Алгоритм обследования трихологического пациента

---

Наталья Барунова, врач-дерматолог, трихолог, член Общества трихологов при Национальном альянсе дерматологов и косметологов, сертифицированный трихолог и преподаватель курса Международной трихологической ассоциации IAT., зав. отделением трихологии Центра углубленной диагностики проблем волос, клиника «БиоМи Вита» (Россия, Москва)

---

Этапы оказания трихологической помощи
Прежде всего, следует отметить, что методы ведения трихологических пациентов в странах СНГ и за рубежом значительно отличаются, так как на Западе трихология развивалась в течение длительного времени и сейчас представляет собой структурированную отрасль, в которой этапы оказания «трихологической помощи» населению достаточно четко распределены между специалистами разного уровня, в то время как у нас эти этапы «размыты» и не имеют четких границ. В таблице 1 схематично представлены этапы трихологической диагностики, характерной в большей степени для стран дальнего зарубежья: после обнаружения проблемы волос (самостоятельно или с помощью родственников, друзей) пациент обращается за специализированной трихологической, чаще всего не врачебной помощью (трихолог-консультант) и только затем, в случае необходимости, за высокоспециализированной врачебной помощью (врач-дерматолог/дерматокосметолог-трихолог).

Данная особенность связана как с малой доступностью врачей-трихологов и высокой стоимостью их услуг в западных странах, так и с наличием хорошо развитой сети специалистов-трихологов околомедицинского профиля, получивших соответствующее обучение и квалификацию и способных оказывать востребованные услуги на высоком уровне. Кроме того, взаимосвязь между врачом-трихологом и специалистом-трихологом повышает спектр оказываемых услуг и увеличивает комплаентность пациента. Так, при наличии в трихологическом центре специально обученного парикмахера с навыками трихолога-консультанта пациент еще на начальном этапе лечения может визуально улучшить состояние своих волос за счет подбора прически, увеличивающей объем, подбора нановолокон, маскирующих поредение, а также при необходимости применения накладки, индивидуально подобранной по цвету и структуре собственных волос.

Для успешной работы в современных условиях трихологу необходимо быть в курсе общемировых тенденций в области диагностики и лечения заболеваний волос и кожи головы, овладевать новыми диагностическими и лечебными методиками, постоянно повышая свой профессиональный уровень. На сегодняшнем этапе специалисту, занимающемуся диагностикой и лечением заболеваний волос и кожи головы, необходимо ориентироваться в смежных с дерматологией областях медицины, таких как терапия, эндокринология и гинекологическая эндокринология, психоневрология, психонейроиммунология и психодерматология.

Методы диагностики в трихологии
Эффективность лечения пациента будет зависеть не только от практического опыта специалиста, но и, что не менее важно, от успешности владения им современными методами диагностики в трихологии, значение которых растет с каждым днем.

В зависимости от рассматриваемых аспектов трихологической диагностики, методы оценки состояния волос и кожи головы можно условно разделить на:

• специализированные и неспециализированные;
• методы, предназначенные преимущественно для научно-исследовательских целей и практической работы;
• с точки зрения проводимых с пациентом манипуляций – на неинвазивные, полуинвазивные и инвазивные.

К неспециализированным методам можно отнести ультразвуковое исследование организма человека, а также методы лабораторной (клинической) диагностики, которые позволяют получить данные о состоянии здоровья пациента на основании исследования биоматериала человеческого организма in vitro с использованием гематологических, биохимических, иммунологических, серологических, молекулярно-биологических, бактериологических, генетических, цитологических и других методов. Данные методы дают представление об общем состоянии организма человека и могут быть назначены пациенту как специалистом-трихологом, так и соответствующими специалистами узкого профиля.

Методы лабораторной диагностики позволяют исключить такие состояния, как железодефицитная анемия или латентный железодефицит, дефицит витаминов и/или химических элементов, нарушения функции щитовидной железы и гиперандрогенемию, которые могут являться как основной причиной выпадения волос, так и факторами, отягощающими эту проблему.

Следует помнить, что главная задача специалиста – лечить не болезнь, а больного, то есть грамотно интерпретировать полученную лабораторную информацию и, сопоставив ее с имеющейся у пациента картиной заболевания, использовать для дальнейшего эффективного клинического использования полученных результатов.

В настоящей работе будут рассмотрены некоторые методы диагностики, наиболее важные для эффективной практической работы специалиста-трихолога.

Специализированные методы трихологической диагностики

Сегодня в спектр современных методик для обследования пациента с проблемами волос и кожи головы, помимо классического сбора анамнеза и физикального осмотра пациента, могут входить трихоскопия, трихограмма и фототрихограмма с контрастированием, специализированные диагностические компьютерные программы, позволяющие измерять волосы, их толщину и плотность, количество фолликулярных юнитов на единицу площади, биопсия и многочисленные виды микроскопии, а также метод обзорных фотографий.

Остановимся подробнее на тех специализированных методиках, которые имеют наибольшую практическую значимость для ежедневного практического приема и наиболее доступны для практикующего специалиста, – это трихоскопия, фототрихограмма и метод обзорных фотографий.

Трихоскопия
Сегодня трихоскопия стала необходимым инструментом при обследовании трихологического пациента и проведении дифференциальной диагностики заболеваний волос и кожи волосистой части головы. Этот неинвазивный метод, получивший широкое распространение с начала XXI века (термин введен L Rudnicka в 2006 году), базируется на применении ручного дерматоскопа или видеодерматоскопии волос и кожи скальпа и активно применяется специалистами-трихологами ввиду своей доступности, простоты и неинвазивности в сочетании с достаточно высокой информативностью.

Различают трихоскопию с использованием иммерсионной жидкости (иммерсионную) и без использования иммерсии («сухую»). Применение иммерсионной трихоскопии помогает оценить состояние сосудов и кожи скальпа, в то время как «сухая» трихоскопия наиболее информативна для оценки наличия шелушения, проявлений себореи, перифолликулярного гиперкератоза.

Данный метод является важным инструментом в практической работе, позволяя проводить дифференциальную диагностику при различных видах алопеции. При трихоскопии применяются линзы с различным увеличением – от 10 до 1 000-кратного, наиболее часто используются линзы с диапазоном увеличения от х 20 до х 70. Метод позволяет оценить in vivo состояние трихоскопических структурных единиц, а именно: стержни волос – их структуру и диаметр, состояние устьев волосяных фолликулов и сосудов кожи скальпа, перифолликулярного эпидермиса. Трихоскопия применяется при дифференциальной диагностике между гнездной алопецией и трихотилломанией,
рубцовыми и нерубцовыми алопециями. Метод также доказал свою эффективность в диагностике себореи и псориаза кожи волосистой части головы. Визуализация структурных нарушений стержней волос при трихоскопии дает возможность диагностировать генетические заболевания стержней волос, такие как синдром Нетертона (Netherton Syndrom), монилетрикс и другие.

Трихоскопия позволяет отличить нормальный терминальный волос от веллусного (веллусоподобного), толщина которого составляет не более 0,03 мм, а также позволяет различать волосы в виде восклицательного знака, характерные для гнездной алопеции, длина которых составляет не более 1–2 мм.

Метод позволяет оценить состояние устьев волосяных фолликулов, наблюдаемые при этом изменения принято описывать с помощью термина «точка». Описаны черные точки (кадаверизированные волосы), характерные для гнездной алопеции (ГА) (фото 1), желтые точки, встречающиеся и при гнездной, и при андрогенетической формах алопеции (АГА) (фото 2), а также желтые точки формата «3D» при рубцовых алопециях и красные точки, характерные для дискоидной красной волчанки.

Фото 1. Желтые точки и черные точки при ГА. Наблюдение автора
Фото 2. Желтые точки при АГА. Наблюдение автора

С помощью трихоскопии можно также оценить особенности кожной микроваскуляризации. Так, перекрученные и кружевообразные сосудистые петли – характерный признак псориаза кожи скальпа, а ветвящиеся сосуды внутри желтых точек встречаются при дискоидной красной волчанке.
К нарушениям структуры и изменению цвета кожи скальпа, которые визуализируются при трихоскопии, относят гиперпигментацию в виде «медовых сот», свидетельствующую об избыточном воздействии инсоляции на кожу волосистой части головы (фото 3), перипилярные (перифолликулярные) знаки, которые появляются на ранних стадиях андрогенетической алопеции (фото 4), а также перифолликулярный фиброз, характерный для разных форм фиброзной алопеции.

Фото 3. Гиперпигментация в виде «медовых сот». Наблюдение автора
Фото 4. Трихоскопия пациентки с АГА. Отмечаются перипилярные знаки и желтые точки (выделены желтым цветом), веллусные волосы (выделены красным), филликулярные юниты – преимущественно одиночные. Наблюдение автора

Характерными трихоскопическими признаками рубцовых алопеций являются области молочно-красного цвета (преимущественно при плоском волосяном лишае) или цвета слоновой кости (в начальной стадии фронтальной фиброзной алопеции), в сочетании с отсутствием устьев волосяных фолликулов, а также перифолликулярный гиперкератоз в виде лучей, напоминающих звезду (характерен для декальвирующего фолликулита), или в виде концентрических чешуек вокруг устьев фолликулов (встречается при плоском волосяном лишае).
Трихоскопия помогает выявить анизотрихоз – наличие волос разного диаметра: терминальных, интердетерминированных и веллусных (специфический признак андрогенетической алопеции), а также количество волос в фолликулярных юнитах и их расположение относительно друг друга. Клинически важное значение имеет увеличение количества одиночных фолликулярных юнитов и снижение количества фолликулярных юнитов, имеющих 2, 3 и более волос, а также увеличение расстояния между фолликулярными юнитами (фото 5).

Фото 5. Трихоскопия пациента с АГА. Анизотрихоз, увеличение расстояния между фолликулярными юнитами. Наблюдение автора

Визуально это будет проявляться прогрессирующим поредением и снижением объема волос, что характерно для андрогенетической алопеции. Увеличение же количества фолликулярных юнитов, имеющих 4 и более волос, характерно для рубцовых алопеций, в частности плоского волосяного лишая и декальвирующего фолликулита.

Не так давно появились трихоскопы, позволяющие проводить исследование с применением УФ-лучей с длиной волны, соответствующей спектру лампы Вуда. Их применение призвано облегчить постановку диагноза при подозрении на поверхностные микозы (дерматомикозы) кожи головы, фолликулиты, вызванные грибами рода Pityrosporum, различные типы порфирий (фото 6).

Фото 6 (а, б). Трихоскопия питироспорум-фолликулита с применением УФ области спектра (365 нм) и без применения ультрафиолета. Наблюдения автора

Не стоит забывать о том, что, несмотря на все преимущества, описываемый метод имеет и свои ограничения и не дает права специалисту ставить диагноз, основываясь только на признаках, выявляемых при трихоскопии. Кроме того, далеко не всегда трихоскопическая картина бывает очевидной и однозначной. При подозрении на рубцовую алопецию, а также в сложных случаях и при необходимости дифференциальной диагностики на помощь трихологу приходит биопсия, позволяющая заглянуть «внутрь» волосяного фолликула (фото 7).

Фото 7. Биопсия пациентки с фронтальной фиброзной алопецией. Наблюдение автора. Исследование выполнено к. б. н. Труновой

Биопсия относится к высокоспециализированным методам диагностики и требует соответствующей квалификации не только от врача-трихолога, производящего забор материала для дальнейшего исследования, но и от патоморфолога/гистолога, который будет производить оценку биоптатов кожи волосистой части головы.

Фототрихограмма

К неинвазивным методам относится стандартная фототрихограмма и фототрихограмма с контрастированием (с использованием специализированных компьютерных программ).

Данный метод общепризнан и широко распространен в клинической трихологической практике ввиду своей высокой точности и доступности.
Важной особенностью метода фототрихограммы (ФТГ) является возможность с его помощью выявлять субклиническую форму андрогенетической алопеции уже на ранних этапах заболевания, проводить дифференциальную диагностику между АГА и диффузной телогеновой алопецией, а также оценивать эффективность лечения алопеций в динамике.

Метод фототрихограммы позволяет изучать in vivo цикл роста волоса и проводить измерения различных его параметров, включая плотность и диаметр, процент волос в фазе роста (анаген) и в фазе выпадения (телоген), среднюю скорость роста, а также количество терминальных и веллусных (истонченных) волос. Кроме того, программа позволяет подсчитать такой важный параметр, имеющий большое значение для дифференциальной диагностики андрогенетической алопеции, как процент веллуса в телогене, то есть тех волос, которые истончаются и преждевременно входят в фазу выпадения под воздействием андрогенов.

Для проведения фототрихограммы специалист выбирает участок для проведения последующих замеров, обычно расположенный в стандартной точке в лобно-теменной зоне либо в другой зоне выраженного истончения волос. На первом этапе ФТГ в выбранных зонах триммером сбривают волосы на участках размером 10 х 10 мм. При необходимости дальнейшего наблюдения в зоне фототрихограммы необходимо поставить татуажную метку для проведения повторных фототрихограмм в той же области. При проведении второго этапа, через 2–3 дня, среди подбритых волос можно будет обнаружить отросшие анагеновые и оставшиеся прежней длины телогеновые волосы. Участок подкрашивают специальным красящим составом, и затем с помощью подключенного к компьютеру трихоскопа сделанные при 40–60-кратном увеличении изображения заносят в специализированную компьютерную программу (в России наибольшее распространение получила программа TrichoSciencePro©).

Далее с помощью программы подсчитывают общее количество волос на одном квадратном сантиметре кожи, а также количество веллусоподобных, анагеновых и телогеновых волос.

Диагностически важно, что большинство волос, находящихся в фазе телогена (фото 8, розовые стрелки), являются веллусоподобными (параметр «веллус среди телогеновых волос»), то есть чувствительными к андрогенам, что делает очевидным диагноз андрогензависимой алопеции. Кроме того, на данной фототрихограмме хорошо заметно повышение количества одиночных фолликулярных юнитов, наличие перипилярных знаков, желтых точек, участков фокальной атрихии, что также свидетельствует о наличии андрогенетической алопеции.

Фото 8. Фототрихограмма пациентки с андрогенетической алопецией. Наблюдение автора

Следует отметить, что метод фототрихограммы отличается высокой точностью и воспроизводимостью только в случае проведения процедуры квалифицированным специалистом, имеющим соответствующие практические навыки и достаточный опыт практической работы при соблюдении протокола диагностической методики, так как подсчет данных в программе происходит в полуавтоматическом режиме и требует от специалиста соответствующей квалификации.

Ниже (фото 9, 10, 11) представлены некоторые ошибки, часто наблюдаемые при проведении фототрихограммы (наблюдения автора).

Фото 9. Изображение фототрихограммы без применения иммерсионной жидкости
Фото 10. В данном случае подсчет фототрихограммы может быть затруднен из-за того, что специалист не удалил пузырьки, возникшие вследствие применения иммерсионного средства

Фото 11. Представлен вариант правильно выполненного снимка для подсчета параметров фототрихограммы

Пока попытки исключить человеческий фактор из процедуры проведения фототрихограммы, заменив его автоматическим подсчетом исследуемых параметров, не увенчались успехом. Так, представленная на западном рынке автоматизированная программа для проведения фототрихограммы, несмотря на удобный автоматический режим подсчета, вызывает многочисленные нарекания специалистов вследствие недостаточной точности подсчетов. Поскольку в автоматизированном режиме два-три тонких волоса, расположенных близко друг к другу, могут распознаваться программой как один толстый волос, то при применении подобного, полностью автоматизированного метода подсчета точность его не может быть гарантирована.

Метод обзорных фотографий

Данный метод давно применяется как в дерматологии, так и в трихологии для изучения состояния кожи и волос, а также для оценки эффективности проводимого лечения. Впервые стандартизация метода обзорных фотографий была описана в 1987 году Lederle, однако широкое распространение этот метод получил после его использования в клинических исследованиях по оценке эффективности финастерида.

При проведении клинических исследований проводится не только фотосъемка проблемных областей с применением стереотаксических устройств, но и в дальнейшем, получаемые в ходе наблюдения (до и после лечения) фотографии оцениваются с привлечением панели независимых экспертов.

Стереотаксическое устройство (СУ) для фотосъемки представляет собой прибор, совмещающий устройство, фиксирующее голову пациента в одном положении, фотоаппарат со специально настроенной системой вспышек и специальную панель или линейку, измеряющую и фиксирующую расстояние между устройством и пациентом. Основная задача стереотаксического устройства – создавать воспроизводимые условия съемки изучаемой области. В клинике «БиоМи Вита» мы используем стереотаксическое устройство СУ-п.1 (Россия), снабженное фиксатором положения головы пациента, фотосистемой со стандартизированными параметрами и панелью для измерения расстояния между устройством и фотографируемой областью. СУ позволяет воспроизводить заданные параметры в течение последующих сессий и оценивать результаты лечения в динамике при соблюдении стандартизированных условий. Рекомендуется проводить оценку результатов через 3–4, 6 и 12 месяцев от начала лечения.

При использовании стереотаксического устройства в клинической практике специалист будет гарантированно получать качественные снимки и избежит ошибок в оценке состояния пациента из-за неправильно подобранных параметров съемки и связанных с этим проблем (недостаточная резкость, «засветка», избыточные блики, неправильно выставленные параметры ISO и т. д.).
Помимо метода стандартных обзорных фотографий, интерес также представляет фотографирование участка поражения на коже волосистой части головы и гладкой коже с применением люминесцентной диагностики с использованием лучей узкого длинноволнового спектра ультрафиолетового диапазона. Метод эффективен не только для диагностики дерматомикозов, но и представляет интерес для выявления и визуализации порфирий, себореи, фолликулитов и других заболеваний (фото 12).

Фото 12. Наблюдения автора. А) обзорная фотография фронтальной области; Б) фотография этой же области при исследовании в лучах УФ-спектра (365 нм). Синие стрелки – оранжевое свечение, характерное для питироспорум-фолликулита. Наблюдения автора

Заключение

Важно понимать, что при постановке диагноза следует использовать совокупность методов, сочетая доступные специализированные диагностические методики с данными анамнеза и клинической картиной. Принимая во внимание результаты, полученные на основании применения только одного из методов – например, при интерпретации только трихоскопических данных без проведения фототрихограммы при дифференциальной диагностике андрогенетической алопеции и диффузного телогенового выпадения волос, – специалист может допустить серьезную ошибку при постановке диагноза и не сможет своевременно назначить адекватное лечение. Наличие в арсенале врача таких базовых специализированных методов, как трихоскопия, фототрихограмма и метод обзорных фотографий, в сочетании с практическим опытом является залогом правильной диагностики и эффективности лечения.

В заключение приводится вариант алгоритма обследования пациента с жалобами на выпадение и/или поредение волос.

Краткий алгоритм обследования трихологического пациента

Этап I.

1. Первичная консультация: после сбора анамнеза и проведения физикального осмотра проводится первичное специализированное обследование – трихоскопия.
2. Решается вопрос о необходимости применения дополнительных методов обследования (лабораторной, инструментальной диагностики) и назначения консультаций смежных специалистов.

Этап II.

1. Проводится фототрихограмма, целью которой является постановка или уточнение диагноза, контроль за эффективностью лечения.
2. Специалист применяет метод обзорных фотографий: а) с использованием стереотаксического устройства, при необходимости; б) с применением диагностики с помощью лучей УФ-спектра для фиксирования состояния пациента на момент первичного обращения и возможности мониторинга эффективности лечения в дальнейшем.
3. Постановка предварительного диагноза.

Этап III.

1. Повторная консультация по результатам данных клинико-лабораторных исследований.
2. Постановка окончательного диагноза.
3. Разработка плана лечения и наблюдения.

Впервые опубликовано: KOSMETIK international journal, №1/2013