Дермальные наполнители: от силикона к гиалуроновой кислоте

Вот уже несколько десятилетий подряд контурная пластика остается ведущей в арсенале методов омоложения, при этом производители постоянно совершенствуют составы инъекционных наполнителей, так что об их эволюции мы сегодня и поговорим. 

Во второй половине прошлого века был сделан большой шаг к омоложению – были открыты инъекционные методики для контурной пластики. Сначала для проведения объемной контурной пластики использовались различные жидкие искусственные полимеры (силикон, полиакриламидный гель). Считалось, что эти материалы инертные, не подвергаются биотрансформации в организме, не обладают токсическим воздействием и могут постоянно удерживать коррекцию. Практически волшебная палочка – раз и навсегда. Но, как показала практика, реальные результаты оказались далекими от волшебства. Перманентные имплантаты мигрировали, вызывали реакции отторжения, а с течением времени естественное изменение формы лица превращало былую коррекцию в дискоррекцию.

Дальнейшие поиски ученых привели к появлению на рынке препаратов на основе коллагенов животного происхождения. Предпосылки для возникновения данного класса препаратов очевидны, ведь коллаген является основным компонентом кожи, поэтому, казалось бы, может как нельзя лучше нейтрализовать ее дефекты и восстановить былую молодость. 

Препараты на основе коллагена биодеградировали в дерме без образования токсических метаболитов. Практически многие дефекты перманентных наполнителей были устранены. Но несколько «но» все-таки нашлось. Во-первых, коллаген является белком, а белок всегда имеет антигенные свойства, поэтому белковые препараты будут всегда вызывать иммунизацию, что с течением времени может проявиться в виде аллергических или аутоиммунных заболеваний. Во-вторых, вязко-эластичные свойства коллагена недостаточны для коррекции тонких морщин, а при объемных коррекциях глубоких морщин и складок они видны при мимике и определяются на ощупь.

Настоящим прорывом в косметологии и эстетической медицине можно считать появление в конце прошлого столетия дермальных наполнителей на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты (ГК). Правильное химическое название стабилизированной ГК – хилан (hylan). 

Гиалуроновая кислота прошивается с помощью стабилизирующего химического агента BDDE (бутандиоловый диглицидиловый эфир), в результате чего формируется плотная сеть. Такая ГК плохо распознается гиалуронидазой, поэтому очень медленно разрушается, так что время ее нахождения в тканях может составлять от 6 до 24 месяцев. BDDE-сшивки удерживают в скрученном состоянии вторичную спиральную структуру ГК, что не позволяет гиалуронидазе фиксироваться на цепи стабилизированной ГК и разрушать ее. Для разрушения необходимо либо очень сильное повышение активности гиалуронидазы (в сотни раз), либо дополнительное повреждение стабилизированной ГК свободными радикалами (это приводит к разрушению вторичной структуры ГК и к активной фиксации гиалуронидазы к цепям ГК с последующим их разрушением). 

Повышение активности гиалуронидазы наблюдается при тиреотоксикозе, воспалительных процессах, повышении температуры. 

Повышение уровня свободных радикалов наблюдается при: инсоляциях, курении, употреблении алкоголя, озонотерапии, воспалительных процессах.

Этот момент необходимо учитывать при обсуждении сроков коррекции с вашим пациентом.

Двухфазные филлеры

Первые наполнители на основе стабилизированной ГК были созданы в виде двухфазных гелей. ГК подвергалась интенсивному прошиванию BDDE, что приводило к потере ее вязко-эластичных свойств, поскольку получался очень твердый гель, который невозможно было ввести через иглу. Но, как обычно, выход был найден: для улучшения вязко-эластичных характеристик гель гиалуроновой кислоты стали пропускать сквозь металлическое сито, в результате чего он дробился на частицы различных размеров. Затем происходил этап просеивания с отбором только частиц заданного размера, в результате чего фактически получался песок из плотного геля, который затем растворяли небольшим количеством жидкого геля нестабилизированной ГК или мягко стабилизированной ГК для лучшей текучести.

После введения в кожу двухфазного геля жидкая его часть быстро резорбируется, а гранулы остаются в ткани. В качественных препаратах жидкая часть составляет очень низкий процент, и ее резорбция не приводит к уменьшению объема имплантата. При этом нужно помнить, что пластичность геля и время нахождения имплантата в тканях зависит от размера частиц. Так, препараты с частицами крупного размера более вязкие, менее пластичные, дольше остаются в тканях и прекрасно сохраняют приданную ему форму во время имплантации. То есть, образно говоря, мелкие гранулы будут вести себя, как песок, а крупные, как кирпичики. Однако двухфазные препараты с большими частицами нельзя пропускать сквозь тонкие иглы, ведь продавливая гель сквозь тонкую иглу, мы дробим большие гранулы, что приводит к изменению свойств гиалуроновой кислоты.

Особенности двухфазных наполнителей

Плохая пластичность препаратов требует использования игл большого диаметра для его имплантации, а также создает высокое давление на поршне шприца во время процедуры. Это требует от специалиста высокого уровня мастерства при проведении коррекции: в каждом конкретном месте дефекта нужно уметь медленно и равномерно, а также в необходимом количестве вводить препарат, при этом четко контролировать глубину введения, поскольку скорректировать дефекты введения с помощью разминания препарата после введения можно будет только в очень небольших пределах. 

Данные препараты не предназначены для поверхностного введения, потому что будут контурировать и просвечиваться (синяя полоса – эффект Тиндаля). После выхода жидкой части (первые часы после процедуры) гранулы препарата четко фиксируются на своем месте и не мигрируют. 

Положительная сторона – фиксация материала позволяет достичь полной и длительной коррекции дефекта мягких тканей или морщины.

Отрицательная сторона – при малейшей неточности во время введения может возникнуть контурирование имплантата. В зонах с тонкой кожей во время мимики имплантат может быть заметен.

Высокая стабилизация ГК приводит к потере вязко-эластичных и когезивных свойств препарата, но зато имеет преимущество по волюметрическим свойствам. Препараты на основе двухфазных гелей сразу после имплантации создают тот объем, который будет сохраняться длительное время. Высокостабилизированная ГК не будет ни увеличиваться, ни уменьшаться в объеме, поэтому технические трудности в проведении коррекции будут частично компенсироваться точностью поддержания полученной формы. При проведении процедуры нет необходимости учитывать возможное увеличение или снижение объема и/или миграцию введенного препарата.

Монофазные филлеры

Дальнейшее развитие биотехнологий привело к созданию новых возможностей в модификации ГК и появлению других по свойствам гелей. Так мы получили монофазные гели стабилизированной ГК. 

Современные технологии позволяют контролировать процесс формирования сшивок между ветвями ГК в процессе стабилизации. Добавляя меньше стабилизирующего агента BDDE, удалось сформировать равномерно прошитый гель высокой пластичности и эластичности, который отныне можно легко вводить сквозь самые тонкие иглы без потери свойств препарата. Монофазный гель не требует дробления на гранулы – больше того, его невозможно измельчить, ведь он, как мягкий пластилин, будет снова слипаться, формируя исходную монофазную структуру. 

Межмолекулярные связи в монофазном геле очень сильны, что заставляет гель всегда удерживаться в виде единой капли, даже после введения в ткани. Поэтому разрушение геля возможно только на его поверхности, что снижает общую скорость биодеградации. То есть для двухфазного геля характерна высокая степень стабилизации, которая снижает скорость разрушения, но и большая площадь соприкосновения с окружающими тканями, что повышает скорость разрушения. А для монофазного геля характерна маленькая площадь контакта с окружающими тканями, что снижает скорость биодеградации, но небольшая степень стабилизации, что повышает скорость разрушения. 

Для создания препаратов с разным уровнем плотности и временем нахождения в ткани используют разный уровень стабилизации. Чем больше количество сшивок и чем жестче полученная структура, тем меньше пластичности у препарата, но тем больше время нахождения в ткани.

Пластичность монофазных гелей позволила расширить показания к инъекционной контурной пластике. Стало возможным более поверхностное введение материала, даже в зоны с выраженной мимической активностью. Для введения монофазных гелей можно использовать очень тонкие иглы, при этом сила давления на шприц будет значительно ниже, чем у двухфазных гелей, их гораздо легче вводить в кожу. Даже при ошибках введения препарат можно хорошо размять после имплантации и скорректировать дефект введения.

Монофазные препараты не только пластичнее во время введения, но имеют эластичные свойства, очень близкие по своим параметрам к эластичным свойствам кожи, очень естественно выглядят в коже после имплантации – они не заметны даже во время интенсивной мимики. Только надо помнить, что повышение плотности (уровня стабилизации) препарата приводит к потере вязко-эластичных свойств. 

В настоящее время идет борьба между временем коррекции и естественностью коррекции. Мягкие монофазные гели позволяют очень красиво и естественно создавать объемы мягких тканей, но при этом время коррекции будет составлять всего 6–8 месяцев. Плотные монофазные гели позволяют увеличивать время коррекции до 12 месяцев, но при этом их нужно вводить достаточно глубоко, чтобы скрыть их мягкими тканями. Иногда для получения полной коррекции необходимо одновременно сочетать в одной зоне разные по плотности имплантаты: более глубоко вводятся плотные и пролонгированные филлеры, а более поверхностно – мягкие монофазные препараты.

Двухфазные филлеры имеют преимущества при имплантации в глубокие слои мягких тканей лица. Они позволяют получить стойкий локальный объем, который не будет расплываться или мигрировать. Монофазным филлерам следует отдавать предпочтение при более поверхностных коррекциях, особенно в мимически активных зонах. Например, за счет двухфазного филлера можно восстановить объем скул, подбородка, верхней трети носогубной складки (если она очень глубокая), а с помощью монофазных филлеров можно более качественно корректировать средние и неглубокие носогубные складки, воссоздать объем губ, поверхностный объем скул и щек.