Витилиго: общие принципы терапии

---

Владимир Цепколенко, д. м. н., заслуженный врач Украины, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, генеральный директор Украинского института пластической хирургии и косметологии «Виртус» (Украина)

---

Екатерина Карпенко, врач-дерматолог клиники «Виртус» (Украина)

---

Дмитрий Пыхтеев, заведущий отделением клеточной трансплантации клиники «Виртус», заведующий биотехнологической лабораторией «Смарт Селл» (Украина)

---

Одним из довольно частых приобретенных кожных заболеваний из группы дисхромий, с которым приходится сталкиваться в своей ежедневной практике врачу-дерматологу, является витилиго. Распространенность данного заболевания в мире колеблется в зависимости от региона и составляет от 0,5 до 8,2%. Его характерной чертой являются резко ограниченные депигментированные участки кожи, оказывающие значительное негативное влияние на психоэмоциональное состояние пациента, а следовательно, и на качество его жизни.

Введение

Истинная причина деструкции меланоцитов до сих пор не установлена [1]. Однако можно выделить ряд наиболее обоснованных теорий патогенеза витилиго, среди них:

• аутоиммунная [2];
• нейрогенная [3];
• биохимическая [4];
• дисбаланса эпидермальных цитокинов [5];
• генетическая [6].

По последним данным, в развитии витилиго велика роль кератиноцитов: они больше подвержены апоптозу, а изменения меланоцитарно-кератиноцитарного состава могут приводить к уменьшению выработки кератиноцитообусловленного фактора роста меланоцитов и, соответственно, гибели меланоцитов [7].

Традиционная терапия, как правило, заключается в применении местных стероидов, «Псоралена» и УФ (А). Как показывает практика, узкополосный UVB не всегда приводит к удовлетворительному результату: после длительного и последовательного лечения только у половины пациентов удается достичь репигментации кожи в пределах 75% и более [8] (рис. 1).

Рис. 1. NB UVB-терапия. Пациентка, 36 лет, болеет генерализованным двусторонним витилиго
в течение десяти лет. После 90 сеансов NB UVB в течение полутора лет достигнута репигмента-
ция порядка 85% пораженной поверхности (ИПХ «Виртус»)

В отношении устойчивых к традиционным методам и не прогрессирующих форм витилиго до недавнего времени наиболее актуальным было применение методик тканевого графтинга. Сегодня же, с развитием клеточных технологий, появилась возможность применения клеточного графтинга, для которого используются культивированные меланоциты и некультивированные клеточные суспензии меланоцитов и кератиноцитов. На этих методиках и хотелось бы остановиться подробнее.

Лечение витилиго с помощью некультивированных меланоцитов

Метод используется для лечения пациентов с сегментарным и фокальным витилиго. Впервые был применен Gauthier и Surleve-Bazeille в 1992 году введением суспензии клеток, полученной из кожи волосистой части головы, в волдырь, образованный путем замораживания участка кожи витилиго [9]. Однако применимость данной методики была ограниченна в связи с возможностью локального охлаждения только на некоторых участках тела, трудностью дозирования охлаждения, а также опасностью гипопигментации при криоповреждении периферических меланоцитов. В 1997 году Olsen и Juhlin использовали слой базальных клеток, обогащенных эпидермальной клеточной суспензией, и достигали репигментации 85% [10].

В 2001 году Geel и др. модифицировали две эти методики [11]. При этом суспензия клеток с помощью пипетки распределяется на дермабразированной поверхности пятна витилиго, покрывается стерильной окклюзионной повязкой на одну неделю. Через три недели возможно применение ПУВА или узкополосного UVB. Этот метод требует специального оборудования, хотя по сравнению с культивированием меланоцитов считается сравнительно недорогим и требует меньше времени. Кроме того, у 70% пациентов спустя три месяца была достигнута репигментация порядка 55%.

При добавлении меланоцитарной (М2) среды для культивирования клеточная суспензия обогащается, способствуя восстановлению более крупных дефектов (Olsson и Juhlin, 1998) [12]. При добавлении гиалуроновой кислоты в клеточную суспензию увеличивается ее вязкость, что позволяет улучшить прикрепление клеток к реципиентным участкам (van Geel и др, 2001) [11]. Было установлено, что минимальное количество меланоцитов, требуемое для достижения достаточной репигментации, варьирует в пределах 210–250⁄мм² (Tegta и др., 2006) [13].

Лечение витилиго с помощью культивированных меланоцитов

Данная методика была описана Lerner и др. (1987), которые добились успешной репигментации путем введения культивированных меланоцитов пациентам с пиебалдизмом. В дальнейшем были опубликованы и другие подходы к трансплантации меланоцитов в различных условиях культивирования [16], в том числе и при использовании гиалуроновых матриц. В нескольких работах [17, 18] была показана успешность применения искусственной гиалуроновой матрицы для роста кератиноцитов и меланоцитов.

Культивированные меланоциты могут быть внесены в виде чистой клеточной суспензии или сокультивироваться с кератиноцитами. Последний вариант, возможно, является более подходящим в связи с тем, что кератиноциты регулируют рост и дифференциацию меланоцитов, выделяя большое количество цитокинов. Меланоциты сохраняют свои физиологические особенности при их совместном культивировании с кератиноцитами, которые также могут быть произведены в большом количестве.

Трансплантация смешанной культуры клеток используется на протяжении 20 лет. При этом достоверной корреляции проводимой терапии с увеличением риска возникновения карциномы или меланомы кожи выявлено не было. Донорский участок может быть получен путем биопсии или образования пузыря [19]. Реципиентный участок может быть подготовлен дермабразией, Er: YAG- или CO₂-лазером.

В исследовании, проводимом авторами статьи [19], принимали участие 32 пациента, больных витилиго, которым была назначена терапия культивируемыми меланоцитами. В результате проведенного лечения репигментация конечностей и периоральных участков составила 8%, а на других участках – 88–96% (Guerra и др., 2000) [19]; в другом исследовании 18 из 21 пациентов получили 90% репигментации (Guerra и др., 2003) [20].

В исследовании Chen и др. (2004) при пересадке культивированных меланоцитов у 84% из 120 пациентов с устойчивым локализованным витилиго получили от 90 до 100% репигментации, среди пациентов с устойчивым генерализованным витилиго процент полной репигментации составил 54%, и лишь у 14% пациентов с активным генерализованным витилиго наблюдалась значительная репигментация [21].

В исследовании Kyoichi Matsuzaki и Norio Kumagai (2013) была проведена трансплантация культивированных меланоцитов 27 пациентам со стабильным витилиго, устойчивым к традиционной терапии. В исследовании участвовало 20 пациентов с сегментарным витилиго и семь пациентов с генерализованным витилиго, контроль проводился на протяжении года после трансплантации.

Кератиноциты были получены из первичной культуры или из первого пассажа. Перед трансплантацией область витилиго была деэпителизирована абразивным способом, после – нанесены культивированные клетки и накрыты влажной повязкой. После полной эпителизации реципиентный участок подвергали УФ-облучению.

В группе с сегментарным витилиго у 12 из 20 пациентов наблюдался хороший терапевтический эффект (90% и более репигментации) уже после первой пересадки, а после повторной их число увеличилось до 14. У остальных шести пациентов были получены удовлетворительные результаты (50–90% репигментации). У пациентов с генерализованным витилиго хороших результатов достигнуто не было, несмотря на неоднократное использование хирургических методов (три пациента – удовлетворительные результаты, четыре – без изменений) [22].

Использование различных биотехнологических приемов позволяет проводить очень гибкую терапию рассматриваемого заболевания. Особенный интерес представляют методы криоконсервирования полученных клеточных суспензий.

Меланоцитарные суспензии, сохранявшиеся в замороженном состоянии на протяжении 6–12 месяцев, были повторно культивированы после разморозки и пересажены четырем пациентам; наступившая успешная репигментация очагов витилиго позволяет сделать вывод о большом потенциале криоконсервированных клеток для успешного лечения витилиго (Olsson и др., 1994) [23].

Метод культивирования меланоцитов требует специализированного оборудования, создания аутологических дорогостоящих культур, наличия высококвалифицированных специалистов, а также занимает значительное время.

Биологический процесс культивирования кератиноцито-меланоцитарной смеси состоит из забора участка кожи (если это необходимо, то предварительно индуцированной пигментации). Затем биоптаты направляются в биотехнологическую лабораторию. Там они проходят ферментативную обработку и отделение дермы от эпидермиса. Эпидермальный слой используют в работе после выделения кератиноцитарно-меланоцитарной суспензии, которая обычно культивируется на среде DMEM, иногда на смеси сред DMEM-F 12, в разных соотношениях.

Существенным преимуществом этого метода является возможность лечения больших участков витилиго с помощью небольшого донорского участка. Также трансплантация культивированных кератиноцитов оказалась более эффективной при лечении сегментарного витилиго, а не генерализованного.

В настоящее время метод культивирования меланоцитов успешно используется в терапии устойчивых форм витилиго в ИПХ «Виртус» (Одесса). Во многом это стало возможно благодаря тесному сотрудничеству с единственной на юге Украины биотехнологической лабораторией, оснащенной в соответствии со стандартами GMP. Высококвалифицированные специалисты биотехнологической лаборатории тщательно контролируют каждый этап подготовки клеточного материала и гарантируют его качество и безопасность.

Общие принципы терапии витилиго с использованием клеточных технологий

Выбор метода. Любая правильно выполненная техника из приведенных выше ведет к положительным результатам. Важным принципом является использование наименее инвазивного метода с целью получения лучших результатов, также важно сохранить целостность донорских участков.

Отбор пациентов. При проведении репигментации кожи с помощью клеточных технологий следует принимать во внимание ряд факторов, таких как:

• устойчивая форма витилиго: степень устойчивости витилиго не имеет специального определения, однако чем дольше период наблюдения, тем более устойчивым считается форма заболевания. Сегментарное (одностороннее) витилиго является наиболее устойчивой формой, которая хорошо реагирует на клеточную терапию [24];
• соответствие результатов ожиданиям пациентов: внешний вид кожи после репигментации не всегда совпадает с видом здоровой кожи, кроме того, результаты отличаются у разных пациентов. Возможна небольшая гиперпигментация, однако степень ее незначительна по сравнению с полученными положительными изменениями;
• степень депигментации: наилучшие результаты наблюдаются у пациентов ІІІ–VI фототипов по Фитцпатрику на полностью депигментированных участках, гипопигментированные участки репигментируются значительно хуже;
• локализация витилиго на открытых участках: в терапии витилиго с такой локализацией заинтересованы большинство пациентов. Хотя тыльная поверхность кистей и пальцев – наиболее трудно поддающиеся участки, однако при четко определяемой устойчивой форме возможно добиться успешной репигментации и на этих участках;
• этапность лечения: в ряде случаев для достижения наилучшего результата может быть произведено повторное введение клеточной взвеси, но не ранее чем через три месяца после первого введения;
• психологические аспекты: некоторые пациенты предъявляют повышенные требования в отношении минимальной или умеренной депигментации, пациенты должны быть внимательно обследованы для определения реальной необходимости хирургического лечения;
• фоторегистрация: фотодокументация всегда рекомендуется для оценки качества и процентной величины репигментации, а также возможных побочных эффектов;
• выбор метода и донорские участки: рекомендуется использовать минимально неинвазивные методы. Донорские участки должны быть максимально закрыты, возможно использование зоны ягодиц, внутренней верхней части бедра или предплечья [25].

Противопоказания. Пациенты с гипертрофическими и келоидными рубцами, гиперпигментацией на местах ожогов или травм должны быть внимательно обследованы во избежание подобных осложнений при проведении лечения с применением клеточных технологий.

Побочные эффекты:

• инфицирование: встречается редко, однако необходимо помнить о соблюдении правил асептики и антисептики для профилактики бактериальных инфекций [26]; при обострении герпетической инфекции [27] применяются антивирусные препараты системно;
• поствоспалительная гиперпигментация: в основном носит временный характер у большинства пациентов, особенно у людей с кожными фототипами от IV до VI. Противовоспалительные цитокины [28, 29, 30, 31], активированные в процессе хирургических манипуляций, могут играть важную роль в патогенезе гиперпигментации. Постоянная гиперпигментация на травмированных участках кожи может являться противопоказанием для клеточной терапии.

Литература

1. Drake L. A., Dinehart S. M., Farmer E. R., et al. Guidelines of care for vitiligo // J. Am. Acad. Dermatol. – 1996; 35: 620–626.
2. Ongenae K., van Geel K., Naeyert J.-M. Evidence for autoimmune pathogenesis of vitiligo // Pigment Cell Res. – 2003; 16: 1–11.
3. Taneja A. Treatment of vitiligo // J. Dermatol Treatment. – 2002; 13: 19–25.
4. Schallreuter K. U., Wood J. M., Pittelkow M. R., et al. Regulation of melanin biosynthesis in the human epidermis by tetrahydrobiopterin // Science. – 1994; 263: 1 444–1 446.
5. Moretti S., Spallanzani A., Amato L., et al. New insight into pathogenesis of vitiligo: imbalance of epidermal cytokines at sites of lesions // Pigment Cell Res. – 2002; 15: 87–82.
6. Kim S. M., Chung H. S., Hann S. K. The genetics of vitiligo in Korean patients // Int. J. Dermatol. – 1998; 38: 908–910.
7. Ai-Young Lee. Role of Keratinocytes in the Development of Vitiligo // Ann Dermatol. – Vol. 24, № 2. – 2012; 115–125.
8. Njoo M. D., Spuls P. I., Bos J. D., et al. Nonsurgical repigmentation thera-pies in vitiligo. Meta-analysis of the literature // Arch Dermatol. – 1998; 134: 1 532–40.
9. Gauthier Y., Surleve-Bazeille J. E. Autologous grafting with noncultured melanocytes: a simplified method for treatment of depigmented lesions // J. Am. Acad. Dermatol. – 1992. – 26, 191–194.
10. Olsson M. J., and Juhlin L. Epidermal sheet grafts for repigmentation of vitiligo and piebaldism, with a review of surgical techniques // Acta Derm. Venereol. – 1997. – 77, 463–466.
11. Van Geel N., Ongenae K., De Mil M., and Naeyaert J. M. Modified technique of autologous noncultured epidermal cell transplantation for repigmenting vitiligo: a pilot study // Dermatol. Surg. – 2001. – 27, 873–876.
12. Olsson M. J., and Juhlin L. Leucoderma treated by transplantation of a basal cell layer enriched suspension // Br. J. Dermatol. – 1998. – 138, 644–648.
13. Tegta G. R., Parsad D., Majumdar S., and Kumar B. Efficacy of autologous transplantation of noncultured epidermal suspension in two different dilutions in the treatment of vitiligo // Int. J. Dermatol. – 2006. – 45, 106–110.
14. Mulekar S. V. Long-term Follow-up Study of Segmental and Focal Vitiligo Treated by Autologous, Noncultured Melanocyte-Keratinocyte Cell Transplantation // Arch Dermatol. – 2004. –140: 1 211–1 215.
15. Gan E. Y., et al. Leucotrichia repigmentation with noncultured cellular grafting // British Journal of Dermatology. – 2012. – 166, 196–199.
16. Kaufmann R., Greiner D., Kippenberger B. A. Grafting of in vitro cultured melanocytes onto laser-ablated lesions in vitiligo // Acta Derm Venereol (Stockh). – 1998; 78: 136–138.
17. Andreassi L., Pianigiani E., Andreassi A., Taddeucci P., and Biagioli M. A new model of epidermal culture for the surgical treatment of vitiligo // Int. J. Dermatol. – 1998. – 37, 595–598.
18. Pianigiani E., Risulo M., Andreassi A., Taddeucci P., Ierardi F., and Andreassi L. Autologous epidermal cultures and narrow-band ultraviolet B in the surgical treatment of vitiligo // Dermatol. Surg. – 2005. – 31, 155–159.
19. Guerra L., Capurro S., Melchi F., Primavera G., Bondanza S., Cancedda R., Luci A., De Luca M., and Pellegrini G. Treatment of «stable» vitiligo by Timedsurgery and transplantation of cultured epidermal autografts // Arch. Dermatol. – 2000. – 136, 1 380–1 389.
20. Guerra L., Primavera G., Raskovic D., et al. Erbium: YAG laser and cultured epidermis in the surgical therapy of stable vitiligo // Arch. Dermatol. – 2003. –139, 1 303–1 310.
21. Chen Y. F., Yang P. Y., Hu D. N., Kuo F. S., Hung C. S., and Hung C. M. Treatment of vitiligo by transplantation of cultured pure melanocyte suspension: analysis of 120 cases // J. Am. Acad. Dermatol. – 2004. – 51, 68–74.
22. Kyoichi Matsuzaki, Norio Kumagai. Treatment of vitiligo with autologous cultured keratinocytes in 27 cases // Eur. J. Plast. Surg. – 2013. – 36: 651–656.
23. Olsson M. J., Moellmann G., Lerner A. B., and Juhlin L. Vitiligo: repigmentation with cultured melanocytes after cryostorage // Acta Derm. Venereol. – 1994. – 74, 226–228.
24. Falabella R. Surgical therapies for vitiligo. In Vitiligo, S. K. Hann, and J. J. Nordlund, eds (Luc¸ on, France: Blackwell Science Ltd). – 2000. – РР. 193–200.
25. Laxmisha C., and Thappa D. M. Reliable site for suction blister induction and harvesting // Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol. – 2005. – 71, 321–324.
26. Gupta S., and Kumar B. Epidermal grafting in vitiligo: influence of age, site of lesion, and type of disease on outcome // J. Am. Acad. Dermatol. – 2003. – 49, 99–104.
27. Malakar S., and Lahiri K. Punch grafting for lip leucoderma // Dermatology 2. – 2004. – 08, 125–128.
28. Horikawa T., Norris D. A., Yohn J. J., Zekman T., Travers J. B., and Morelli J. G. Melanocyte mitogens induce both melanocyte chemokinesis and chemotaxis // J. Invest. Dermatol. – 1995. – 104, 256–259.
29. Morelli J. G., Kincannon J., Yohn J. J., Zekman T., Weston W. L., and Norris D. A. Leukotriene C4 and TGF-alpha are stimulators of human melanocyte migration in vitro // J. Invest. Dermatol. –1992. – 98, 290–295.
30. Tomita Y., Iwamoto M., Masuda T., and Tagami H. Stimulatory effect of prostaglandin E2 on the configuration of normal human melanocytes in vitro // J. Invest. Dermatol. – 1987. – 89, 299–301.
31. Tomita Y., Maeda K., and Tagami H. Melanocyte-stimulating properties of arachidonic acid metabolites: possible role in postinflammatory pigmentation // Pigment Cell. – 1992. – Res. 5, 357–361.

Полную версию статьи читайте в Les Nouvelles Esthetiques 2014/№5