Пігментація як нерозв'язане питання

Вплив на меланогенез

Виразність та активність пігментоутворення у шкірі залежить від багатьох факторів.

• Генетична схильність. Кількість меланоцитів, тип синтезованого меланіну (еумеланін або феомеланін), а також рівномірність розподілу пігменту генетично детерміновані та визначають індивідуальний фототип шкіри людини. Кількість меланоцитів щодо кератиноцитів в епідермісі може становити від 1:4 до 1:10. У людей із чорною шкірою (IV фототип) меланін розподілено рівномірно по всьому епідермісу від базального шару до рогового, а в кератиноцитах – розподілено досить рівномірно у вигляді великих меланосом еліптичної форми, що надійно закривають ядро клітини. У шкірі кавказоїдів меланосоми зосереджені переважно у базальному шарі і розташовуються не поодинці, а вигляді меланосомальних комплексів, оточених загальної мембраною.
• Гормональний статус. Найбільш важливе значення на меланогенез мають тироксин і тиронін, АКТГ, естрогени, меланостимулюючий гормон (синтезований безпосередньо кератиноцитами епідермісу під впливом УФ-радіації, інших пошкоджень, нейропептидів тощо).
• Інтенсивність ультрафіолетового випромінювання. Інфрачервоне та рентгенівське випромінювання також можуть ініціювати пігментоутворення.
• Медіатор запалення. Опромінені УФ кератиноцити секретують переважно інтерлейкін-1, ендотелеїн-1 та гранулоцит-макрофаг-колонієстимулюючий фактор. Ці цитокіни у концентрації 1-100 нм стимулюють синтез ДНК у культурі меланоцитів. Таким чином, УФ-випромінювання може стимулювати меланогенез не прямо, а опосередковано через цитокіни, що виробляються іншими клітинами. Синтез меланіну посилюється також окисом азоту (NO), що синтезується макрофагами. Підвищення NO спостерігається за будь-якої запальної реакції, що пояснює появу та розвиток післязапальної гіперпігментації. Таким чином, до посилення меланогенезу має приводити будь-який вплив, за якого відбувається пошкодження клітин, поява вільних радикалів та активація імунної системи.
• Застосування фотосенсибілізаторів також часто стає основною причиною появи гіперпігментації.
• Вітаміни та мікроелементи. Вітаміни В1, В2, С, пантотенова кислота, мідь, залізо, цинк відіграють важливу роль у синтезі меланіну.

 

Депігментуючий коктейль c.prof 210 від іспанського бренду Mesoestetic має антиоксидантний та освітлюючий ефект. Транексамова кислота, N-ацетил глюкозамін та нікотинамід, що входять до його складу, надають ефект депігментації, а  вітамін С сприяє освітленню шкіри.

Mesoestetic — це інноваційний бренд космецевтики нового покоління. Широкий асортимент препаратів бренду дозволить знайти рішення для всіх типів шкіри та найрізноманітніших косметологічних проблем.

Гіпо- та гіперпігментації

Патологія меланогенезу може бути пов'язана як з активізацією функціональної активності меланоцитів і накопиченням пігменту (гіперпігментації шкіри) (табл. 1), так і з придушенням, і в низці випадків навіть загибеллю пігментних клітин, що призводить до формування вогнищ гіпо- і депігментації.

Табл. 1

Первинні гіперпігментації (вроджені, спадкові та набуті)	Можливі шляхи вирішення
Невуси: прикордонні – гладкі, змішані – папіломатозні, внутрішньодермальні, гігантські вроджені, блакитний невус, невус Сеттона	Лазерна, радіохвильова, електрокоагуляція, кріодеструкція, хірургічне висічення Видалення доброякісних невусних новоутворень, як правило, пов'язане з формуванням на місці видалення нормо- або атрофічного, рідше гіпертрофічного або келоїдного рубця
Ефеліди (ластовиння)	Фототерапія, хімічні пілінги, гідрохінон, сонцезахисні засоби Ефект тимчасовий – у період активної інсоляції з'являться знову
Лентіго	Фототерапія, радіохвильова та лазерна ексцизія
Вроджені пігментні плями	Дермабразія, лазерне шліфування Кінцевий результат – незадовільний. Тривала реабілітація, а зрештою на місці віддаленої гіперпігментації формується атрофія шкіри із збереженою гіперпігментацією навколо фолікулів
Хвороба Реклінгаузена	Гіперпігментні плями не підлягають косметичній корекції
Вторинні гіперпігментації (формуються в результаті механічного фізичного, хімічного впливу при захворюваннях внутрішніх органів та порушенні обміну речовин, а також при інфекційних, паразитарних дерматозах)	Можливі шляхи вирішення
Дифузні гіпермеланози: Аддісонова хвороба, Іценко-Кушинга хвороба печінкова недостатність, Базедова хвороба, цукровий діабет, кахетична меланодермія (онкологічні захворювання, туберкульоз, перитоніт), сітчаста пойкілодермія обличчя та шиї, хлоазми	Необхідне лікування основного захворювання
Токсичні гіпермеланози: токсичні (нафтопродукти тощо), лікарські (прийом фотосенсибілізаторів)	Виключити контакт з факторами, що ініціюють меланогенез
Постінфекційні (сифіліс, туберкульоз)	Регресують самостійно
Укуси комах та паразитарна меланодермія (воші, короста)	Регресують самостійно
Артифікаційні гіпермеланози Внаслідок впливу: УФ-випромінювання, ІЧ-випромінювання, іонізуючої радіації, як наслідок травми, як наслідок запалення при: дерматозах (нейродерміт, екзема, піодермія, кропив'янка, червоний плоский лишай та ін.), опіках, ТСА-пілінгу та інших видах пілінгів, лазерному шліфуванні.	Див. статтю

Гіпопігментації у клінічній практиці зустрічаються значно рідше, ніж гіперпігментації. Вони спостерігаються при:

• вітіліго,
• невусі Сеттона,
• різнобарвному лишаї,
• сухій стрептодермії,
• атрофічних змінах шкіри при склеродермії тощо,
• ускладненнях при проведенні низки косметичних і дерматохірургічних процедур: глибокого фенолового пілінгу, лазерного шліфування, дермабразії, фототерапії (фотоепіляції).

Правильний підхід

Корекція гіперпігментацій становить певні труднощі. Ефективність проведеної відбілювальної терапії залежить від цілої низки моментів.

• Правильна постановка діагнозу, яка дозволить з'ясувати провокуючі фактори, що лежать в основі появи та/або посилення пігментації (див. таблицю 1).
• Індивідуальна програма відбілювання, що передбачає як проведення професійного догляду та низки відбілювальних процедур (хімічних пілінгів, фототерапії, мезотерапії та ін.), так і домашній догляд за шкірою, що полягає в щоденному тривалому застосуванні сонцезахисних, відбілюючих, антиоксидантних та інших кремів.
• Лікування супутніх захворювань (гормональної дисфункції, печінкової недостатності тощо), що ініціюють гіперпігментацію, припинення прийому фотосенсибілізаторів.
• Категоричне виключення надмірної інсоляції.

Програма відбілювання завжди передбачає кілька напрямів:

1. Блокада УФ-індукованого меланогенезу.
2. Безпосереднє відбілювання (хімічні пілінги, фотототерапія, мезотерапія та ін. методи, спрямовані на зменшення вмісту меланіну в епідермісі, руйнування меланоцитів, а також застосування професійних засобів відбілювання).
3. Блокада синтезу нового меланіну.

Блокада УФ-індукованого меланогенезу

Захист шкіри від надмірної дії УФ-променів є не менш важливим завданням і напрямом у терапії, ніж проведення будь-яких професійних косметичних процедур, оскільки УФ-індукований меланогенез може звести нанівець усі досягнуті раніше результати. Це пов'язано з тим, що у пацієнтів з такою патологією схильність до формування пігментації спостерігатиметься протягом усього життя.

Рекомендуючи уникати надмірної інсоляції і використовувати сонцезахисні фільтри, необхідно пам'ятати такі правила.

Категорично виключити надмірну інсоляцію – забути, що таке солярії та прямі промені сонця, оскільки жоден фільтр (навіть із «тотальним захистом») не екранує 100% УФ-променів.

Обов'язково використовувати сонцезахисні фільтри під час підвищеної сонячної активності – з середини лютого (!) до жовтня. Ступінь захисту фільтра (SPF – фактор захисту від сонячного опіку, характеризує ступінь захисту шкіри від променів УФ-В; IDP – негайна поява темної пігментації, характеризує ступінь захисту шкіри від променів УФ-А;
PPD – постійна наявність темної пігментації, що характеризує ступінь захисту шкіри від променів УФ-А) має бути не менше 30. Вибираючи фільтр, необхідно обов'язково звертати увагу на його хімічний склад. Він має бути комбінованим, тобто містити мінеральні (фізичні) фактори захисту (оксид цинку, двоокис титану, оксиди заліза) і хімічні (циннамат (октилметоксициннамат), бензофенон, саліцилати, похідні камфори (метилбензиліденкамфора), бензофенон, саліцилати, похідні камфори (метилбензиліденкамфора), урокаїнова кислота, октилтріазон). Фізичні частинки відбивають, розсіюють УФ-промені, вони особливо ефективні щодо УФ-В спектру, не спричиняють алергічних реакцій, стабільні. Хімічні – дозволяють блокувати і промені УФ-А, і УФ-В, але втрачають свою активність у результаті поглинання квантів світла.

Сучасні сонцезахисні креми, крім фільтрів, також мають містити антиоксиданти, протизапальні речовини. Це пов'язано з тим, що навіть невелика кількість квантів світла здатна спричинити утворення вільних радикалів та розвиток запальної реакції. У відповідь на запалення кератиноцити (епідермальні клітини) синтезують прозапальні медіатори (інтерлейкін-1, ендотелеїн-1 та гранулоцит-макрофаг-колонієстимулюючий фактор), які активізують меланоцити та ініціюють синтез меланіну.

По можливості пацієнтам з гіперпігментаціями не призначати фотосенсибілізаторів: системні ретиноїди, пероральні контрацептиви, тетрацикліни, сульфаніламіди, барбітурати (наприклад, фенобарбітал входить до складу валокардину), сульфаніламіди, псоралени, блеоміцин, фуропумарини, також фуропумарини, бергамотове, цитрусові – можуть входити до складу парфумів, антицелюлітних засобів), дьоготь, нафтопродукти тощо.

Відбілювання: методи та засоби

Усі сучасні професійні засоби та методи, що використовуються для корекції гіперпігментацій, можна умовно поділити на групи:

• відлущувальні процедури (хімічні пілінги),
• фототерапія (IPL-системи),
• мезотерапія,
• фонофорез з аскорбіновою кислотою (20%),
• професійний та домашній косметичний догляд.

Розглянемо їх докладніше.

Хімічні пілінги

В основі хімічних пілінгів можуть бути різні активні компоненти:

• фенол,
• альфагідроксильні кислоти (гліколева, молочна, яблучна, винна, лимонна),
• αβ-комплекси (комбіновані препарати, що містять гліколеву та саліцилову кислоти),
• фітинова кислота,
• мигдальна кислота,
• резорцин (пілінг Джейснера),
• трихлороцтова кислота (до 15%),
• саліцилова кислота (10-20%),
• ретиноєва кислота (2%-5%-10%),
• бодяга.

Фенолові пілінги – найефективніші методи корекції гіперпігментацій у зв'язку з тим, що фенол має селективну цитотоксичність щодо меланоцитів. Однак на сьогодні не врегульовано юридичні аспекти, які дозволяють застосування фенолу в естетичній медицині.

Поверхневі хімічні пілінги альфагідроксильними кислотами (АНА) рекомендуються як одні з основних процедур корекції гіперпігментацій. Це пов'язано з тим, що АНА мають виражену відлущувальну здатність, що дозволяє досягти хороших естетичних результатів. Крім цього, такого роду пілінги досить прості у проведенні, безпечні, не токсичні, не мають системної дії, реабілітаційний період відсутній, що дозволяє рекомендувати їх пацієнтам з гіперпігментаціями різного генезу. Останнім часом стали з'являтися нові види поверхневих хімічних пілінгів – фітинові, мигдальні, полігідроксикислотні. Але за відлущувальною активністю вони поступаються гліколевим пілінгам. Основним недоліком поверхневих хімічних пілінгів є відсутність впливу на меланогенез, у зв'язку з чим проведення поверхневого хімічного пілінгу не завжди дозволяє досягти повної корекції гіперпігментації. У цьому випадку рекомендується комбінована терапія, що передбачає проведення хімічних пілінгів з фототерапією, мезотерапією тощо.
Ретиноєві пілінги є одними з найбільш ефективних. Це пов'язано з тим, що ретиноєва кислота не тільки спричиняє виражену десквамацію, а й пригнічує активність тирозинази, знижуючи цим ризик розвитку післязапальної гіперпігментації.

Пілінг Джейснера та ТСА-пілінги є високоефективними при корекції дисхромій (післязапальної гіперпігментації), але у пацієнтів з пігментними плямами вони не тільки можуть спровокувати посилення пігментації, але й нерідко призводять до появи нових пігментних плям (післязапальна гіперпігментація). Саме тому проведення такого роду пілінгів потребує ретельної передпілінгової підготовки.

Загальні правила для проведення процедури хімічного пілінгу у пацієнтів із гіперпігментаціями

• Сувора сезонність: оптимальний період – з жовтень до січня.
• Обов'язково тривала передпілінгова підготовка: 2 тижні перед проведенням поверхневих пілінгів та до 4 тижнів під час проведення поверхнево-серединних пілінгів. Для зменшення ризику розвитку післяпальної гіперпігментації рекомендується використовувати блокатори тирозинази (коєва, аскорбінова, азелаїнова кислоти тощо).
• При проведенні ТСА-пілінгу для корекції пігментних плям не рекомендується використовувати концентрації трихлороцтової кислоти вище 15% – це дозволяє значно знизити ризик розвитку післязапальної гіперпігментації.
• У постпілінговий період (1-5 днів) рекомендується застосування антиоксидантів (α-токоферолу, β-каротину, убіхінону, аскорбілфосфату магнію, селену, мелатоніну, N-ацетилцистеїну, фітоестрогенів тощо) – це дозволить зменшити вираженість запальної реакції та зменшити ризик розвитку післязапальної гіперпігментації.

Фототерапія (IPL-системи)

Це один із найбільш ефективних методів корекції гіперпігментацій. Вплив селективного імпульсного світла призводить до нагрівання хромофора (меланіну) та подальшої його коагуляції та дезінтеграції. Кількість сеансів – від 3 до 5, періодичність проведення – 1 раз на місяць. Інтенсивність світлового потоку підбирається індивідуально. При правильному режимі безпосередньо після проведення процедури зазначається потемніння ділянки гіперпігментації, і протягом 1-2 тижнів можливе незначне лущення. Перевага фототерапії не тільки у високій ефективності методу, але й у тому, що внаслідок пошкодження активних меланоцитів значно знижується ризик рецидиву пігментації у період надмірної інсоляції.

Мезотерапія

Перевага цього методу – можливість проведення як в осінньо-зимовий період, так і в період активної інсоляції. Для мезотерапії рекомендується використовувати аскорбінову кислоту концентрації 10-20%. Завдяки тому, що аскорбінова кислота відновлює безбарвні попередники меланіну та пригнічує активність тирозинази, цей метод дозволяє не тільки отримати відбілювальний ефект, але й запобігає посиленню пігментації. Мезотерапію аскорбіновою кислотою можна проводити з метою відбілювання гіперпігментацій різного генезу, але особливо ефективний метод при сітчастій пойкілодермії обличчя та шиї (дерматоз, що характеризується формуванням у період менопаузи атрофії шкіри обличчя, шиї, декольте з множинними червоно-коричневими сітками). Мезотерапія може проводитися як самостійна процедура, так і комбінуватися з хімічними пілінгами.

Фонофорез із аскорбіновою кислотою (20%)

Клінічна ефективність відбілювання при цьомц методі обумовлена тим, що УЗ-хвилі не тільки посилюють пенетрацію аскорбінової кислоти в епідерміс, але й самі сприяють руйнуванню меланосомальних комплексів та їх розпаду на дрібніші фрагменти. Це сприяє піноціозу меланосом кератиноцитами та більш швидкому їх виведенню. Фонофорез можна поєднувати і з хімічними пілінгами, і з фототерапією. Для досягнення гарного клінічного ефекту ми проводимо 10 сеансів фонофорезу із перервами між сеансами один день. Наші клінічні спостереження показали, що найбільш ефективним є проведення фонофорезу із застосуванням постійного режиму при потужності до 2,0 Ватт (у той час як при звичайному проведенні фонофорезу в естетичній медицині використовуються більш «м'які» параметри – імпульсний режим, інтенсивність 1–1,5 Ватт).

Професійний і домашній косметичний догляд

Догляд за допомогою косметичних засобів насамперед залежить від активних компонентів, що входять до складу препаратів. До першої групи входять активні компоненти косметичних засобів, що мають селективну цитотоксичність щодо меланоцитів. Вони є найефективнішими з усіх «відбілювальних» препаратів, тому що ушкоджують або меланоцити (клітини, що синтезують меланін), або сам пігмент.

Фенол. Має селективну цитотоксичність щодо меланоцитів (пригнічує синтез ДНК і РНК пігментних клітин), пригнічує активність тирозинази. Таким чином, впливає на всі основні фактори, необхідні для синтезу меланіну. У професійних косметичних засобах концентрація фенолу зазвичай становить 1,5–3% (хоча нерідко виробники приховують концентрацію фенолу в препараті).

Особливості застосування: фенол має системну дію (гепато-, нефро-і кардіотоксичну). Попри те, що концентрація фенолу невисока і кількість препарату, що потрапляє в системний кровотік, мінімальна, категорично заборонено застосування фенолу для вагітних і жінок, що годують, пацієнтів з супутніми захворюваннями нирок, печінки, які страждають порушенням серцевого ритму.

Вкрай неприємним ускладненням при застосуванні фенолу є стійка депігментація – результат загибелі меланоцитів. Це ускладнення досить часто зустрічається під час лікування післязапальної гіперпігментації після ТСА-пілінгів, а також у пацієнтів з тонкою шкірою. Причина – неконтрольована пенетрація фенолу (навіть у такій низькій концентрації) з розвитком хімічного опіку та депігментацією шкіри. Саме тому не рекомендується використовувати препарати, що містять фенол, у постпілінговий період.

Гідрохінон. За своєю відбілювальною активністю поступається лише фенолу, але системна токсична дія виражена слабо. Механізм відбілювального ефекту аналогічний фенолу. Концентрація гідрохінону в препаратах для відбілювання коливається від 1% до 4%.

Особливості застосування: при тривалому застосуванні (понад 2-4 місяці) можливий розвиток контактного дерматиту, особливо при нанесенні на ділянки з тонкою шкірою (періорбітальна область). Використання гідрохінону понад 6 місяців (особливо у весняно-літній період) може призвести до формування незворотних змін шкіри – охронозу (атрофія шкіри з віночком гіперпігментації, розвитку якої передує посилення гіперпігментації на ділянках шкіри, що обробляють кремом з гідрохіноном). Враховуючи можливість подразнювального ефекту гідрохінону, не рекомендується використовувати ці косметичні засоби в перед- та постпілінгові періоди.

Арбутін. Є глікозильованим гідрохіноном. Попри те, що за своєю активністю поступається і фенолу, і гідрохінону, він не має системної дії, не спричиняє подразнення на шкірі навіть при тривалому застосуванні. Саме тому дуже часто входить до складу відбілювальних кремів.

Аскорбінова кислота. Відновлює безбарвні попередники меланіну (ДОФА-хром до ДОФА-хінону), пригнічує активність тирозинази. До складу відбілювальних кремів входить у вигляді солей – аскорбіл-фосфат магнію або аскорбіл альмітату.

Особливості застосування: аскорбінова кислота при зовнішньому нанесенні не має клінічно вираженого відбілювального ефекту. Саме тому ефективнішим є проведення фонофорезу з аскорбіновою кислотою 2-5%, або мезотерапії з 10-20% аскорбіновою кислотою, або електрофорезу або безін'єкційної мезотерапії (Body Oxy Jet, Oxy Mega Station). Вищеперелічені методи особливо рекомендуються перед проведенням поверхнево-серединних пілінгів (у період передпілінгової підготовки) та у весняно-літній період.

Азелаїнова кислота. Блокує синтез ДНК і РНК меланоцитів, пригнічує активність тирозинази. У складі косметичних та лікарських препаратів концентрація може коливатися від 5% до 20%.

Особливості застосування: відбілювальний ефект виражений слабко. Азелаїнова кислота використовується з метою блокади меланогенезу перед проведенням серединних пілінгів або у весняно-літній період.

Пергідроль. Особливості застосування: вкрай рідко використовується в естетичній медицині у зв'язку з вираженою подразнювальною дією на шкіру, але якщо ви хоч раз намагалися перефарбувати волосся і стати білявкою – сумнівів щодо ефективності цієї речовини у вас не виникне.

До другої групи входять компоненти, що пригнічують меланогенез і запобігають появі та/або посиленню пігментації у весняно-літній період. Препарати цієї підгрупи не мають клінічно помітного відбілювального ефекту, але вони дозволяють значно знизити ризик розвитку гіперпігментації після проведення хімічних пілінгів, перед періодом активного сонця (січень–лютий–березень). Тривалість застосування має становити щонайменше 1,5–2 місяці.

Коєва кислота. Є інгібітором тирозинази, також пов'язує іони 2-валентного заліза, крім цього, має помірну відлущувальну й антиоксидантну дію. Використовується у концентрації 3–5%. Особливо ефективним є поєднання коєвої кислоти з гліколевою або іншими АНА-кислотами. Можливі ускладнення – алергічні реакції – досить рідкісні.

Азелаїнова кислота. Механізми дії див. вище. З особливостей застосування необхідно зазначити можливе помірне печіння, почервоніння та легке лущення (при концентрації вище ніж 10%), що може обмежувати застосування азелаїнової кислоти для пацієнтів із тонкою шкірою, а також у післяпілінговий період. Не рекомендується використовувати високі концентрації (10% і вище) під час проведення гліколевих пілінгів (50%-70%), оскільки азелаїнова кислота посилює пенетрацію АНА-кислот.

Ретиноєва кислота (0,05–0,1%), ретинальдегід – пригнічує тирозиназу, а також пригнічує піноцитоз меланосом кератиноцитами та прискорює оновлення епідермісу. Невисокі концентрації ретиноєвої кислоти (0,05–0,1%) потребують тривалого застосування (3–6 місяців). Особливості застосування: можлива поява еритеми червоно-цегляного кольору та лущення (Ретин-А дерматит), загострення акне. Необхідно пам'ятати, що ретиноїди (у тому числі й топічні) є фотосенсибілізаторами (оскільки зменшують товщину рогового шару), тому їхнє застосування обмежене осінньо-зимовим сезоном.

Екстракт кореня солодки. Містить активну речовину глабридин, що інгібує тирозиназу. Не має подразнювальної дії, що дозволяє використовувати його для пацієнтів з тонкою, чутливою шкірою, а також у післяпілінговий період.

N-ацетилцистеїн. Речовина з вираженою антиоксидантною дією, крім цього, вбудовується в синтез меланіну та ініціює синтез феомеланіну (світло-коричневого, рудого пігменту) замість еумеланіну (темно-коричневого).

Аскорбінова кислота й арбутин – див. вище.

Як правило, всі відбілювальні косметичні засоби є поєднанням відлущувальних (гліколева 4-8% або молочна кислоти), відбілювальних засобів (гідрохінон 2-4%, арбутин) та інгібіторів тирозинази (азелаїнова, коєва кислоти або арбутин). Це дозволяє зменшити концентрацію подразнювальних речовин і при цьому впливати на всі основні етапи відбілювання. Відмінність професійних косметичних засобів від звичайних – вищі концентрації, насичена комбінація та компоненти, не дозволені до застосування у косметичних препаратах, зокрема гідрохінон та фенол.

Висновок

Корекція гіперпігментацій – це тривала поступова терапія, що передбачає як проведення косметологічних процедур (фототерапії, хімічних пілінгів, мезотерапії тощо), так і постійне застосування відбілювальних, сонцезахисних препаратів. Правильна постановка діагнозу, визначення причин, що призвели до розвитку гіперпігментацій, грамотний та комплексний підхід допоможе досягти позитивного клінічного ефекту.

Вперше стаття була опублікована на сайті 12.06.2015