Філлер

Вспоминая историю вопроса, в большинстве случаев сразу заводят речь о венском хирурге Роберте Гершуни, который в 1875 году произвел введение растопленного вазелинового масла для протезирования яичек пациенту, перенесшему ранее кастрацию в связи с осложнившимся двухсторонним туберкулезным орхоэпидидимитом.

В 1893 г. Густав Адольф Неубер использовал извлеченные из верхних отделов руки фрагменты жира для реконструкции дефектов лица после туберкулезного остеита.

Следующий последователь Р. Гершуни — доктор Экштейн — в 1902 г. заменил вазелин на парафин. И его по праву считают отцом контурной пластики, поскольку он впервые стал вводить филлеры по эстетическим показаниям: для заполнения морщин, увеличения груди, изменения контуров лба, коррекции объема щек и скуловых дуг, а также для устранения седловидных деформаций спинки носа как следствия распространенного в те годы сифилиса.

В 1911 году в свою книгу Plastic and Cosmetic Surgery Ф. С. Колле (F. S. Kolle) включил главу Subcutaneous hydrocarbon protheses на 130 страницах, посвященную инъекциям парафина, где демонстрировал несколько фотографий пациентов до и после коррекции седловидного носа. Однако в том же 1911 году был описан ряд осложнений, связанных с инъекциями парафина: воспаленные реакции, миграция препарата, инфицирование, эмболизация, образование фистул или желтоватых бляшек кожи в месте инъекции. Позднее термин Рaraffinoma, предложенный Ф. Качем (F. Kach) и Г. Бетманом (H. Bettman), был использован для описания гранулематозного воспаления, возникающего в ответ на инъецированный парафин.

Еще одним сторонником использования аутологических наполнителей был П. Брунинг, впервые описавший технику инъекции жира в 1917 году. Он помещал небольшие кусочки жира в шприц и использовал его для исправления деформаций после ринопластики.

В ХХ веке история применения имплантатов напрямую зависела от используемого материала. И когда речь заходит об аллогенных продуктах, следует отметить такие, как аутоколлаген, аутологические человеческие фибробласты, бесклеточный матрикс человеческой кожи, гомологичный коллаген человеческой фасции.

Наиболее распространенной группой являются ксеногенные имплантаты, источником материала которым служат представители иного биологического вида, и они бывают четырех разновидностей: инъекционный бычий/свиной коллаген, препарат с желатиновой основой, базирующейся на гиалуроновой кислоте животного происхождения и на основе рекомбинантной гиалуроновой кислоты.

История развития имплантов была бы неполной, если не вспомнить о синтетических наполнителях, которые оставили заметный след как в контурной пластике, так и в истории медицины в целом. Наиболее известными препаратами данной группы являются жидкий силикон, полиакриламидный гель (ПААГ), полиметилметакрилат (ПММК), полилактозная (полимолочная) кислота, препараты на основе гидроксиаппатита, поликапролактона.

История применения некоторых из них взаимосвязана и запомнилась массовыми негативными последствиями. Следует вспомнить силикон (диметилсилоксановый полимер), который был впервые использован в Японии в 1940-х для аугментации груди. Данная практика распространилась в США в 1960-х годах и инъекции жидкого силикона стали популярным препаратом косметического лечения. Так, в 1965 году компания Dow Corning разработала очищенный силикон MDX4-4011, который использовался для инъекционного введения. В последующие годы, было выявлено, что вводимый в ткани силикон мигрировал, и это нередко приводило к гибели пациентов. Некоторым пациентам с тяжелыми осложнениями потребовалась мастэктомия. Как следствие всего этого, в 1992 году он был запрещен в США и многих странах Европы. И, скорее всего, как результат запрета силикона, или же в качестве «приемника» в середине 90-х годов появился полиакриламидный гель (ПААГ). Не в последнюю очередь из-за чрезвычайно низкой стоимости производимого полиакриламидного геля, применение ПААГ приобрело массовый характер. Вначале хирурги, использовавшие гели для коррекции небольших дефектов, высказывали положительное мнение о материале. Но обнаруженные осложнения полиакриламидных гидрогелей, связанные с наличием в исходном материале остатков мономера акриламида, который является высокотоксичным продуктом, вызвали серьезные опасения, и интерес к нему иссяк. Но вскоре полиакриламидный гель появился в Китае, а затем и в других странах (Камбодже, Перу) под разными торговыми названиями.

Инъекционные импланты подразделяются по источнику происхождения на:

• аутологические — представляют собой ткани пациента;
• аллогенные — источником являются ткани другого пациента;
• ксеногенные (ксенопланты) — источником являются ткани животных;
• синтетические — полученные синтетическим путем;
• биосинтетические — являются продуктом жизнедеятельности определенных штаммов микроорганизмов.

Филлеры можно классифицировать и в соответствии с длительностью периода биодеградации после введения.

• Перманентные, или небиодеградируемые филлеры (силикон, полиакриламидный гидрогель [ПААГ], полиметилметакрилат) длительное время сохраняются в месте введения и не расщепляются ферментами. Однако после их инъекции отмечается высокий риск формирования хронического воспаления, аутоиммунного ответа, некроза, гранулем в области введения, а также миграции частиц препарата в лимфоидную ткань и печень, в том числе, в отдаленном периоде наблюдения.
• Полуперманентные филлеры (препараты гидроксиапатита кальция, полимолочной кислоты и микросфер поликапролактона), в отличие от перманентных подвергаются резорбции, но обладают достаточно длительным эффектом.
• Неперманентные, или биодеградируемые филлеры на основе коллагена или гиалуроновой кислоты (ГК) наиболее популярны на сегодняшний день. Биодеградируемые делятся еще по продолжительности эффекта: временные (срок действия ориентировочно от 6 до 18 месяцев) и пролонгированные (срок действия от 3-х до 4-х лет). Несмотря на необходимость повторных инъекций с целью поддержания эффекта, данные препараты представляют собой естественные компоненты тканей человеческого организма, следовательно, обладают менее выраженными побочными эффектами.

Встречается еще функциональная классификация, учитывающая механизм действия дермального филлера, разделяющая их на две большие группы: биостимулирующие (стимуляторы) и замещающие (волюмайзеры). Но и здесь все неоднозначно. Несмотря на то, что наполнители на основе гиалуроновой кислоты традиционно считаются волюмайзерами, последние in vivo исследования филлера на основе мелких фрагментов гиалуроновой кислоты продемонстрировали некоторую степень стимуляции неоколлагенеза после инъекции. А кальция гидроксиапатит и полиметилметакрилат, напротив, считаются «стимуляторами», однако оба вызывают ранний объемный эффект, предшествующий стимуляции неоколлагенеза.

В феврале 2003 года Управление по контролю за продуктами и лекарствами США одобрило применение препаратов на основе коллагена человеческого происхождения, которые позволили существенно снизить риск аллергических реакций и отказаться от ранее необходимых аллергических проб. Другой, интенсивно изучаемой характеристикой дермальных филлеров, была длительность их действия. Попытки найти филлеры, которые бы не требовали постановки аллергических проб и действовали бы по возможности дольше, чем препараты коллагена, привели к созданию веществ на основе гиалуроновой кислоты. Первый препарат на основе ГК был одобрен для применения в США в декабре 2003 года и вскоре после этого на рынке появились и другие филлеры, содержащие ГК.

ГК обладает свойствами, которые делают ее крайне подходящей для использования в качестве дермального филлера: так, она способна связывать большое количество воды, присутствует в коже в естественных условиях и не склонна вызывать нежелательные реакции. Несмотря на эти общие черты, все дермальные филлеры на основе ГК отличаются друг от друга. Они содержат разные молекулы-сшивки (перекрестные связыватели, кросслинкеры), отличаются степенью перекрестного связывания, твердостью геля, вязкостью, силой выдавливания, консистенцией геля, общей концентрацией ГК (количеством ГК в 1 мл конечного продукта) и продолжительностью сохранения в коже.

Анализируя любой препарат для инъекционной пластики среди имеющихся на рынке, в первую очередь нужно понимать, что инъекционный имплантат должен соответствовать следующим критериям:

• безопасность, что подразумевает низкий профиль иммуногенности, канцерогенности, тератогенности, минимальное количество побочных эффектов;
• простота и адекватность коррекции недостающего объема;
• малая инвазивность введения;
• точная локализация;
• отсутствие быстрого рассасывания;
• отсутствие миграции;
• отсутствие костной эрозии при надкостничной постановке продукта;
• относительная инертность материала;
• возможность удаления препарата при побочных эффектах и осложнениях;
• адекватное соотношение цена/качество.

В течение последних пяти лет количество разрешенных к применению инъекционных препаратов на территории США, Европы, Украины неуклонно растет. В настоящее время их принято разделять на четыре основные группы:

1. аутологичный жир;
2. филлеры на основе коллагена;
3. синтетические полимеры;
4. гели гиалуроновой кислоты.

Значительный прогресс в разработке и производстве новейших препаратов в последние годы способствовал изучению возрастных изменений лица и способов эстетического вмешательства. Как известно, процесс старения лица включает изменения мышц и костной ткани, а также жировых пакетов и кожи, и эволюция этих знаний об изменениях лица в процессе старения привела к улучшению методов коррекции и самих препаратов. Если раньше в основном филлеры применялись в «двухмерном пространстве» — для устранения отдельных линий и морщин, то сейчас имплантаты используются с позиции трехмерного воздействия. Поэтому современные подходы требуют лечения лица по принципу «изнутри наружу», начиная воздействие с глубоких слоев и подымаясь к поверхности, используя при этом разнообразный ассортимент препаратов для аугментации мягких тканей. Другими словами, ведущие компании предлагают специальный продукт для определенной зоны или уровня, а некоторые производители уже создали препараты, которые учитывают динамику лица.