Дерматокосметология и фармакотерапия: системное воздействие на организм

Все возрастные категории нуждаются в косметологической помощи, что является закономерным следствием большой распространенности косметических дефектов кожи, генетически детерминированных или приобретенных в результате воздействия различных эндогенных и экзогенных факторов. 

Стремительное развитие косметологии и формирование эстетической медицины способствует совершенствованию методов диагностики и лечения косметических недостатков, заболеваний кожи и ее придатков, реабилитации кожи после некоторых дерматозов и инвазивных манипуляций. Применение косметических средств и проведение процедур в случае эстетических проблем пациентов (акне, мелазма, себорея, выпадение волос, коррекция возрастных изменений кожи) часто комбинируется с назначением внутрь препаратов различного действия – себосупрессивного (ретиноиды), антибактериального (антибиотики), гормонального (блокаторы антиандрогенов, контрацептивы), метаболического (витамины) и т.д.

Фармакотерапия также необходима для профилактики или купирования осложнений после косметологических процедур, пластических операций, которые в последнее время все чаще становятся объектом юридического внимания и широкого (и, как правило, негативного) обсуждения в средствах массовой информации. 

Среди осложнений после «уходовых» косметических процедур наиболее часто встречаются дерматиты. Контактный дерматит часто развивается на вещества, используемые для химических пилингов (гликолевая, ретиноевая, азелаиновая кислоты, АНА-комплекс, фенол). Аллергический дерматит может развиться на любое вещество, входящее в состав маски, крема, лосьона, сыворотки. Аллергические воспалительные реакции отмечены в 3,5% случаев и на инъекции препаратов гиалуроновой кислоты.

Несомненно, существует ряд объективных факторов, способствующих развитию тех или иных осложнений при проведении косметических процедур. Они связаны с индивидуальными особенностями кожи: 

• гиперреактивностью на любое внешнее воздействие; 
• склонностью к отекам; 
• аллергическими реакциями; 
• высокой степенью фоточувствительности; 
• повышенной сосудистой проницаемостью; 
• склонностью к формированию гипертрофических и келоидных рубцов и т.д.

Препараты себосупрессивного действия 

Самыми эффективными средствами специфической этиологической терапии акне у мужчин и женщин являются препараты себосупрессивного действия. Изотретиноин (Роаккутан, Акнетин) оказывает выраженное себосупрессивное, комедолитическое, а также противовоспалительное и иммуномоделирующее действие. Назначение этих препаратов приводит к клиническому выздоровлению в 80–90% случаев (причем за ограниченный период времени – около 16 недель) и дает после излечения заболевания стойкую ремиссию. Раньше Изотретиноин использовался только для лечения тяжелых узелково-кистозных и конглобатных форм акне, но в настоящее время показания к его применению значительно расширяются:

• тяжелая форма акне; 
• рецидивирующие акне; 
• акне, устойчивые к традиционной терапии; 
• акне, склонные к заживлению с образованием рубцов; 
• нетипичные формы акне; 
• психосоматизованные акне;
• розацеа.

Точный механизм действия Изотретиноина не выяснен, однако установлено, что улучшение клинической картины при тяжелых формах акне связано с уменьшением образования кожного сала (на 80–90% в течение 4 недель), устранением гиперкератоза устья протока сальной железы и предотвращением тем самым образования комедонов, уменьшением колонизации волосяных фолликулов Propionibacterium acnes. Тормозящий эффект препарата на секрецию кожных желез сохраняется в течение нескольких месяцев и даже лет после отмены, причем его длительность прямо зависит от полученной дозы. В результате происходит снижение количества P. acnes и грамотрицательных микроорганизмов, которое сохраняется и после отмены препарата даже тогда, когда экскреция кожного сала возвращается к исходному уровню.

Оптимальная суточная доза Изотретиноина составляет 0,5–1,0 мг на 1 кг массы тела больного, стандартная начальная терапевтическая доза – 0,5 мг/кг. Обычные сроки лечения составляют 16–30 недель. После достижения выраженного терапевтического эффекта (чаще к концу второго месяца) начальная суточная доза снижается (с 1,0 до 0,5 мг/кг; с 0,5 до 0,2–0,3 мг/кг) и используется до излечения пациента. При флегмонозных и конглобатных угрях снижение суточной дозы целесообразно проводить в более поздние сроки (через 3–4 месяца после начала лечения). Длительность ремиссии после лечения Изотретиноином через 6 и 12 месяцев в дозе 1 мг/кг составляет 96% и 91%, в дозе 0,5 мг/кг – 81% и 77%, в дозе 0,2 мг/кг – 74% и 37%, соответственно (табл. 1). 

Рецидивы редки, наиболее частая их причина – тяжелые формы акне (нодулокистозная, флегмонозная и пр.). В данном случае необходим повторный курс Изотретиноина в дозе 50% первоначальной. У женщин одной из причин ранних рецидивов являются адреногенный синдром и другие гормональные нарушения.

Основным побочным эффектом Изотретиноина является то, что он обладает тератогенным действием – это ограничивает его применение у женщин детородного возраста. Прежде чем начать лечения, нужно обязательно исключить беременность, за месяц до начала терапии пациентке назначаются эффективные контрацептивные средства, весь период лечения и в течение 1 месяца после его прекращения. Побочные реакции при приеме Изотретиноина предсказуемы и дозозависимы: сухость кожи и слизистых, хейлит, конъюнктивит, носовые кровотечения, ретиноидный дерматит, фотосенсибилизация кожи, мышечная скованность, гиперостоз, повышение активности трансаминаз, липидов крови и др. 

Кроме тератогенного эффекта, остальные побочные реакции являются дозозависимыми. До начала и в процессе лечения необходим тщательный контроль состояния пациента (исследование общего анализа крови с подсчетом формулы, триглицеридов, холестерина, АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы, билирубина, проведение теста на беременность). Пациенты с почечной и печеночной недостаточностью, сахарным диабетом, склонностью к нарушению обмена веществ (гиперлипидемия) не должны получать лечение этим препаратом. Кроме того, не рекомендуется проводить одновременно лечение другими антиакне средствами, обладающими кератолитическим или эксфолиативным действием, витамином А. Больным следует избегать инсоляции, УФО.

Препараты антибактериального действия 

Помимо прямого бактериостатического, препараты антибактериального действия обеспечивают еще и неспецифический противовоспалительный эффект. В первую очередь, к таким препаратам относятся тетрациклины (хлортетрациклин, доксициклин, миноциклин), которые, накапливаясь в сальных железах и избирательно проникая в очаги воспаления, подавляют активность P. acnes, ингибируют бактериальные липазы, угнетают хемотаксис и снижают уровень коллагеназы. Системные антибиотики рекомендуются при умеренном и тяжелом течении воспалительных форм акне (пустулезная, нодулокистозная), а также при резистентности к терапии топическими средствами. 

Применение антибиотиков ограничено развитием побочных эффектов (дисбактериоз, кандидоз, иммуносупрессия и др.) и осложнений, таких как фоточувствительность, токсикодермия, многоформная экссудативная эритема, синдром Лайелла и т.д.

Следует отметить, что при одновременном приеме тетрациклинов и гормональных контрацептивов эффективность последних снижается в 6–7 раз. Противопоказаниями для назначения системных антибиотиков являются индивидуальная непереносимость, беременность и кормление грудью, наличие сопутствующих грибковых поражений кожи и слизистых, тяжелые заболевания печени и почек, лейкопения.