Рак шкіри: причини та наслідки впливу фотоушкоджень

Фотопошкодження шкіри (ФП) розвиваються через деякий час (кілька хвилин на добу) і тривають від кількох днів до кількох місяців. Тому загальноприйнятим є розподіл ФП на гострі, хронічні та ті, які можуть перебігати як у гострому, так і хронічному варіанті.

За Фітцпатріком, до гострих ФП належать:

• сонячний опік;
• фототоксичні реакції;
• фотоалергічні реакції;
• ідіопатичні реакції.

До хронічних:

• сонячна геродермія;
• стійка сонячна еритема;
• старече лентіго;
• сонячний кератоз;
• злоякісні пухлини шкіри.

​До змішаних:

• порфірії;
• пігментні ксеродерми;
• пеллагра.

Зверніть увагу, що новоутворення шкіри розглядаються не просто як наслідки ФП, а власне є фотопошкодженнями шкіри. Таким чином, можливі такі причинно-наслідкові ланцюжки:

1. УФО → гостре ФП → злоякісне новоутворення шкіри.
2. УФО → гостре ФП → хронічне ФП → злоякісне новоутворення шкіри.
3. УФО → хронічне ФП → злоякісне новоутворення шкіри.

Це доводить масштабні дослідження. Ми лише можемо проілюструвати ці взаємозв'язки окремими клінічними прикладами.

Клінічні приклади

А) Чоловік, 37 років, «кельтський» тип. Проживання: південний схід України. Робота: агроном. В анамнезі: у дитячому, юнацькому віці сонячні опіки (гостре ФП), у молодому зрілому віці екранування шкіри одягом. Ознак хронічного ФП немає.

Діагноз: меланома шкіри стегна, що поверхнево поширюється.

Б) Жінка, 56 років, II тип шкіри за Фітцпатріком. В анамнезі: у зрілому віці часті поїздки до екваторіальних регіонів.

Діагноз: множинні сенильні лентиго, сонячна геродермія (хронічні ФП), вузлова безпігментна форма меланоми шкіри плеча.

В) Чоловік, 53 роки, ІІ тип шкіри. В анамнезі: у зрілому віці часте перебування біля води у субтропічних широтах (хобі: яхтсмен).

Діагноз: множинні актинічні кератози шкіри скальпу, сонячна геродермія, новоутворення шкіри надпліччя (клінічно – кератоакантома, гістологічно – плоскоклітинна карцинома) (хронічні ФП).

Г) Дитина (хлопчик), 4 роки, ІІ тип шкіри. В анамнезі: сонячний опік (гострий ФП), отриманий в екваторіальній зоні 1,5 роки тому.

Діагноз: невус Шпіца (ювенільна меланома) шкіри обличчя.

Д) Жінка, 38 років, ІV тип шкіри. В анамнезі: у дитячому, юнацькому віці часте перебування біля води у субтропічному кліматі, не обгорала.

Діагноз: Сонячна геродермія (хронічні ФП).

Е) Жінка, 49 років, ІІ тип шкіри. В анамнезі: у молодому та зрілому віці поверхневі сонячні опіки (гостре ФП).

Діагноз: стареча лентиго, базально-клітинна карцинома (хронічні ФП).

Характеристика окремих ФП

З якими ж із ФП шкіри доводиться стикатися лікарям-косметологам?

Ймовірно, питому вагу серед пацієнтів лікаря-косметолога становлять пацієнти з ознаками старіння шкіри (сонячної геродермії). Клінічними ознаками фотостаріння є зморшки (дрібні навколо очей, глибокі на задній поверхні шиї – «ромбоподібна» шкіра), в'ялість шкіри (втрата еластичності у скронево-вилицьових областях з комедонами – сонячний еластоз), груба текстура шкіри, порушення пігментації (крапчастий гіпомелан) лентиго на розгинальних поверхнях кінцівок), сухість, телеангіектазії. Ці зміни виражені на ділянках тіла, які тривало або інтенсивно зазнавали УФО; без лікування ці зміни неухильно прогресують, навіть якщо дія ультрафіолету знизилася.

Інший різновид ФП шкіри, що представляє естетичний дефект, – старече лентиго. Клінічно це плями від кількох міліметрів до 2-3 см коричневого кольору, іноді з жовтуватим відтінком, іноді темно-коричневого кольору, неправильної округлої або химерної форми. Розташовуються тільки на ділянках шкіри, що зазнавали впливу, як правило, інтенсивного УФ, аж до сонячних опіків; часта локалізація: зона декольте, верхня частина спини, тил кистей, обличчя (вилиці, лоб, ніс).

Пацієнти з солярним (актинічним) кератозом також можуть звертатися до косметолога, вважаючи цей стан лише косметичним недоліком і без уявлення, що це передрак. Хворіють на них люди I–III типів шкіри, рідко – IV типу. Це люди, професія чи хобі яких пов'язані з частим перебуванням на свіжому повітрі, у поєднанні з УФО. Багато дослідників пов'язують актинічний кератоз переважно з УФВ-випромінюванням, що призводить до мутації хромосоми р53. Актинічний кератоз, як правило, з'являється на тлі геродермії, тобто поряд з ознаками фотостаріння шкіри з'являються спочатку дрібні (1-2 мм) щільні шорсткі вогнища, які з часом збільшуються у розмірі та обсязі. Колір зазвичай тілесно-рожевий, з білими, жовтими або коричневими лусочками, при спробі видалення яких виникає біль. Найчастіша локалізація: обличчя (чоло, щоки, ніс, вуха), скальп (у чоловіків з облисінням), тил кистей, передпліччя.

Наступні три нозології належать до власне злоякісних пухлин:

• базально-клітинна карцинома;
• плоскоклітинна карцинома;
• меланома.

Базально-клітинна карцинома (БКК, базаліома) – це епідермальна пухлина, яка характеризується повільним місцево-інвазивним зростанням (руйнує навколишні тканини, що може призвести до серйозних деформацій), часто рецидивує, особливо у Т-зоні обличчя, та дуже рідко метастазує. Раніше зустрічалася переважно у зрілому, похилому віці в осіб з І-ІІ фототипом, нині зростає захворюваність у 20-30-річних. Хоча УФ є основною причиною виникнення БКК, проте пухлини зустрічаються на ділянках тіла, які практично не зазнавали інсоляції (за вухами, у кутах очей, на попереку, у промежині). 85% всіх БКК виникає в області голови та шиї.

Основні форми БКК:

• вузликово-виразкова;
• поверхнева;
• пігментована;
• склеродермоподібна.

З класифікації очевидно, що елементом висипу може бути папула/вузол, виразка, тонка бляшка або вогнище, що нагадує рубець. Характерним є перламутровий (напівпрозорий, рожевий) вид вузла або дрібних вузликів, по периферії – бляшки/виразки (перламутровий валик), наявність телеангіектазій, кровоточивість при незначних механічних впливах.

Рак шкіри – один із найпоширеніших видів раку. Дослідження стверджують, що молоді люди, які вважають за краще засмагати в солярії, на 69% сильніше схильні до базально-клітинної карциноми. Американські медики попереджають: відвідування солярію віком до 35 років збільшує ризик розвитку меланоми на 75%.

Пігментована форма зустрічається у людей з III-IV фототипом шкіри та може нагадувати меланому. Склероподібна форма гірше піддається лікуванню, найчастіше рецидивує. Пухлини зазвичай поодинокі, але поверхнева форма частіше множинна.

Плоскоклітинний рак (плоскоклітинна карцинома, ПКК, спиноцелюлярний рак) – це злоякісна пухлина, що розвивається з кератиноцитів, характеризується деструктивним зростанням та метастазує лімфогенним шляхом.

Причинами є: випромінювання (УФО, рентгенівське, γ-випромінювання); канцерогени (миш'як, ароматичні вуглеводи тощо), імуносупресія, вірус папіломи людини. Традиційно виділяли ПКК in situ (хвороба Боуена, еритроплазія Кейра) та інвазивний ПКК. Але зараз існує концепція, що актинічний кератоз, ПКК in situ та інвазивне ПКК – це три послідовні стадії епідермальної неоплазії.

ПКК виникає на відкритих ділянках тіла – обличчі, шиї, тилі кистей, нижній губі. ПКК може виникати в рубцях, на тлі вовчаку, атрофічного лишаю, хронічних виразок гомілки. Еритроплазія Кейра виникає у чоловіків на головці статевого члена або внутрішньому листку крайньої плоті, у жінок (рідко) – на вульві. ПКК in situ представлена ​​одиночною бляшкою з чіткими межами, рожевого або червоного кольору, з глянсовою (Кейра) або сквамозною (Боуена) поверхнею. При прогресії виникає вузол чи виразка, що покривається кіркою чи вегетаціями, утворюється кровоточивість. Згодом уражаються регіональні лімфатичні вузли.
Меланома (злоякісна меланома, меланомобластома) – злоякісна пухлина, яка виникає внаслідок трансформації (переродження) меланоцитів (пігментоутворюючих клітин, що наявні в шкірі) та невусних клітин (клітин пігментного невуса, «родимок»). Таким чином, меланома може виникнути як на незміненій шкірі – там, де раніше родимки не було, так і внаслідок її переродження.

Меланома – пухлина, головною причиною виникнення якої є УФО. Особливо впливають на її розвиток сонячні опіки у дитячому та юнацькому віці, інтенсивна інсоляція, отримана людиною будь-якого віку з I–III фототипом шкіри у певних регіонах, таких як Австралія, Нова Зеландія, екваторіальна зона, тропіки, субтропіки. Наш клінічний досвід змушує думати, що ризик виникнення меланоми також зростає при тривалому перебуванні людини з І–ІІ фототипом шкіри в південних широтах, навіть якщо вона уникає прямих сонячних променів. Хоча раніше вважалося, що основну шкоду завдає УФВ, доведене підвищення ризику меланоми в осіб, які зазнавали УФА (PUVA-терапія та особливо штучні солярії), змінило цю думку.

Виділяють чотири типи меланоми:

• яка поверхнево поширюється;
• вузлову;
• лентиго-меланому;
• акральну лентигінозну меланому.

Меланома, що поверхнево поширюється, – це вогнище, яке схоже на пляму, хоча насправді при бічному освітленні можна побачити рельєф. Колір варіює від коричневого до синьо-чорного, із включеннями сірого, лілового, рожевого, білого кольорів. Така строкатість характерна для вогнищ, що розвинулися; спочатку колір може бути однорідним, а асиметрія відсутня. Для акцентування уваги на ознаках меланоми, що поверхнево поширюється, розроблені різні абревіатури: ФІГАРО, АККОРД.

Близько 20% меланом є первинно-вузловими. Колір вузла зазвичай темний, але останнім часом збільшується кількість безпігментних форм, у такому разі колір вузла рожево-червоний.

Лентиго-меланома – це вогнище неправильної форми, з чіткими межами, нерівномірно забарвлене, на поверхні якого виникають папули та вузли. Йому передує так зване злоякісне лентиго (меланоз Дюбрейля, ластовиння Гетчинсона); майже завжди ці стани виникають на обличчі, вухах, рідше на шиї, декольті, передпліччях, гомілках, тобто на відкритих ділянках тіла. Процес трансформації злоякісного лентиго в лентиго-меланому може тривати кілька років і навіть десятків.

Акральна лентигінозна меланома – це особлива форма, яка виникає на так званих акральних ділянках: долонях, підошвах, нігтьових ложах, а також на межі шкіри та слизових.

Post scriptum

Отже, у цій статті надано стислий опис фотоушкоджень – від «нешкідливих» сенільних лентиго, зморшок та сонячного еластозу до злоякісної меланоми, розглянуто етапність розвитку цих станів, трансформацію передракових, передзлоякісних утворень у рак шкіри та злоякісну меланому. Очевидно, що багато пацієнтів з фотопошкодженнями шкіри зверталися і звертатимуться до лікарів-косметологів, бажаючи покращити насамперед зовнішній вигляд шкіри та не усвідомлюючи, що проблема, можливо, полягає вже не в косметичній, а в медичній площині. І завдання лікаря-косметолога – вловити цю тонку межу та направити пацієнта до профільних фахівців: онкодерматологів, хірургів-онкологів. Будьте уважні!

Ця стаття є частиною спецпроєкту «Профілактика фотостаріння»

Ознайомитись з усіма статтями цієї теми ви можете:

СПЕЦПРОЄКТ. Профілактика фотостаріння

Література:

1. Європейський посібник з лікування дерматологічних хвороб. За ред. Кацамбаса А. Д, Лотті Т. М.
2. Галіл-Огли Г. А., Молочков В. А., Сергєєв Ю. В. Дерматоонкологія. – М.: Медицина для всіх, 2005.
3. Акімов Ст Р., Альбанова Ст І., Богатирьова І. І. та ін. Під ред. Мордовцева В. Н., Цвєткова Г. М. Патологія шкіри. – М.: Медицина, 1992.
4. Фітцпатрік Т., Джонсон Р., Вульф К. та ін. Дерматологія: Атлас-довідник. Пров. з англ. Мак-Гроу-Хілл. – Практика, 1998.
5. Anthony du Vivier. Atlas of Clinical Dermatology. 3rd edition. – Churchil Livingstone, 2002.
6. Джор Р., Сойєр Х. П., Арджезіано Дж. та ін. Дерматоскопія. – М.: Рід Елсівер, 2010.
7. Олена Магоня, лікар-дерматовенеролог «Інституту дерматології та косметології доктора Богомолець» (Україна) – KOSMETIK international journal, №2/2013, стор. 36-39.