Лечение сосудистых патологий: выбор лазерных методик

Патологически измененные сосуды кожи являются распространенным косметическим дефектом. По статистике, эта проблема знакома более чем 30% людей. Сосудистые патологии могут быть как врожденные, так и приобретенные, при этом сами патологически измененные сосуды могут залегать на разной глубине и отличаться по размерам. Работы по селективному фототермолизу исследователей положили основу для бурного развития лазерной трансдермальной фотокоагуляции сосудов. 

Селективный фототермолиз

Согласно теории селективного фототермолиза, разработанной Anderson R. R., Parrish J. и Manstein D., Altshuler G. B., энергия лазерного луча селективно поглощается гемоглобином, что приводит к нагреву крови внутри сосуда. В результате нагрева происходит облитерация (схлопывание) просвета сосуда. 

Другие авторы считают, что нагрева эндотелия недостаточно – необходимо прогреть также и толщу стенки сосуда, чтобы облитерировать просвет сосуда. Чем выше селективность длины волны лазера к гемоглобину, тем выше будет соотношение эффективность/безопасность. 

Методом трансдермальной коагуляции можно коагулировать сосуды до 3 мм в диаметре. В эстетической медицине для трансдермальной коагуляции используются лазеры, генерирующие следующие длины волн: 532 нм, 595 нм, 755 нм, 810 нм, 980 нм, 1064 нм, а также широкополосный импульсный свет в диапазоне 515–690 нм. С увеличением длины волны повышается глубина проникновения луча лазера, что позволяет коагулировать более глубокие мишени.

Длительность импульса и размер сосуда

Чтобы эффективно прогреть мишень и вызвать облитерацию сосуда, лазер должен генерировать достаточно длинный импульс. Причем чем больше мишень (больше диаметр сосуда), тем больше должна быть длительность импульса.

Все лазеры, которые применяются для трансдермальной коагуляции сосудов, должны генерировать импульсы от 100 мс и дольше, то есть быть длинноимпульсными. Для лазерных систем это не является большой технической проблемой, в отличие от систем широкополосного импульсного света, большинство которых генерируют вспышки длительностью от 10–15 мс. Поэтому системы широкополосного импульсного света чаще используются для фотокоагуляции поверхностно расположенных сосудов до 0,5 мм в диаметре. 

Еще одним недостатком систем широкополосного импульсного света является высокий коэффициент рассеивания мощности, что создает сложности при коагуляции глубоко залегающих мишеней. 

Рассеивание

Принципиальным отличием аппаратов широкополосного импульсного света от лазера является также механизм нагрева сосуда. Высокая концентрация энергии в луче лазера, параллельная направленность лучей и низкий коэффициент рассеивания позволяет прогревать кровь внутри сосуда по всему объему. Поэтому лазерный луч нагревает кровь в сосуде по всей толщине и коагулирует как стенки сосуда, расположенные ближе к поверхности кожи, так и глубоко расположенную стенку сосуда. 

Широкополосный импульсный свет за счет высокого рассеивания будет нагревать только поверхностную стенку сосуда, чего зачастую недостаточно для фотокоагуляции сосудов более 0,5 мм в диаметре, либо потребует значительного повышения мощности и длительности импульса. Повысить мощность вспышки не является проблемой для большинства аппаратов широкополосного импульсного света, а вот увеличение длительности импульса – технически сложная задача для большинства производителей. Поэтому увеличение мощности при коагуляции широкополосным импульсным светом сосудов с большим диаметром будет увеличиваться риск ожогов.

Длина волны и цвет сосудов

Длина волны имеет также немаловажное значение при выборе методики фотокоагуляции, так как она определяет глубину воздействия и мишень, на которую будем воздействовать. Чем больше длина волны, тем глубже проникает луч лазера и тем менее поглощается энергия меланином эпидермиса. Коэффициенты поглощения оксигенированного гемоглобина и карбоксигемоглобина различны, что и определяет различную чувствительность сосудов артериального и венозного русел к различным длинам волн. 

Артериальные сосуды (оксигемоглобин) более чувствительны к длине волны 515–755 нм. А сосуды венозного русла, наоборот, более чувствительны к длинам волн 800–1064 нм. Выгодную позицию занимают диодные лазеры (800–810 нм), где происходит пересечение спектров поглощения карбоксигемоглобина и оксигемоглобина, что позволяет им успешно коагулировать как сосуды артериального, так и сосуды венозного русла.

Системы визуализации сосудов

Высокий коэффициент преломления и отражения роговым слоем эпидермиса не только рассеивает мощность лазерного луча и широкополосного импульсного света, но и создает сложности для четкой визуализации сосудов. В 1991 году Rox Anderson была предложена идея обследования кожи в поляризованном свете, что существенно улучшало качество обследования пациента и позволяло четко видеть контуры даже тех сосудов, которые едва заметны невооруженным взглядом. 

Со временем были разработаны системы визуализации, которые позволяли видеть не только сосуды, но и скрытую пигментацию, волосяные фолликулы во время трансплантации волос. Каждому врачу, занимающемуся лазерной коагуляцией сосудов, хорошо известна ситуация, когда хорошо заметный на коже сосуд «исчезает», когда мы надеваем защитные лазерные очки. Нередко в таких случаях приходится удалять сосуд «вслепую», не видя его. Системы визуализации существенно облегчают диагностику и удаление сосудистых патологий.

Сравнительная характеристика аппаратов

КТР-лазер – длина волны 532 нм, желто-зеленый спектр излучения приходится на пик поглощения гемоглобином. Хорошо зарекомендовал себя в коагуляции телангиэктазий на лице, лечении розацеа и винных пятен. Высокая чувствительность меланина к этой длине волны делает этот лазер эффективным в коррекции пигментных патологий. Но по этой же причине лазер не может применяться для пациентов с темными типами кожи.

PDL-лазер на красителях – длина волны может колебаться от 585 до 595 нм, желтый спектр излучения. Популярный сосудистый лазер, как и KTP-лазер, хорошо борется с телеангиэктазиями на лице, розацеа и винными пятнами. Недостатки – высокий риск ожогов и сложность генерации длительного импульса для коагуляции крупных сосудов. С этой целью отдельные производители производят лазеры с квазидлительным импульсом (серия последовательных коротких импульсов).

Александритовые лазеры – длина волны 755 нм, имеет большую глубину проникновения и может достигать более глубоких и крупных мишеней в сравнении с первыми двумя лазерами. Также большим преимуществом александритовых лазеров является возможность коагулировать синие сосуды на ногах, что невозможно для первых двух. Александритовый лазер успешно применяется для эпиляции и удаления сосудов. Недостаток – риск ожогов на темных типах кожи и короткая длина импульса, что заставляет работать на более жестких мощностях с крупными мишенями. Эта проблема решена отдельными производителями. На сегодняшний день существуют александритовые лазеры с длиной импульса до 200 мс.

Диодные лазеры – длина волны 800–810 нм, неоспоримым преимуществом является соотношение цена/качество. Появление длинноимпульсных (от 100 мс) и сверхдлинноимпульсных диодных лазеров (10–1000 мс) расширило спектр применения этих устройств от процедур лазерной эпиляции до лазерной коагуляции сосудов. Эти лазеры уверенно занимают промежуточную позицию между лазерами, коагулирующими «красные» сосуды и лазерами, коагулирующими «синие» сосуды. По физическим свойствам излучение диодных лазеров хорошо поглощается карбоксигемоглобином (венозное русло) и несколько хуже оксигемоглобином (артериальное русло). За счет увеличения длительности импульса эти лазеры могут работать на темных типах кожи.

Неодимовые лазеры – длина волны 1064 нм, неоспоримые лидеры по безопасности и возможности работать на темных фототипах кожи, вплоть до VI. Им нет равных в удалении «синих» сосудов.

Широкополосный импульсный свет – низкая себестоимость процедур широкополосного импульсного света не является синонимом низкой эффективности процедур фотокоагуляции сосудов. Аппаратам широкополосного импульсного света нет равных, когда речь идет о множественных и распространенных сосудистых патологиях лица – розацеа, куперозе, эритематозе, винных пятна. Благодаря большой площади кристалла эти аппараты быстро и качественно коагулируют сосуды. Зачастую для фотоомоложения лица достаточно от одной до трех процедур. При множественных телеангиэктазиях лица и розацеа качественно обработать большую площадь лазерным лучом не представляется возможным. Недостатки – риск ожогов, невозможность коагулировать «синие» сосуды, короткая длительность импульса. Последнего недостатка лишены системы фотоомоложения BBL (Broad Band Light), которые могут генерировать длительные импульсы от 10 мс до 60 мс.

Таким образом, в арсенале врача сегодня очень широкий выбор лазерных методик, что позволяет подобрать наиболее оптимальную для чрезкожной коагуляции той или иной сосудистой патологии. Остальное, как говорится, зависит от мастерства специалиста, использующего те или иные методики. 

---

По материалам Les Nouvelles Esthetiques Україна