Неотложные состояния в практике косметолога

---

Елена Щедрина, врач-дерматолог, косметолог, преподаватель DMK Ukraine (Украина)

---

Неотложное состояние - это совокупность клинических признаков, требующих оказания первой помощи, неотложной медицинской помощи либо госпитализации пациента.

Не все нижеперечисленные состояния угрожают жизни непосредственно, но при этом требуют оказания помощи в целях предотвращения значительного и долгосрочного воздействия на физическое или психическое здоровье человека, их пережившего.

Аллергические реакции

Аллергические реакции, или реакции гиперчувствительности, представляют собой ответ иммунной системы, сопровождающийся повреждением здоровых тканей собственного организма. В процессе участвуют антитела, лимфоциты и другие клетки, являющиеся компонентами иммунной системы. Аллергические реакции бывают легкими, средней тяжести и тяжелыми. Как правило, они ограничиваются раздражением и зудом глаз, слезотечением, чиханием и местным отеком, но могут быть опасными для жизни, если внезапно затрудняется дыхание, нарушается сердечная деятельность и резко снижается артериальное давление, то есть наступает анафилактический шок.

Общий и наиболее существенный признак шока – остро наступающее уменьшение кровотока с нарушением периферического, а затем и центрального кровообращения под влиянием гистамина и других медиаторов, обильно секретируемых клетками. Обычно проявляется различными симптомами в течение нескольких минут или часов.

Классификация по клиническому течению анафилактического шока:

• молниеносное течение – острейшее начало, с быстрым, прогрессирующим падением АД, потерей сознания, нарастающей дыхательной недостаточностью. Отличительная черта – резистентность к интенсивной противошоковой терапии и прогрессирующее развитие вплоть до глубокого коматозного состояния;
• рецидивирующее течение – характерно возникновение повторного шокового состояния через несколько часов или суток после наступившего клинического улучшения. Иногда рецидивы шока протекают значительно тяжелее, чем начальный период, они более резистентны к терапии;
• абортивное течение – асфиксический вариант шока, при котором у больных клинические симптомы легко купируются; зачастую не требует применения каких-либо лекарственных препаратов.

Первым симптомом или даже предвестником развития анафилактического шока является резко выраженная местная реакция в месте попадания аллергена в организм – необычно резкая боль, сильный отек, припухлость и краснота (например, в месте инъекции лекарственного препарата), сильный зуд, быстро распространяющийся по всей коже (генерализованный зуд), резкое падение артериального давления. Следом быстро развивается выраженный отек гортани, бронхо- и ларингоспазм, дыхание становится учащенным, шумным, хриплым, развивается гипоксия. Человек сильно бледнеет, губы и видимые слизистые оболочки, а также пальцы могут стать синюшными. Резко падает артериальное давление, развивается коллапс, человек может потерять сознание.

Алгоритм помощи

При возникновении анафилактического шока врач должен выполнить ряд действий:

• Вызвать специализированную помощь (реанимационную бригаду).
• Немедленно прекратить контакт пациента с аллергеном. Если быстрое удаление триггерного механизма невозможно, не задерживать начало специфического лечения!
• Немедленно ввести внутримышечно глубоко в переднелатеральную поверхность бедра 0,1% раствор адреналина 0,5 мл. Повторное введение адреналина осуществляется с интервалом 10 минут под контролем артериального давления.
• При нарушение перфузии необходимо приподнять нижнюю часть туловища пациента (положение Тренделенбурга), если есть признаки нарушения проходимости дыхательных путей и нарушения дыхания – приподнять и верхнюю.
• Только после инъекции адреналина можно ввести медленно внутривенно глюкокортикостероиды: преднизолон 1–2 мг/кг, или гидрокортизона сукцинат 200 мг, или дексаметазон 0,15–0,6 мг/кг.
• При стабильной гемодинамике добавляем внутривенно струйно антигистаминные препараты, которые предотвращают дальнейшее прогрессирование процесса: 1% раствор димедрола 1–2 мг/кг или супрастин 10 мг.
• Внутривенно проводим инфузию 500–1 000 мл физиологического раствора (NaCl 0,9%).
• Далее следует провести симптоматическую терапию в зависимости от преобладающего клинического варианта:

а) при сохраняющейся артериальной гипотензии после восполнения объема циркулирующей крови – вазопрессорные амины, внутривенное титрованное введение до достижения систолического артериального давления ≥ 90 мм рт. ст.: допамин внутривенно капельно со скоростью 4–10 мкг/кг/мин., но не более 15–20 мкг/кг/мин. (200 мг допамина на 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида) – инфузию проводят со скоростью 2–11 капель в минуту;

б) при развитии брадикардии вводят 0,1% раствор атропина 0,5 мл подкожно, при необходимости вводят ту же дозу повторно через 5–10 мин.;

в) при манифестировании бронхоспастического синдрома показано внутривенное медленное струйное введение 2,4% раствора эуфиллина 1 мл (не более 10 мл) на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или ингаляционное введение β2- адреномиметиков – сальбутамол 2,5–5 мг через небулайзер; если преобладает отек Квинке – адреналин 2–4 мг через небулайзер.

Нужно постоянно следить за дыханием и состоянием сердечно-сосудистой системы (измеряя частоту сердечных сокращений и АД)! Если произошла остановка сердца и дыхания, необходимо безотлагательно начать сердечно-легочную реанимацию.

Псевдоаллергия

Важно помнить, что бывают ситуации, когда клинические проявления, похожие на истинную аллергическую реакцию легкой или средней степени тяжести, таковыми не являются. Это так называемая псевдоаллергическая, или ложная, реакция. Сюда относится непереносимость отдельных медикаментов, растительных ингредиентов, пищевых продуктов псевдоаллергического типа. Как правило, возникает неожиданно, но не моментально. Если реакция возникла от нескольких минут до трех часов, это истинная аллергия, а вот если прошло от 4–5 часов до суток, мы, скорее всего, имеем дело с псевдоаллергией.

Диагностировать ложную аллергию достаточно просто: делают анализ на уровень иммуноглобулина IgЕ. В случае псевдоаллергии он не повышается, а при истинной аллергии – да. Также для определения природы аллергической реакции делаются цитологические мазки и тесты кожных покровов.

При ложной аллергии у пациента зачастую имеются проблемы эндокринной системы и ЖКТ. В такой ситуации следует назначить в первую очередь сорбенты и антигистаминные средства. В дальнейшем необходимы консультации смежных специалистов: эндокринолога, гастроэнтеролога, гинеколога.

Сосудистые проблемы

Совершенно здоровых людей не бывает, и, по статистике, 30–35% пациентов страдают сосудистыми заболеваниями той или иной степени тяжести, чаще всего это артериальная гипер- и гипотензия. Эти состояния могут быть как начинающимися, единичными скачками АД, так и хроническими, с тенденцией к кризовым ситуациям. Итак, что же должен предпринять врач, если пациент почувствовал себя плохо?

Гипертонический криз – это внезапное значительное повышение АД, которое практически всегда сопровождается появлением или усилением симптомов со стороны органов-мишеней или вегетативной нервной системы.

При гипертоническом кризе необходимо вызвать бригаду скорой медицинской помощи. До ее приезда нужно успокоить пациента (возбуждение только способствует подъему АД), придать ему полусидячее положение, дать доступ кислорода (открыть окно, расстегнуть одежду), проследить, чтобы пациент дышал ровно и глубоко. Можно приложить к голове холодную грелку или компресс. Под язык положить таблетку каптоприла 25–50 мг (или нифедипин 10–20 мг, или клонидин 0,075–0,3 мг), если через полчаса улучшений нет, можно дать еще раз препарат из списка (но не более 2 раз!) или ввести внутримышечно клонидин 0,01% 0,5–2 либо дибазол 1% 3–5 мл; в случае учащенного сердцебиения – пропранолол 20–80 мг под язык. При вегетативных нарушениях эффективны седативные препараты – настойка пустырника или валерианы, корвалол.

Если состояние пациента не улучшается и появляются симптомы, характерные для осложненного гипертонического криза, а именно боли за грудиной, аритмия, неврологическая симптоматика, АД необходимо снизить в течение часа. Срочно должна быть начата внутривенная капельная инфузия: нитропруссида натрия 0,25–10 мкг/кг/мин 50–100 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы, или нитроглицерина 50–200 мкг/мин, или верапамила 5–10 мг, можно продолжать внутривенно капельно 3–25 мг/час; параллельно можно ввести фуросемид внутривенно болюсно 40–200 мг.

Пациенты с подобной клиникой должны быть экстренно госпитализированы в отделение неотложной кардиологии.

Артериальная гипотензия – внезапное понижение артериального давления, может сопровождаться обмороком. Пациент жалуется на головную боль тупого, давящего характера, иногда пульсирующую, сопровождающуюся тошнотой, рвотой, учащенным сердцебиением. Пациент бледный, пульс – слабого наполнения.

При оказании первой медицинской помощи необходимо уложить пациента на спину так, чтобы голова была несколько опущена, а ноги приподняты, для облегчения дыхания освободить шею и грудь от стесняющей одежды, натереть нашатырным спиртом виски и поднести к носу ватку, смоченную нашатырем, лицо обрызгать холодной водой. Подкожно ввести 10% раствор кофеина 1 мл. Когда пациент пришел в сознание, нужно напоить его горячим сладким чаем или кофе. Если самочувствие не улучшается, немедленно вызвать бригаду СМП.

При исключении эссенциальной гипотензии и гипотензии, вызванной приемом медикаментов, артериальная гипотензия является симптоматической, диагностический поиск проводится в соответствии со схемами при таких заболеваниях, как инфаркт миокарда, ТЭЛА, шок и другие.

При сохраняющемся состоянии необходимо начать введение вазопрессорных аминов, внутривенное титрованное до достижения систолического артериального давления ≥ 90 мм рт. ст.: допамин внутривенно капельно со скоростью 4–10 мкг/кг/мин., но не более 15–20 мкг/кг/мин. (200 мг допамина на 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида), инфузию проводят со скоростью 2–11 капель в минуту. В случае остановки сердца и дыхания необходимо незамедлительно начать сердечно-легочную реанимацию.

Врачу-косметологу следует помнить, что понижение АД может произойти и у абсолютно здорового человека. Так называемая ортостатическая гипотензия, или ортостатический коллапс, – это состояние, когда происходит снижение артериального давление вследствие перемены положения тела из горизонтального в вертикальное и наоборот или реакция организма на тактильные раздражители (при нанесении тех или иных космецевтических средств, инъекционных или аппаратных процедурах). В этих случаях не следует путать такое состояние с аллергической реакцией. Склонностью к ортостатическому коллапсу отличаются люди, плохо тренированные физически, не закаляющиеся, метеочувствительные, злоупотреблящие диетами.

***

В заключение следует отметить, что качественно собранный анамнез, квалификация специалиста эстетической медицины, вовремя оказанная неотложная помощь предотвращают подобные ситуации и зачастую спасают жизнь пациента!

Впервые опубликовано: Les Nouvelles Esthetiques Украина, 2018/№1