения ботулотоксина. Для исключения подобных эффектов необходимо соблюдать правильные интервалы между процедурами. Так, совмещение двух методик – биоревитализации и ботулинотерапии – в одной процедуре, как правило, исключается. Соблюдение 3–4-недельного интервала между этими процедурами позволяет избежать неблагоприятных явлений в любой из областей лица или шеи. Меньшие интервалы (около 1–2 недель) достаточны и безопасны при мезоботулинотерапии, проводимой в мезотерапевтических техниках и малых дозах.

Комбинация биоревитализации и процедур гидрорезерва необходима в областях, где атония кожи недостаточно корректируется биоревитализацией. Как правило, это пациенты, находящиеся в пременопаузальном и менопаузальном периоде, с прогрессирующим снижением влагоемкости кожи, связанным с нарастающим эстрогеновым дефицитом. Вводимый биоревитализатор на этом фоне быстрее расходуется, и часто для пролонгации увлажнения кожи мы дополняем курс биоревитализации применением «легкого», с небольшим количеством сшивок, гиалуронового филлера. Это сочетание очень эффективно в области периоральных и периорбитальных морщин, также с успехом используется в областях всех постуральных морщин, морщин улыбки и смеха. В этой комбинации курс биоревитализации является стартовым, чтобы нативная гиалуроновая кислота смогла простимулировать фибробласты и подарить им «второе дыхание», а затем следует процедура гидрорезерва с локальной проработкой проблемных зон. Биоревитализация должна за 2–4 недели предварять процедуру гидрорезерва. Обратная последовательность этих процедур нежелательна. Обоснование аналогично приводимому ниже в разделе комбинации биоревитализации и контурной пластики, поскольку препараты гидрорезерва – те же филлеры, хоть и с небольшим количеством стабилизирующего («сшивающего») вещества в своем составе.

Комбинация биоревитализации и контурной пластики биодеградируемыми гиалуроновыми филлерами необходима для подготовки дистрофически измененного рельефа кожи к заполнению. Так, под глубокими морщинами и складками гистологическая картина дермы – слой, к которому «адресован» филлер, – представляет собой преимущественно волокнистую сеть с минимумом межуточного матрикса и фибробластов. Ввести в этот слой и равномерно расположить филлер – технически трудная задача, поскольку даже туннелирование иглой области введения препарата (очень травматичное!) не исключает миграции филлера в соседние с участками кожной депрессии области кожи. Соседние области – это всегда более рыхлые (благодаря наличию межуточного матрикса) участки дермы. Биоревитализация помогает не только реабилитировать межклеточный матрикс, создавая рыхлое пространство, в котором затем равномерно размещается филлер, но и пролонгирует присутствие гиалуронового филлера в дерме. Очевидно, что биоревитализация должна на 2–4 недели предварять контурную пластику. А вот можно ли использовать обратную последовательность и вводить гиалуроновый биоревитализатор в область присутствия филлера – вопрос отнюдь не риторический. Можно, но не нужно. Введение биоревитализатора не может быть опасным с точки зрения развития побочных эффектов: и биоревитализатор, и филлер представляют собой родственные химические соединения. Но туда, где есть нативная (несшитая, нестабилизированная, немодифицированная – все это синонимы) гиалуроновая кислота, устремляется фермент, призванный природой ее катаболизировать, – гиалуронидаза. Таким образом, инъецируя биоревитализатор в область введенного филлера, мы привлечем в эту зону гиалуронидазу и поспособствуем тем самым более скорой биодеградации филлера.

Комбинация ботулинотерапии, пилингов и контурной пластики. В данном случае подразумевается комбинация методик в применении к одной и той же области лица, например, ботулинотерапия проведена в той же области (например, межбровье), что и контурная пластика и/или пилинг.

Как только речь заходит о негативно стимулирующих методиках, коими являются пилинги, мы должны учитывать не только регенераторный потенциал кожи, но и особенности микроциркуляции. Так, при проведении срединного и особенно средне-глубокого пилинга, где активно затрагивается микрокапиллярная сеть дермы, необходимо быть уверенными в сохранении трофики кожи, поскольку только нормальная микроциркуляция обеспечит полноценную регенерацию после пилинга.

При введении в ту или иную область лица биодеградируемого гиалуронового филлера и, что очень существенно, в большом объеме (например, более 1,6 мл в область обеих носогубных морщин или более 0,55 мл в область межбровья) происходит обратимое локальное ухудшение микроциркуляции. Для восстановления потребуется достаточное (не менее одного месяца) время. Этот временной интервал и является обязательным при проведении срединного и особенно средне-глубокого пилинга после введения филлера. Соответственно увеличению объема вводимого биодеградируемого геля необходимо и увеличение этого временного интервала. Если же мы предваряем пилингом контурную пластику, то будет достаточно дождаться полной эпителизации кожи и исчезновения постпилинговой эритемы.

Усиление микроциркуляции при процедурах пилинга может способствовать не только качественной регенерации кожи, но и ускоренному прорастанию новых аксональных отростков в участках денервации после проведенной ботулинотерапии. Весьма нежелательного раннего по срокам возвращения гиперактивной мимики можно избежать, вводя ботулотоксин после завершения курса пилингов или проведения однократного срединного или средне-глубокого пилинга.

Напротив, предпочтительнее, когда ботулинотерапия предваряет контурную пластику на 10–14 дней до введения филлера. Введение геля в уже иммобилизованную (полностью или частично) область, будь то межбровье, «марионеточные» складки или морщины смеха, всегда дает лучший эстетический результат благодаря равномерному распределению филлера в области мимического покоя.

За кадром статьи осталось огромное количество аппаратных методов и новейших малоинвазивных методик. С развитием эстетической медицины и увеличением методов эстетико-оздоровительной коррекции нам неизбежно придется складывать все большее количество программ-«пазлов» в разумной, а отнюдь не взаимоисключающей, последовательности.

Литература

Елена Парсагашвили – врач-дерматокосметолог Санкт-Петербургского института красоты, сертифицированный тренер компании «Ипсен», член Экспертного Совета «Диспорт. Ботулинотерапия» (Россия, Санкт-Петербург)

KOSMETIK international journal, №2(40), 2010