Лікування судинних патологій: вибір лазерних методик

Патологічно змінені судини шкіри є поширеним косметичним дефектом. За статистикою, ця проблема знайома більш як 30% людей. Судинні патології можуть бути як уроджені, так і набуті, при цьому самі патологічно змінені судини можуть залягати на різній глибині та відрізнятися за розмірами. Роботи із селективного фототермолізу дослідників поклали основу для бурхливого розвитку лазерної трансдермальної фотокоагуляції судин.

Селективний фототермоліз

Відповідно до теорії селективного фототермолізу, розробленої Anderson R. R., Parrish J. та Manstein D., Altshuler G. B., енергія лазерного променя селективно поглинається гемоглобіном, що призводить до нагрівання крові всередині судини. В результаті нагрівання відбувається облітерація (схлопування) просвіту судини.

Інші автори вважають, що нагрівання ендотелію недостатньо – необхідно прогріти також і товщу стінки судини, щоб облітерувати просвіт судини. Чим вища селективність довжини хвилі лазера до гемоглобіну, тим вище співвідношення ефективності/безпеки.

Методом трансдермальної коагуляції можна коагулювати судини до 3 мм у діаметрі. В естетичній медицині для трансдермальної коагуляції використовуються лазери, що генерують такі довжини хвиль: 532 нм, 595 нм, 755 нм, 810 нм, 980 нм, 1064 нм, а також широкосмугове імпульсне світло в діапазоні 515-690 нм. Зі збільшенням довжини хвилі підвищується глибина проникнення лазерного променя, що дозволяє коагулювати більш глибокі мішені.

Тривалість імпульсу та розмір судини

Щоб ефективно прогріти ціль і спричинити облітерацію судини, лазер має генерувати досить довгий імпульс. Причому чим більше мішень (більше діаметр судини), тим більше має бути тривалість імпульсу.

Всі лазери, які застосовуються для трансдермальної коагуляції судин, мають генерувати імпульси від 100 мс і довше, тобто бути довгоімпульсними. Для лазерних систем це не велика технічна проблема, на відміну від систем широкосмугового імпульсного світла, більшість яких генерують спалахи тривалістю від 10-15 мс. Тому системи широкосмугового імпульсного світла найчастіше використовуються для фотокоагуляції поверхнево розташованих судин до 0,5 мм у діаметрі.

Ще одним недоліком систем широкосмугового імпульсного світла є високий коефіцієнт розсіювання потужності, що створює складності при коагуляції глибоко залягаючих мішеней.

Розсіювання

Принциповою відмінністю апаратів широкосмугового імпульсного світла від лазера є механізм нагрівання судини. Висока концентрація енергії у промені лазера, паралельна спрямованість променів та низький коефіцієнт розсіювання дозволяє прогрівати кров усередині судини по всьому об’єму. Тому лазерний промінь нагріває кров у судині по всій товщині й коагулює як стінки судини, розташовані ближче до поверхні шкіри, так і глибоко розташовану стінку судини.

Широкосмугове імпульсне світло внаслідок високого розсіювання буде нагрівати тільки поверхневу стінку судини, чого часто недостатньо для фотокоагуляції судин більше ніж 0,5 мм у діаметрі, або вимагатиме значного підвищення потужності та тривалості імпульсу. Підвищити потужність спалаху не є проблемою для більшості апаратів широкосмугового імпульсного світла, а збільшення тривалості імпульсу – технічно складне завдання для більшості виробників. Тому збільшення потужності при коагуляції широкосмуговим імпульсним світлом судин з великим діаметром збільшуватиме ризик опіків.

Довжина хвилі та колір судини

Довжина хвилі має також важливе значення при виборі методики фотокоагуляції, оскільки вона визначає глибину впливу і мішень, на яку будемо впливати. Чим більша довжина хвилі, тим глибше проникає промінь лазера і тим менш поглинається енергія меланіном епідермісу. Коефіцієнти поглинання оксигенованого гемоглобіну і карбоксигемоглобіну різні, що визначає власну чутливість судин артеріального і венозного русел до різних довжин хвиль. 

Артеріальні судини (оксигемоглобін) більш чутливі до довжини хвилі 515-755 нм. А судини венозного русла, навпаки, більш чутливі до довжин хвиль 800-1064 нм. Вигідну позицію посідають діодні лазери (800-810 нм), де відбувається перетин спектрів поглинання карбоксигемоглобіну й оксигемоглобіну, що дозволяє їм успішно коагулювати як судини артеріального, так і судини венозного русла.

Системи візуалізації судин

Високий коефіцієнт заломлення та відбиття роговим шаром епідермісу не тільки розсіює потужність лазерного променя та широкосмугового імпульсного світла, а й створює складності для чіткої візуалізації судин. Rox Anderson 1991 року запропонував ідею обстеження шкіри в поляризованому світлі, що суттєво покращувало якість обстеження пацієнта та дозволяло чітко бачити контури навіть тих судин, які ледь помітні неозброєним поглядом.

Згодом були розроблені системи візуалізації, які дозволяли бачити не лише судини, а й приховану пігментацію, волосяні фолікули під час трансплантації волосся. Кожному лікареві, який займається лазерною коагуляцією судин, добре відома ситуація, коли добре помітна на шкірі судина «зникає», коли ми надягаємо захисні лазерні окуляри. Нерідко в таких випадках доводиться видаляти судину «наосліп», не бачачи її. Системи візуалізації суттєво полегшують діагностику та видалення судинних патологій.

Порівняльна характеристика апаратів

КТР-лазер – довжина хвилі 532 нм, жовто-зелений спектр випромінювання припадає на пік поглинання гемоглобіном. Добре зарекомендував себе в коагуляції тілангіектазій на обличчі, лікуванні розацеа та винних плям. Висока чутливість меланіну до цієї довжини хвилі робить цей лазер ефективним у корекції пігментних патологій. Але з цієї причини лазер не може застосовуватися для пацієнтів з темними типами шкіри.

PDL-лазер на фарбниках – довжина хвилі може коливатися від 585 до 595 нм, жовтий спектр випромінювання. Популярний судинний лазер, як і KTP-лазер, добре бореться з телеангіектазіями на обличчі, розацеа та винними плямами. Недоліки – високий ризик опіків та складність генерації тривалого імпульсу коагуляції великих судин. З цією метою окремі виробники виробляють лазери з квазітривалим імпульсом (серія послідовних коротких імпульсів).

Олександритові лазери – довжина хвилі 755 нм, має велику глибину проникнення і може досягати глибших і більших мішеней порівняно з першими двома лазерами. Також великою перевагою олександритових лазерів є можливість коагулювати сині судини на ногах, що неможливо для перших двох. Олександритовий лазер успішно застосовується для епіляції та видалення судин. Недолік – ризик опіків на темних типах шкіри та коротка довжина імпульсу, що змушує працювати на жорсткіших потужностях із великими мішенями. Цю проблему вирішено окремими виробниками. На сьогодні існують олександритові лазери із довжиною імпульсу до 200 мс.

Діодні лазери – довжина хвилі 800-810 нм, безперечною перевагою є співвідношення ціна/якість. Поява довгоімпульсних (від 100 мс) та наддовгоімпульсних діодних лазерів (10-1000 мс) розширила спектр застосування цих пристроїв від процедур лазерної епіляції до лазерної коагуляції судин. Ці лазери впевнено займають проміжну позицію між лазерами, що коагулюють «червоні» судини, та лазерами, що коагулюють «сині» судини. За фізичними властивостями випромінювання діодних лазерів добре поглинається карбоксигемоглобіном (венозне русло) і дещо гірше оксигемоглобіном (артеріальне русло). Внаслідок збільшення тривалості імпульсу ці лазери можуть працювати на чорних типах шкіри.

Неодимові лазери – довжина хвилі 1064 нм, безперечні лідери з безпеки та можливості працювати на темних фототипах шкіри, аж до VI. Їм немає рівних у видаленні «синіх» судин.

Широкосмугове імпульсне світло – низька собівартість процедур широкосмугового імпульсного світла не є синонімом низької ефективності процедур фотокоагуляції судин. Апаратам широкосмугового імпульсного світла немає рівних, коли йдеться про множинні та поширені судинні патології обличчя – розацеа, купероза, еритематоз, винні плями. Завдяки великій площі кристала ці апарати швидко та якісно коагулюють судини. Найчастіше для фотоомолодження обличчя достатньо від однієї до трьох процедур. При множинних телеангіектазіях обличчя і розацеа якісно обробити велику площу лазерним променем неможливо. Недоліки – ризик опіків, неможливість коагулювати «сині» судини, коротка тривалість імпульсу. Останнього недоліку позбавлені ​​системи фотоомолодження BBL (Broad Band Light), які можуть генерувати тривалі імпульси від 10 до 60 мс.

Таким чином, в арсеналі лікаря сьогодні дуже широкий вибір лазерних методик, що дозволяє підібрати найбільш оптимальну для черезшкірної коагуляції тієї чи іншої судинної патології. Решта, як кажуть, залежить від майстерності фахівця, який використовує ті чи інші методики.

---

За матеріалами Les Nouvelles Esthetiques Україна