Відбілюючі процедури: вибір програм висвітлення шкіри

Вирішуючи проблему корекції гіпермеланозів, косметолог має брати до уваги індивідуальні особливості меланогенезу, з’ясовуючи, чи перебувають меланоцити в нормальному функціональному стані, характерному для цього типу шкіри, або спостерігається їхня гіперреактивність. 

При відбілюванні вроджених гипермеланозів і природної конституціональної пігментації слід враховувати той факт, що меланоцити мають загальне ембріональне походження з нейронами тканини, і, впливаючи на меланогенез, ми водночас торкаємося нервової системи, що має важливе значення для здоров’я людини. Доцільно визначитися і з типом гіперпігментації, з’ясувати, чи не є вона тимчасовою, зумовленою вагітністю, прийомом фармпрепаратів. Тоді постає нове питання: чи можна скасувати або замінити призначені ліки? У випадку вагітності чи годування груддю застосування деяких засобів і методів відбілювання категорично заборонене. 

На стадії збору анамнезу обовʼязково потрібно визначити наявність супутніх захворювань, ендокринний статус пацієнта. Можливо, для цього потрібно буде провести додаткове обстеження.

На вибір методу відбілювання – м’якого, поетапного або швидкого, агресивного – може вплинути і вік пацієнта. Неминуче вікове зниження регенераторних можливостей шкіри накладає обмеження на застосування агресивних методів. У кожному разі при обробці великих ділянок перевага надається найбільш щадним впливам. У дитячому, підлітковому і юнацькому віці не застосовуються методи із загальносистемною дією.

За наявності додаткових естетичних проблем переважно обираються технології, що дозволяють комплексно впливати на шкіру. Якщо підібрати адекватну терапію неможливо, спочатку проводиться лікування (корекція) основного захворювання (стану) і лише потім – відбілююча терапія.

Такий показник, як фототип шкіри, допомагає визначити відсоток ризику побічних ефектів та ускладнень процедури відбілювання: чим конституціонально темніша шкіра, тим вищий ризик ускладнень при застосуванні травмуючих косметичних процедур і агресивних відбілюючих методик.

У виборі апаратних методів відбілювання враховуються всі специфічні обмеження та протипоказання.

Принципи відбілювання 

Вплив на пігментоутворення в шкірі має бути обгрунтованим, комплексним, щадним і безпечним. Так, для відлущування рогового шару можуть застосовуватись: 

• хімічні пілінги: АНА (гліколева, молочна, лимонна, мигдальна), ВНА (саліцилова), амінофруктові кислоти, азелаїнова і тіогліколева, фітинова кислоти, ТСА, ретиноїди, ферменти; 
• мезопіл: внутрішньошкірне введення препаратів гліколевої і ретиноєвої кислот; 
• механічні пілінги: скраби, гомажі, брашинг, трав’яні пілінги, мануальна дермабразія;
• рідкий азот;
• апаратні методи: лазерне шліфування. 

Якщо все ж таки доводиться вдаватися до агресивного впливу, важливо оцінити ризик можливих побічних ефектів та ускладнень з метою звести їх до мінімуму. Пацієнта слід попередити про можливі результати, побічні ефекти, ускладнення та підписати протокол добровільної інформованої згоди. 

Складаючи індивідуальну програму, необхідно врахувати всі побажання пацієнта, починаючи від планованого терміну одержання позитивного результату і закінчуючи його фінансовими можливостями. Не можна залишати поза увагою особливості психіки, організованість, можливість підтримання зворотного зв’язку. 

Поверхневі хімічні і механічні пілінги 

З метою висвітлення шкіри проводяться пілінги із гліколевою, мигдальною, тіогліколевою, азелаїновою, фітиновою, молочною, лимонною, саліциловою кислотами, 15-25% ТСА, а також ферментні пілінги, мануальна й апаратна дермабразія.

При виборі пілінгу і плануванні глибини впливу необхідно враховувати товщину й тип шкіри, характер естетичних проблем, стать і вік пацієнта. Так, жирна шкіра завжди товстіша і менш сприйнятлива до дії кислот порівняно із сухою. Слід пам’ятати, що товщина шкіри в однієї людини є неоднорідною на різних ділянках обличчя й тіла. Для кожної з них бажано підібрати індивідуальну глибину пілінгу за допомогою використання складів з різними концентраціями кислот і значенням рН, а також зміни часу експозиції. У випадку порушення цілісності епідермального бар’єру слід спочатку вирішити цю проблему і лише потім проводити поетапне м’яке відлущування шкіри, поступово підвищуючи концентрацію кислоти і знижуючи рН розчину.

Поверхневі пілінги: 

• сприяють відлущуванню мертвих клітин епідермісу з уже відкладеним меланіном; 
• стоншують роговий шар епідермісу і сприяють проникненню відбілюючих інгредієнтів;
• адаптують шкіру до проведення відбілюючих процедур;
• готують шкіру до проведення серединних і глибоких пілінгів.

Мигдальна, тіогліколева, азелаїнова, гліколева, фітинова кислоти самі по собі володіють відбілюючою дією і сприяють усуненню (висвітленню) епідермальної пігментації. 

Шкіра I, II фототипів не потребує попередньої депігментуючої підготовки, за винятком випадків, вказаних виробником препаратів для пілінгу. 

Якщо ризик постпілінгових ускладнень високий, перевагу слід надавати хелатованим буферним розчинам кислот, гідроколоїдним системам, мультикислотним і комбінованим складам (коли пілінг разом з кислотами містить антиоксидантні, протизапальні, імунокоригуючі інгредієнти).

До поверхневих пілінгів можна також віднести мікродермабразію і деякі режими газорідинного пілінгу. 

Ускладнення поверхневих пілінгів: загострення дерматологічних захворювань, постзапальна гіперпігментація, дегідратація шкіри, підвищення її чутливості, фотосенсибілізація. 

Серединні пілінги

Проводяться за допомогою 30-40% ТСА, ретиноєвої кислоти, шляхом лазерного шліфування або дермабразії. Мета такого впливу – видалення поверхневої і дермальної пігментації (мелазма, вікове лентиго, посттравматична, постзапальна гіперпігментація). 

Серединні пілінги вимагають ретельного відбору пацієнтів. Їх не рекомендується проводити особам з тонкою, чутливою шкірою, зі зниженою здатністю до регенерації, зі схильності до формування гіпертрофічних і келоїдних рубців. До протипоказань належать обтяжений соматичний статус, ендокринні патології, хвороби жіночої репродуктивної сфери.

У випадку мелазми, постзапальної і ятрогенної гіперпігментації результат відбілювання за допомогою серединного пілінгу передбачити складно, оскільки пігмент перебуває в глибоких шарах шкіри, які розташовані нижче рівня впливу. Можлива активація меланоцитів під дією кислоти і розвиток грубішої дисхромії. Тому при плануванні цієї процедури слід обов’язково передбачити попередню підготовку шкіри за допомогою курсу поверхневих пілінгів. Її мета – вирівнювання товщини рогового шару епідермісу для забезпечення рівномірної пенетрації компонентів складу для серединного пілінгу. Таку підготовку можна поєднувати з депігментуючою терапією.

На весь період процедур обов’язкове призначення домашніх відбілюючих препаратів і використання сонцезахисних засобів з хімічними та фізичними фільтрами (SPF 20 і вище). Перевагу слід надавати фотопротекторним засобам, розробленим виробниками професійної косметики та хімічних пілінгів. Рекомендується антиоксидантна підтримка шкіри й організму в цілому, особливо у випадку постзапальної, посттравматичної, ятрогенної пігментації. Процедура не проводиться на тлі прийому фотосенсибілізуючих препаратів. 

Ускладнення серединних пілінгів: стійка гіперпігментація (особливо в жінок з патологією репродуктивної й ендокринної систем), що пов’язана як з підвищенням чутливості до УФО, так і активацією меланоцитів у відповідь на травму; депігментація внаслідок запальних або інфекційних ускладнень, що супроводжуються механічним руйнуванням меланоцитів; загострення хронічних дерматозів; вторинне інфікування (герпес, стафілодермія, стрептодермія тощо).

У деяких випадках рекомендується застосування технологій, що передбачають комбінування поверхневих і серединних пілінгів. До складу деяких засобів вводяться як кислоти, так і активні інгредієнти з відбілюючою дією, антиоксидантні та протизапальні компоненти. Є рекомендації щодо поєднання мануальної дермабразії, хімічного пілінгу і заходів з відбілювання шкіри.

Глибокі пілінги

Хімічні пілінги з використанням фенолу, механічна дермабразія, лазерне шліфування усувають глибоку дермальну пігментацію. Як правило, агресивні впливи призначаються за наявності багатьох проблем: глибокі зморшки, атрофічні рубці, прояви гравітаційного птозу м’яких тканин, дисхромія.

Ці процедури є стресом не лише для шкіри, а й усього організму, тому вимагають тривалого реабілітаційного періоду. Відбір пацієнтів здійснюється з урахуванням загального стану здоров’я, репаративних ресурсів. Обов’язково проводиться тривала депігментуюча підготовка шкіри.

У ранній постпілінговий період можуть спостерігатися такі ускладнення: загострення хронічних дерматозів (акне, розацеа, себорейного дерматиту), вторинне інфікування. Особливістю запальних та інфекційних процесів є атиповість перебігу і стійкість до проведеної терапії. 

У пізній постпілінговий період може спостерігатися стійка еритема протягом 3-6 місяців і більше. Депігментація виникає, як правило, після глибокого пілінгу (до сітчастого шару дерми) в результаті механічного видалення меланоцитів. Найчастіше це ускладнення спостерігається після пілінгу фенолом, оскільки глибину його пенетрації не завжди можна проконтролювати. 

Феномен «мармурової шкіри», коли одночасно наявні ділянки шкіри з різним забарвленням (від блідо-рожевого до фіалкового), пов’язаний з посттравматичним порушенням судинної реакції, а також візуалізацією мікросудинного русла внаслідок зміни структури епідермісу та дерми.

Проведення глибокого пілінгу менш ніж через 6 місяців після закінчення прийому ізотретиноїну роакутану загрожує патологічним рубцюванням. 

Важливо зазначити, що ускладнення найчастіше пов’язані з недостатньо ретельним відбором пацієнтів, помилками у веденні перед- і постпілінгового періодів. Самостійне видалення струпа, інтенсивне паління, недостатнє вживання рідини, невиконання рекомендацій з догляду за шкірою, надмірна інсоляція і нераціональне використання сонцезахисних засобів у постпілінговий період також можуть бути причиною ускладнень. 

Загальні рекомендації щодо вибору пілінгів є досить корисними при складанні індивідуальних програм висвітлення шкіри. Однак повністю стандартизувати проведення відлущуючих процедур неможливо, оскільки слід брати до уваги особливості стану шкіри і загалом здоров’я кожного пацієнта. Необхідно враховувати також кваліфікацію фахівця, наявні в його розпорядженні засоби й обладнання.