Поєднання методик для покращення якості шкіри

Досягнення задовільного естетичного результату в косметології вимагає врахування багатьох складових: якісних характеристик шкіри, збереження гармонійного рельєфу шкіри та привабливості об'ємних характеристик обличчя. Ба більше, для адекватної оцінки зовнішності пацієнта завжди потрібен естетичний аналіз обличчя як у спокої, так і в русі. Епізодична тактика ведення пацієнта має змінюватись єдиною терапевтичною програмою, де всі необхідні пацієнтові методики знайдуть свою нішу. Пілінги, мезотерапія й особливо біоревіталізація «займуться» поліпшенням якісних характеристик шкіри, ботулінотерапія – корекцією несприятливого мімічного стереотипу з усуненням мімічних зморщок і створенням більш стійких до гравітації векторних взаємодій м'язів, філери – гармонізацією рельєфу та волюметричних характеристик обличчя шкіри тощо. І сьогодні навряд чи хтось матиме сумніви в необхідності показаного пацієнту розумного поєднання методик з метою отримання найкращого естетичного результату. Тому правильно обрана тактика у послідовності процедур та їх комбінуванні зумовить успіх усіх наших зусиль.

Етіопатогенетична класифікація методів терапевтичної косметології

• Неінвазивні процедури догляду щодо підтримки та відновлення цілісності епідермального бар'єру.

Ігнорування процедур догляду може звести нанівець будь-які, навіть найпрекрасніші результати, що досягаються інвазивними методами.

• Стимуляційні методи, спрямовані на перетворення біологічної структури шкіри та покращення її якісних характеристик, які можуть мати характер як позитивної, так і негативної стимуляції.

Біоревіталізація як методика безпечного й ефективного відновлення дермального матриксу, епідермісу та дерми загалом – яскравий приклад позитивної стимуляції шкіри. Будь-які ушкоджувальні впливи на шкіру – механічні (дермабразії), фізичні (лазерне шліфування, радіохвильові та ультразвукові впливи тощо), хімічні (пілінги різної глибини) – покликані шляхом контрольованої негативної стимуляції домогтися якісної регенерації та справжнього омолодження шкіри.

• Ботулінотерапія стоїть окремо серед інвазивних методик, оскільки ботулінічний токсин типу А не має прямого впливу на шкіру, а покращує її рельєф за допомогою створення в тій чи іншій області обличчя зони мімічного спокою.

Ботулотоксин А сприяє зміні індивідуального мімічного стереотипу та перерозподілу м'язової активності. Правильно прогнозуючи векторні взаємодії м'язів-леваторів та м'язів-депресорів за допомогою препаратів ботулотоксину типу А, можна успішно домагатися нехірургічного ліфтингу обличчя.

• Контурна пластика та волюметрична корекція обличчя – методи, стимулюючий вплив яких хоч і поступається методикам негативної та позитивної стимуляції, але дає блискучі естетичні результати.

Наявність в арсеналі практикуючих лікарів великої кількості ефективних та безпечних наповнювачів на основі гіалуронової кислоти різного ступеня щільності, пластичності й різних тиксотропних властивостей відводить контурній пластиці найширшу нішу в естетичній медицині.

• Біодеградовані нитки – найновіша методика для досягнення нехірургічного ліфтингу обличчя.

Методика з використання шовних матеріалів існує близько десятиліття, але вже сьогодні ми маємо нитки на основі полімолочної кислоти зі спеціальними насічками, які здатні втримати ділянки птозованої шкіри і стимулювати її ретракцію завдяки неоколагеногенезу.

Усі методики – старі, нові, новітні та майбутні – мають вибудовуватись у дружньому порядку та поєднаннях.

Можна виділити стратегію побудови курсу процедур, яка передбачає на першому етапі:

- оздоровлення епідермального шару за допомогою топічної терапії;

- за необхідності – лімфодренажні процедури, спрямовані на очищення шкіри та усунення застою;

- проведення базового біоревіталізуючого лікування в комбінації з пілінгами або апаратними методами (радіохвильова, фото- або лазерна негативна стимуляція шкіри, дермабразія тощо) з метою нормалізації гомеостазу-гомеокінезу дерми та її оздоровлення.

На другому етапі будуть доречні естетичні процедури, що визначаються наявними у пацієнта показаннями: гідрорезерв, біоармування, ботулінотерапія та контурна пластика з волюметричною корекцією, нитки, що біодеградують.

Універсальність цієї стратегії обумовлена послідовністю перелічених процедур – ми лікуємо не хворобу (окрему естетичну проблему), а пацієнта. Необхідно коректно обговорити з пацієнтом ефективність і фізіологічність поетапного підходу та запропонувати йому подбати про оздоровлення шкіри та її якісні характеристики, рекомендувати адекватний конституційному типу та стану шкіри курс процедур з догляду. Збагативши такий курс поверхневими пілінгами (за відсутності у пацієнта протипоказань), можна досягти чудового естетичного результату у молодих пацієнтів до 30 років без ознак фотоушкодження та патології шкіри. У старших вікових груп та/або при недостатньому естетичному ефекті програма розширюється за показаннями.

Можливі варіанти

Комбінація пілінгів і біоревіталізації – одна з найбільш фізіологічних. Однак це не означає відсутності необхідності дотримання інтервалів між пілінговим та ін'єкційним ушкодженням шкіри. Причому цей інтервал має бути тим більшим, чим довше триває регенерація шкіри після пілінгу. З більшістю поверхневих пілінгів ми легко поєднуємо біоревіталізацію, проводячи пілінг напередодні або навіть у межах однієї з біоревіталізацією процедури. Але коли йдеться про серединний або тим більше середньо-глибокий пілінг, вкрай небажано додатково пошкоджувати шкіру до її остаточної епітелізації. Це пояснюється ризиком розвитку побічних ефектів, пов'язаних не з препаратом – гіалуроновою кислотою, а з ін'єкційною технікою введення. Так, інтервал між серединним пілінгом та проведенням біоревіталізуючої ін'єкційної гіалуронотерапії може становити 7-10 днів, а після середньо-глибокого пілінгу (навіть за найблагополучнішого перебігу реабілітаційного періоду) слід почекати не менше півтора-двох тижнів.

Комбінація біоревіталізації та ботулінотерапії найчастіше застосовується у пацієнтів середньої (30-45 років) вікової групи, оскільки саме у представників цієї групи фотостаріння й атонія шкіри різного ступеня вираженості помітно знижують опірність шкіри мімічному навантаженню. Зрозуміло, що пацієнти, які мають конституційно себодефіцитну, зневоднену шкіру у поєднанні з активним мімічним стереотипом, починають потребувати проведення такої комбінації процедур у більш ранньому віці. Це поєднання ефективне також при гіпертонусі мімічних м'язів у пацієнтів із якісною нормальною або навіть себорейною шкірою. Збільшення тривалості й покращення результату ботулінотерапії можливе при локальній роботі біоревіталізатором по ділянках зміненого рельєфу шкіри у лінійній армуючій техніці. Таким чином, біоревіталізація вирішує проблему здоров'я й тонусу шкіри, а ботулінотерапія усуває гіперактивну міміку та, створюючи мімічний спокій, сприяє відновленню шкірного рельєфу.

Обговоримо, які побічні ефекти слід виключити під час цієї комбінації. При коротких інтервалах між процедурами біоревіталізації та ботулінотерапії можлива поява пастозності й навіть набряклості шкіри обличчя. Ці явища безпосередньо пов'язані з фармакологічними потенціями кожної процедури. Ботулінотерапія спрямована на хімічну денервацію м'язів та їх оборотний параліч. У початковий період денервації м'язи перестають робити свій внесок у дренаж м'яких тканин обличчя та шкіри в тому числі. Введення гідрофільного біоревіталізатора з очікуваним (і бажаним!) підвищенням вологоємних властивостей шкіри може у комбінації з ботулотоксином призвести до набряку. Найбільше така комбінація небажана у параорбікулярній ділянці. Особливо ймовірний розвиток набряклості в перші два тижні після введення ботулотоксину. Для виключення подібних ефектів необхідно дотримуватись правильних інтервалів між процедурами. Так, поєднання двох методик – біоревіталізації та ботулінотерапії – в одній процедурі, як правило, виключається. Дотримання 3-4-тижневого інтервалу між цими процедурами дозволяє уникнути несприятливих явищ у будь-якій області обличчя або шиї. Найменші інтервали (близько 1-2 тижнів) достатні та безпечні при мезоботулінотерапії, що проводиться у мезотерапевтичних техніках і малих дозах.

Комбінація біоревіталізації та процедур гідрорезерву необхідна в областях, де атонія шкіри недостатньо коригується біоревіталізацією. Як правило, це пацієнти, які перебувають у пременопаузальному та менопаузальному періоді з прогресуючим зниженням вологоємності шкіри, пов'язаним із наростаючим естрогеновим дефіцитом. Біоревіталізатор, що вводиться, на цьому фоні швидше витрачається, і часто для пролонгації зволоження шкіри ми доповнюємо курс біоревіталізації застосуванням «легкого», з невеликою кількістю зшивок, гіалуронового філера. Це поєднання дуже ефективно в області періоральних та періорбітальних зморшок, також з успіхом використовується в областях усіх постуральних зморшок, зморшок посмішки та сміху. У цій комбінації курс біоревіталізації є стартовим, щоб нативна гіалуронова кислота змогла простимулювати фібробласти і подарувати їм «друге дихання», а потім проводиться процедура гідрорезерву з локальним опрацюванням проблемних зон. Біоревіталізація має протягом 2-4 тижнів передувати процедурі гідрорезерву. Зворотна послідовність цих процедур є небажаною. Обгрунтування аналогічно наведеному нижче в розділі комбінації біоревіталізації та контурної пластики, оскільки препарати гідрорезерву – ті ж філери, хоч і з невеликою кількістю стабілізуючої («зшиваючої») речовини у своєму складі.

Комбінація біоревіталізації та контурної пластики біодеградованими гіалуроновими філерами необхідна для підготовки дистрофічно зміненого рельєфу шкіри до заповнення. Так, під глибокими зморшками та складками гістологічна картина дерми – шар, до якого «адресований» філер, – являє собою переважно волокнисту сітку з мінімумом проміжного матриксу та фібробластів. Ввести в цей шар і рівномірно розташувати філер – технічно важке завдання, оскільки навіть тунелювання голкою області введення препарату (дуже травматичне!) не виключає міграції філера в сусідні ділянки шкірної депресії області шкіри. Сусідні області – це завжди пухкі (завдяки наявності проміжного матриксу) ділянки дерми. Біоревіталізація допомагає не тільки реабілітувати міжклітинний матрикс, створюючи пухкий простір, в якому потім рівномірно розміщується філер, але й пролонгує присутність гіалуронового філера в дермі. Очевидно, що біоревіталізація має на 2-4 тижні випереджати контурну пластику. А ось чи можна використовувати зворотну послідовність і вводити гіалуроновий біоревіталізатор в область присутності філера – питання аж ніяк не риторичне. Можна, але не треба. Введення біоревіталізатора не може бути небезпечним з точки зору розвитку побічних ефектів: і біоревіталізатор, і філер є спорідненими хімічними сполуками. Але туди, де є нативна (несшита, нестабілізована, немодифікована – все це синоніми) гіалуронова кислота, спрямовується фермент, покликаний природою її катаболізувати, – гіалуронідаза. Таким чином, ін'єкуючи біоревіталізатор в область введеного філера, ми залучимо в цю зону гіалуронідазу і посприяємо тим швидшій біодеградації філера.

Комбінація ботулінотерапії, пілінгів і контурної пластики. У цьому випадку передбачається комбінація методик у застосуванні до однієї й тієї ж області обличчя, наприклад, ботулінотерапія проведена в тій само області (наприклад, міжбров'я), що контурна пластика та/або пілінг.

Щойно йдеться про негативно стимулюючі методики, якими є пілінги, ми маємо враховувати не тільки регенераторний потенціал шкіри, а й особливості мікроциркуляції. Так, при проведенні серединного та особливо середньо-глибокого пілінгу, де активно залучається мікрокапілярна сітка дерми, необхідно бути впевненими у збереженні трофіки шкіри, оскільки тільки нормальна мікроциркуляція забезпечить повноцінну регенерацію після пілінгу.

При введенні в ту чи іншу область обличчя біодеградованого гіалуронового філера і, що дуже суттєво, у великому обсязі (наприклад, понад 1,6 мл в область обох носогубних зморшок або більше ніж 0,55 мл в область міжбров'я) відбувається оборотне локальне погіршення мікроциркуляції. Для відновлення знадобиться достатній (не менше одного місяця) час. Цей часовий інтервал і є обов'язковим при проведенні серединного та особливо середньо-глибокого пілінгу після введення філера. Відповідно збільшенню обсягу використаного біодеградованого гелю необхідно і збільшення цього часового інтервалу. Якщо ж ми проводимо пілінг до контурної пластики, то буде достатньо дочекатися повної епітелізації шкіри і зникнення постпілінгової еритеми.

Посилення мікроциркуляції при процедурах пілінгу може сприяти не тільки якісній регенерації шкіри, а й прискореному проростанню нових аксональних відростків у ділянках денервації після проведеної ботулінотерапії. Досить небажаного раннього за термінами повернення гіперактивної міміки можна уникнути, вводячи ботулотоксин після завершення курсу пілінгів або проведення одноразового серединного або середньо-глибокого пілінгу.

Навпаки, краще, коли ботулінотерапія випереджає контурну пластику на 10-14 днів до введення філера. Введення гелю в уже імобілізовану (повністю або частково) область, чи то міжбров'я, «маріонеткові» складки чи зморшки сміху, завжди дає найкращий естетичний результат завдяки рівномірному розподілу філера в області мімічного спокою.

За кадром статті залишилося безліч апаратних способів і нових малоінвазивних методик. З розвитком естетичної медицини та збільшенням методів естетико-оздоровчої корекції нам неминуче доведеться складати все більше програм-«пазлів» у розумній, проте аж ніяк не взаємовиключній послідовності.

Література

Олена Парсагашвілі – лікар-дерматокосметолог Санкт-Петербурзького інституту краси, сертифікований тренер компанії «Іпсен», член Експертної ради «Діспорт. Ботулінотерапія» (Росія, Санкт-Петербург)

KOSMETIK international journal, №2(40), 2010