Реакції на лікарські препарати: анафілактичний шок

Анафілактичний шок є тяжким проявом алергічної реакції негайного типу. Характеризується швидко наростаючим падінням судинного тонусу (зниження артеріального тиску, колапс), підвищенням проникності судин з виходом рідкої частини крові в тканини (при цьому відзначається зменшення об’єму циркулюючої крові, згущення крові), розвитком бронхоспазму та спазму опасистої мускулатури внутрішніх органів. Розвивається через 3-30 хвилин після введення лікарського засобу, при цьому шлях введення не має значення. Анафілактичний шок може виникнути після прийому препаратів внутрішньо, у вигляді інгаляцій, внутрішньошкірного (зокрема, при проведенні алергопроб), підшкірного, внутрішньом’язового та внутрішньовенного введення. При парентеральному й особливо внутрішньовенному введенні алергену він розвивається частіше і раніше (іноді «на кінчику голки» – блискавичний розвиток анафілактичного шоку). Після ректального, перорального, зовнішнього застосування препарату цей стан спостерігається через 1-3 години. Чим швидше після контакту з алергеном розвивається анафілактичний шок, тим важче його перебіг і частіше настає смерть. Як правило, «винуватцями» розвитку такого стану є пеніцилін (частота анафілактичного шоку становить 1% із летальним результатом у 0,002% пацієнта) та місцеві анестетики, зрідка – стрептоміцин, тетрацикліни, сульфаніламіди, піразолонові препарати, вітаміни групи В, ферменти.

Залежно від вираженості клінічних проявів розрізняють три ступені анафілактичного шоку: легкий, середньоважкий і тяжкий.

При легкому перебігу іноді спостерігається продромальний період (5-10 хвилин при парентеральному введенні, близько 1 години – при застосуванні препарату внутрішньо): слабкість, запаморочення, головний біль, неприємні відчуття в серці (відчуття «стиснення» грудної клітки), тяжкість у голові , шум у вухах, оніміння язика, губ, почуття нестачі повітря, страх смерті. Нерідко з’являється свербіж, уртикарна висипка, іноді – гіперемія шкіри з почуттям жару. Може розвинутися набряк Квінке, а в деяких хворих виникає бронхоспазм. Можливі появи переймоподібного болю в животі, блювання, мимовільні дефекації та сечовипускання. Хворі втрачають свідомість. Артеріальний тиск стрімко знижується (до 60/30 – 50/0 мм рт. ст.), пульс ниткоподібний, тахікардія до 120-150 за хвилину, спостерігаються глухість тонів серця, сухі хрипи в легенях.

При середньотяжкому перебігу відзначаються задуха, нерідко тонічні та клонічні судоми, холодний липкий піт, блідість шкірних покривів, ціаноз губ, розширення зіниць. Артеріальний тиск не визначається. Через активізацію фібринолітичної системи крові та викиду опасистими клітинами гепарину можуть розвинутися носова, шлунково-кишкова та маткова кровотечі.

При тяжкому перебігу хворий швидко втрачає свідомість (іноді настає раптова смерть), не встигаючи поскаржитися навколишнім про зміни самопочуття. Спостерігаються виражена блідість шкіри, ціаноз обличчя, губ, акроціаноз, вологість покривів шкіри. Зіниці розширені, розвиваються тонічні та клонічні судоми, свистяче дихання з подовженим видихом. Тони серця не прослуховуються, артеріальний тиск не визначається, пульс не промацується. Незважаючи на своєчасне надання медичної допомоги, хворі часто гинуть.

Лікування анафілактичного шоку має починатися негайно, оскільки результат залежить від своєчасної, інтенсивної, адекватної терапії, спрямованої на усунення асфіксії, нормалізацію гемодинаміки, ліквідацію спазму гладком’язових органів, зменшення судинної проникності, відновлення функцій життєво важливих органів, профілактику післяшокових ускладнень. Важливо дотримуватись певної послідовності проведених заходів (див. далі).

Лікування

Насамперед необхідно виключити контакт із лікарським засобом, який спричинив розвиток алергії (при розвитку захворювання на фоні застосування кількох препаратів іноді доводиться скасовувати їх усі).

У хворих з лікарською алергією нерідко спостерігається харчова алергія, тому їм необхідна основна гіпоалергенна дієта, в якій обмежується вживання вуглеводів і виключаються всі продукти граничних смакових відчуттів (солоне, кисле, гірке, солодке), а також копчене, спеції та ін. За наявності харчової алергії призначається елімінаційна дієта з частим питтям води та чаю, але нескладних пофарбованих напоїв (можлива реакція на барвники).

При легких алергічних реакціях буває достатньо скасування препарату, після чого спостерігається швидкий зворотний розвиток патологічних проявів. Алергія з клінічними проявами у вигляді кропив’янки, ангіоневротичного набряку усувається введенням антигістамінних препаратів різних груп. Антигістаміни першого покоління (димедрол, піпольфен, супрастин, тавегіл та ін.) потрібно вводити з урахуванням їх переносимості в минулому та здебільшого парентерально (наприклад, внутрішньом’язово), щоб швидше отримати й оцінити ефект.

Якщо після цих заходів симптоми алергії не зникають, а мають тенденцію до поширення, показано парентеральне введення глюкокортикостероїдів.

Заходи при анафілактичному шоці

Лікувальна тактика визначається згідно з тяжкістю перебігу шоку.

• Припинити введення ліків, якщо хворий помітив зміни у загальному самопочутті чи з’явилися ознаки алергії.
• Обколоти місце введення алергену 0,2-0,3 мл 0,1% або 0,18% розчину адреналіну і прикласти лід або ємність із холодною водою.
• Якщо препарат був введений у кінцівки, накласти джгут вище за місце введення (послабити через 15-20 хвилин на 2-3 хвилини).
• Покласти хворого на тверду кушетку на спину, підняти ноги, закинути і повернути голову, зафіксувати язик, видалити наявні зубні протези.
• За необхідності виконати веносекцію, вставити у вену катетер для введення адреналіну та плазмозамінних рідин.
• Вводити внутрішньом’язово, сублінгвально, підшкірно в кілька точок по 0,2-0,5 мл 0,1% розчину адреналіну гідрохлориду або 0,18% розчину адреналіну гідротартрату через кожні 10-15 хвилин, доки не отримаємо терапевтичний ефект (загальна доза – до 2 мл, дітям – 0,01 мг/кг, або 0,015 мл/кг) або не почнеться розвиток побічних явищ (найчастіше тахікардія). Внутрішньовенно струйно – 0,3-0,5 мл 0,1% розчину адреналіну в 10 мл 40% розчину глюкози. За відсутності ефекту адреналін (1 мл на 250 мл розчину 5% глюкози) інфузують внутрішньовенно зі швидкістю від 1 мкг/хв до 4 мкг/хв. (дітям 0,1-1,5 мкг/кг/хв.).
• Внутрішньовенне введення водно-сольових розчинів. На кожен літр рідини внутрішньовенно або внутрішньом’язово вводять 2 мл лазиксу або 20 мг фуросеміду.
• За відсутності ефекту вводять внутрішньовенно крапельно 0,2-1 мл 0,2% норадреналіну або 0,5-2 мл 1% розчину мезатону в 400 мл 5% розчину глюкози або ізотонічного розчину Nacl (швидкість 2 мл/хв.; дітям 0,25 мл/хв.).
• Водночас внутрішньовенно (струменево, а потім крапельно по 20-30 крапель на хвилину) вводять глюкокортикостероїди (разова доза 60-90 мг преднізолону, добова – близько 160-480-1200 мг, 1-2 мг/кг) на фізіологічному розчині 5% розчин глюкози.
• При систолічному тиску вище 90 мм рт. ст. внутрішньовенно або внутрішньом’язово вводять 1-2 мг/кг (5-7 мл 1% розчину) димедролу або 1-2 мл 2% супрастину, 2-4 мл 0,1% тавегілу.

За наявності ускладнень з боку внутрішніх органів (серце, нирки та ін.) показано синдромну терапію, проте виключно з урахуванням аллергоанамнезу та можливості побічних реакцій.

Профілактика лікарської алергії

Лікування лікарської алергії часом є складним завданням, тому її легше запобігти, ніж лікувати.

Збір алергологічного анамнезу має бути ретельним. При виявленні у хворого лікарської алергії в амбулаторній історії хвороби слід зазначити, до яких медикаментів раніше розвивалася алергія, які були її прояви та застосування яких препаратів є неприпустимим (з урахуванням можливих перехресних реакцій). Якщо в анамнезі вказана алергічна реакція на той чи інший препарат, його потрібно замінити на інший, який не має загальних антигенних властивостей, тобто виключити можливість перехресної алергії. 

Якщо ліки життєво потрібні для хворого, алерголог має провести комплексне обстеження, за можливості підтвердивши або виключивши алергію на цей препарат. Однак сьогодні немає ніякого методу in vitro, який дозволяє встановити наявність або відсутність алергії до певного лікарського препарату. Шкірні діагностичні проби, під’язична проба проводяться лише алергологом винятково за показаннями. Потрібно наголосити, що проведення проб з медикаментом, який раніше спричинив розвиток анафілактичного шоку у цього хворого, категорично протипоказано.

При призначенні препаратів слід враховувати такі рекомендації:

• Неприпустима поліпрагмазія.
• У хворих з алергічними реакціями на ліки в анамнезі слід уникати парентерального та особливо внутрішньовенного введення лікарських засобів.
• Обережно застосовувати пролонговані препарати на кшталт біциліну.
• Важливо з’ясувати, чи страждає хворий або його родичі на якесь алергічне захворювання. Наявність у нього бронхіальної астми, полінозу, алергічного риніту, кропив’янки та інших алергічних захворювань є протипоказанням для призначення препаратів з вираженими алергенними властивостями, наприклад, пеніциліну.
• Якщо хворий страждає на будь-яке грибкове захворювання шкіри (епідермофітія, трихофітія), не слід призначати йому пеніцилін, оскільки у 7-8% це може призвести до розвитку гострих алергічних реакцій при першому введенні препарату.
• Відмовитися від прийому антибіотиків із профілактичною метою.
• Уникати призначення полікомпонентних препаратів.