Фракционный фототермолиз: виды и параметры процедуры

Что такое фракционный фототермолиз?

Как можно понять из самого термина, фракционный фототермолиз – это разрушение (лизис) тканей в ходе нагрева (термо) вследствие поглощения этими тканями световой энергии (фото). При этом разрушение ткани происходит не по всей поверхности или объему, а в виде фракций. В отличие от традиционной лазерной шлифовки, когда одновременному воздействию подвергается обширная в масштабах кожи площадь, в случае фракционного воздействия это тысячи микроплощадей – фракций, вокруг которых сохраняется живая, неповрежденная ткань. Основная идея фракционности – оставить организму обширные ресурсы для быстрого заживления разрушенных участков и восстановления. Например, сроки восстановления базального слоя эпидермиса после традиционной лазерной СО2-шлифовки исчисляются в масштабе недель, а после процедуры фракционного фототермолиза – дней и часов.

Зоны воздействия лазерного луча называют микролечебными зонами (МЛЗ), или микрозонами воздействия. Эффективность и безопасность процедуры фракционного фототермолиза во многом определяется параметрами таких зон, а именно их глубиной и диаметром. Чем меньше диаметр микрозоны, тем быстрее произойдет ее заживление, а чем больше глубина микрозоны, тем выше будет эффект выравнивания рельефа кожи (например, разглаживания морщин).

Важнейшим параметром процедуры фракционного фототермолиза является так называемый процент покрытия: это отношение площади разрушенной ткани ко всей площади, на которой распределены микрозоны воздействия. В ряде фракционных лазерных систем этот параметр регулируется напрямую, и от него зависит в основном эффективность процедуры. Чем больше процент покрытия (другими словами, чем больше кожи разрушено за одну процедуру), тем выше будет ее эффективность, но тем выраженнее будут побочные эффекты и длиннее период реабилитации. Процент покрытия зависит от плотности микрозон воздействия (их количества на каждом сантиметре поверхности) и от площади каждой из микрозон. Чем больше микрозон сформировано за процедуру и чем больше площадь каждой микрозоны, тем больше процент покрытия.

Теоретическое обоснование

Все фракционные лазеры, которые присутствуют сейчас в арсенале косметологических клиник, излучают в инфракрасной части спектра. От длины волны излучения фракционного лазера, от энергии и от параметров микролуча зависит то, каким будет воздействие – коагуляция или абляция (выпаривание). Все фракционные лазеры нагревают в коже воду, именно с нагревом воды связаны явления, происходящие в коже в процессе процедуры фракционного фототермолиза. Но вода поглощает излучение на разных длинах волн по-разному. Например, в видимой части спектра вода практически не поглощает свет, а в инфракрасной части спектра – поглощает, причем зависимость степени поглощения от длины волны излучения нелинейная. То есть для видимого нам света вода прозрачна, а для инфракрасного – непрозрачна или умеренно прозрачна. 

Классический для проведения процедур фракционного фототермолиза эрбиевый оптоволоконный лазер может проникать в кожу достаточно глубоко благодаря тому, что вода «полупрозрачна» для излучения длины волны 1550 нм. 

Напротив, излучение Er:YAG или CO2-лазеров настолько хорошо поглощается водой, что в процессе их воздействия происходит мгновенная вапоризация (испарение) воды, вместе с которой испаряется все остальное вещество ткани, – этот процесс называется абляцией. Поскольку вода составляет основную массу большинства тканей организма, в том числе и кожи, излучение абляционных лазеров не может проникнуть на большую глубину, при этом не испарив ткань. Фактически фракционные Er:YAG или CO2-лазеры делают в коже микроотверстия, а принцип их работы точнее назвать фракционной абляцией или аблятивным фракционным фототермолизом.

Помимо типа используемого лазера и длины волны, на параметры микрозон воздействия влияют энергия излучения и геометрические характеристики микролуча. При работе практически на любом фракционном лазере увеличение энергии означает увеличение глубины формируемых микрозон воздействия. При этом энергия неизбежно влияет и на диаметр этих микрозон. В ряде современных лазерных систем геометрические параметры микролуча меняются при изменении энергии для достижения максимальной глубины при минимальном диаметре. 

В общем и целом, процедуры фракционного фототермолиза можно условно разделить на поверхностные и глубокие. Поверхностный фракционный фототермолиз затрагивает в основном эпидермис и сосочковый слой дермы при глубине формирования микрозон порядка 200 микрон. Глубокий фракционный фототермолиз затрагивает уже не только поверхность кожи, но и глубокую сетчатую дерму, при этом глубина микрозон может составлять до 1,6 мм. Это условное деление возможно благодаря разным показаниям к проведению процедур и различающимся биологическим ответом на процедуру. 

Характеристика процессов

Глубокий неаблятивный фракционный фототермолиз (ГНФФ)

Важные особенности ГНФФ – это отсутствие видимых повреждений на коже и сохранение ее барьерных функций. Процедура глубокого неаблятивного фракционного фототермолиза обычно может быть проведена в день обращения пациента и не требует какой-либо специальной подготовки (за исключением нанесения анестезирующего крема). Побочные эффекты процедуры – умеренный отек и эритема, которые сопровождают пациента 1–3 дня, причем весь период реабилитации он может умываться и пользоваться косметикой. Основным преимуществом ГНФФ перед аналогичными методами является возможность формирования глубоких и узких микрозон коагуляции, что позволяет эффективно перестраивать структурный каркас дермы. Поэтому ГНФФ в первую очередь эффективен для выравнивания рельефа кожи – разглаживания морщин и рубцов, уплотнения и подтягивания кожи. 

Однако несмотря на большое количество достоинств, у процедур ГНФФ есть один недостаток: при формировании микрозон воздействия (в данном случае микрозон коагуляции) на уровне сетчатого слоя дермы невозможно использовать большие проценты покрытия. Для данного типа лазера при средней по агрессивности процедуре в зоне лечения осуществляется 20% покрытия, предельное значение этого параметра составляет на большинстве участков лица и тела 40%, а серьезное превышение процента покрытия (например, в результате нарушения технологии проведения процедуры) чревато образованием участков атрофии и рубцов. Из этого следует, что каким бы агрессивным ни было лечение при использовании длины волны 1550 нм, невозможно достигнуть конечного результата за одну процедуру, а требуется проведение 3–5 сеансов.

Тем не менее, методика ГНФФ стала одной из самых популярных процедур фракционного фототермолиза, поскольку дает выраженный результат омоложения, безопасна и удобна для пациента в том смысле, что не требует специального медицинского ухода за кожей, а побочные эффекты в период реабилитации малозаметны для окружающих.

Поверхностный неаблятивный фракционный фототермолиз

Основным преимуществом поверхностного неаблятивного фракционного фототермолиза (ПНФФ) является возможность формирования микрозон только на поверхности кожи, без воздействия на сетчатый слой дермы. Поскольку эпидермис обладает выраженными способностями к регенерации, то во время одной процедуры можно безопасно «разрушить» достаточно большую его площадь (средний процент покрытия – 40%, максимальный – 70%). Это в свою очередь позволяет достигать выраженного эффекта выравнивания текстуры кожи и удаления пигментации всего за одну-две процедуры. 

Помимо этого ключевого преимущества, неаблятивный поверхностный фракционный фототермолиз обладает многими преимуществами глубокого: это и высокая безопасность, и быстрая реабилитация, и удобство для пациента.

С другой стороны, ключевое преимущество – разрушение только на уровне эпидермиса – не позволяет эффективно использовать ПНФФ для «дермальных» проблем – выравнивания рельефа кожи, разглаживания глубоких морщин, рубцов, постакне и стрий.

Поверхностный неаблятивный фракционный фототермолиз

Этот способ фракционного воздействия, который также можно назвать поверхностной фракционной абляцией, не менее распространен, чем классический неаблятивный фракционный фототермолиз. 

Поверхностная фракционная абляция (ПФА) имеет такое же ключевое преимущество, как и поверхностный неаблятивный фракционный фототермолиз: за одну процедуру можно разрушать большой процент эпидермиса. Поэтому применение ПФА высоко эффективно для удаления пигментации и выравнивания текстуры кожи. 

Тем не менее ПФА – это метод, нарушающий барьерные функции кожи, в результате его воздействия на коже остаются видимые следы, а пациент обязан строго следовать предписаниям врача во избежание инфицирования обработанного участка. 

Реабилитация после любой процедуры фракционной абляции не похожа на реабилитацию после процедуры неаблятивного фракционного фототермолиза. В течение 1–2 дней после процедуры на коже выступает экссудат, нельзя умываться и пользоваться косметикой.

Глубокий аблятивный фракционный фототермолиз

Этот вариант лазерного воздействия называют также фракционной глубокой дермальной абляцией (ФГДА), и нужно сказать, что он по праву считается самым эффективным. 

Основное преимущество ФГДА – это выраженный эффект выравнивания рельефа кожи за одну процедуру. Этот эффект достигается не только благодаря запуску процесса фракционного ремоделирования на уровне дермы, но и явлению, которое можно назвать как «эвакуация ткани». В процессе процедуры в составе микрозон абляции удаляется (эвакуируется) до 20 граммов кожи, причем более 85% удаленной ткани составляет вещество дермы. Благодаря этому эффекту, а также благодаря контракции (сокращению) коллагена вокруг микрозон абляции происходит стягивание кожи с мгновенным эффектом лифтинга. Непосредственно во время процедуры можно наблюдать до 30% сокращения поверхности кожи. Благодаря эффекту процедура ФГДА в 3–5 раз более эффективна, чем процедура неаблятивного фракционного фототермолиза с той же глубиной воздействия.

Высочайшая эффективность ФГДА не делает, тем не менее, этот метод таким же распространенным, как классический неаблятивный фракционный фототермолиз. Это связано с гораздо более сложной и длительной реабилитацией, а также с необходимостью проводить процедуру в условиях перевязочной или операционной и иногда под общей анестезией (так же, как при классической лазерной шлифовке). Пациент после процедуры ФГДА должен проводить в чистых домашних условиях до 4 дней, при этом в первые двое суток он должен обрабатывать кожу специальным раствором во избежание образования корок. 

Риск развития осложнения при ФГДА выше, чем при неаблятивном фракционном фототермолизе. Но в сравнении с классической лазерной шлифовкой данный метод является более безопасным: отсутствует риск гипопигментации, рубцевания, образования неестественного цвета кожи, а риски инфицирования, развития поствоспалительной гиперпигментации и длительной эритемы в десятки раз ниже.

Такой вариант фракционного воздействия, как ФГДА, выбирают пациенты, нацеленные на результат. Несмотря на то, что есть целый ряд неудобств, получаемый результат часто превосходит самые смелые ожидания.

Вывод

Выбор варианта фракционного воздействия зависит в основном от показаний к проведению процедуры. Поверхностное воздействие (НПФФ и ПФА) хорошо решает проблемы пигментации, мелазмы, актинического кератоза, неровной текстуры и цвета кожи – словом, все проблемы локализованные в эпидермисе. Глубокое воздействие (ГНФФ и ФГДА) предпочтительнее для выравнивания рельефа и текстуры кожи, разглаживания морщин, рубцов, стрий, постакне, другими словами для решения «дермальных» проблем. В общем и целом неаблятивный фракционный фототермолиз безопаснее и удобнее для пациента, чем аблятивный, но с другой стороны аблятивные методы, особенно ФГДА, эффективнее, чем неаблятивные.

---

По материалам Les Nouvelles Esthetiques Україна