Корекція гіперпігментацій: сучасні естетичні методи

Сучасні методи корекції гіперпігментації спрямовані, з одного боку, на механічне видалення структур, що містять пігмент, а з іншого – на пригнічення вироблення меланіну. Для відлущування підходять препарати, що містять АНА-кислоти, ретиноєву кислоту. У низці випадків виправдано застосування пілінгових складів: розчину Джесснера, саліцилової кислоти 30%, фенолу. А ось процедури ТСА-пілінга, лазерної абразії практично завжди пов’язані з ризиком розвитку післязапальної гіперпігментації, тому з метою відбілювання шкіри застосовуватися не можуть.

Стандартна процедура відбілювання передбачає:

• передпілінгову підготовку, яка проводиться протягом 2-3 тижнів за допомогою препаратів, що містять специфічні інгібітори меланогенезу;
• регулярне неодноразове відлущування (хімічні пілінги, лазерна абразія, у низці випадків – фото- й мезотерапія тощо);
• постпілінгову реабілітацію;
• виключення інсоляції, застосування фотопротекторів (ми використовуємо препарат Mediscreen SPF 85, що містить у своєму складі фізичні та хімічні фільтри);
• за необхідності застосування антиоксидантів;
• лікування ендокринних захворювань (якщо є).

Відбілювальні речовини

На сьогодні для зменшення продукції меланіну використовують:

• речовини, що оборотно пригнічують синтез меланіну в меланоцитах (гідрохінон, азелаїнова кислота);
• інгібітори тирозинази (арбутин, коєва кислота);
• відновники ДОФА-хрому до ДОФА-хінону (аскорбінова кислота).

Певну терапевтичну дію можуть мати антиоксиданти, протизапальні засоби, що зв’язують мікроелементи (мідь, цинк, залізо), які є кофакторами ферментів, що беруть участь у пігментоутворенні.

Найефективнішим відбілювальним засобом є гідрохінон. Однак слід пам’ятати, що цей препарат токсичний. Він оборотно пригнічує синтез ДНК і РНК у меланоцитах. Тому його концентрація у відбілювальних засобах має становити не більше ніж 1–2%. В разі тривалого неконтрольованого застосування цього препарату можливий розвиток такого ускладнення, як охроноз шкіри (шкіра набуває брудно-сірого відтінку), яке важко зазнає корекції.

Продукт глікозилювання гідрохінону арбутину (бета-D-глюкопіранозид гідрохінону) у значній кількості міститься в листі мучниці. Він здатний пригнічувати синтез меланіну, не маючи при цьому токсичної дії на меланоцити та інші клітини шкіри.

Коєва кислота (інгібітор тирозинази) не має токсичної дії, але має інший недолік – потенційну алергенність. Тому перед застосуванням бажано виконати алергічну пробу.

Аскорбінова кислота відновлює ДОФА-хром до ДОФА-хінону. Її додаткова перевага – здатність стимулювати синтез колагену та антиоксидантна дія.

Азелаїнова кислота здатна пригнічувати синтез ДНК і РНК у меланоцитах.

Передпілінгова підготовка

Зазвичай один із перерахованих вище препаратів входить до складу крему для передпілінгової підготовки. Тут було б доречним докладніше пояснити, що це за процес.

Отже, за два тижні до запланованої процедури пілінгу клієнт має один раз на день (на ніч) наносити препарат, що містить невелику кількість гліколевої кислоти (або її аналога), ретиноєвої кислоти та один з описаних вище відбілювальних препаратів. Критерієм вибору відповідного передпілінгового засобу, як правило, є тип шкіри пацієнта і характер вирішуваних проблем. Уже на цьому етапі пацієнт зазвичай спостерігає терапевтичну дію препарату: поліпшення кольору шкіри, легке відбілювання, розгладжування дрібних зморшок.

Потім проводиться курс відлущувальних процеду. На сьогодні в арсеналі косметолога є велика кількість засобів для відбілювання. У своїй практиці ми успішно практикуємо пілінги на основі АНА, гліколевий, ретиноєвий, саліциловий 30%, р-н Джесснера, феноловий, TCA, лазери, IPL-системи для фототерапії. Деякі фахівці застосовують дермабразію.

Однак при всьому різномаїтті засобів можливості лікаря все ж таки не безмежні. Насамперед, це пов’язано з глибиною розташування пігменту. В разі його поверхневої локалізації підходять пілінгові склади на основі гліколевої, ретиноєвої, саліцилової кислоти, р-н Джесснера. У разі локалізації пігменту в дермі іноді потрібні процедури серединного пілінгу. Вони практично завжди пов’язані з розвитком запальної реакції, яка сама по собі за допомогою вироблення цитокінів має здатність стимулювати меланогенез. Тому трихлороцтовий пілінг (ТСА) зазвичай виконують під прикриттям таких відбілювальних засобів, як гідрохінон, коєва кислота, арбутин, що інгібує тирозиназу і надає додаткову відбілювальну дію. Препарати, що містять ці речовини, призначаються за два тижні до передбачуваної процедури пілінгу.

У випадках, пов’язаних з відбілюванням шкіри, безпечнішими є серединні фенолові пілінги. Фенол здатний пригнічувати вироблення ДНК у меланоциті, інгібуючий вплив на меланогенез, тому при вирішенні проблеми гіперпігментації він краще, ніж препарати, що містять ТСА.

Крім того, хотілося б зазначити, що при терапії гіперпігментації передпілінгова підготовка та постпілінгова програма реабілітації є основним етапом відбілювання.

І вже на цьому етапі дерматокосметолог досягає результатів, які найчастіше кращі за результати після серії відлущувальних процедур. Таким чином, перш ніж залучати важку артилерію у вигляді серединних пілінгів, як правило, лікар починає терапію з препаратів на основі АНА, ретиноєвої кислоти.

Поверхневі пілінги

Із АНА найчастіше використовується гліколева кислота. Завдяки невеликій молекулярній масі її молекула надзвичайно мобільна і має відмінну пенетрувальну здатність. Механізм дії гліколевої кислоти полягає у зменшенні когезії корнеоцитів, що сприяє відлущуванню та механічному видаленню пігменту. Препарати на основі 35%, 50% та 70% гліколевої кислоти в разі правильного застосування та досвіді косметолога досить безпечні. Особливо ефективні пілінги, що містять разом із гліколевою коєву кислоту, що має додаткову інгібуючу дію на меланогенез.

Вже після однієї процедури шкіра помітно стає світлішою. АНА-пілінги не ушкоджують дерму, тому їх застосування не супроводжується розвитком запальної реакції, що робить процедуру безпечною у плані виникнення післязапальної гіперпігментації (ПВГ). Однак у всіх АНА-пілінгів є один істотний недолік – обмежені можливості при відбілюванні шкіри. Як правило, препарати діють лише в межах рогового шару, тому ефективні при корекції ефелідів, деяких форм лентигінозу та ПВГ. Вони не підходять для відбілювання шкіри з глибоким розташуванням пігменту.

Ретиноєві пілінги останнім часом стали дуже популярною і затребуваною процедурою. Насамперед це пов’язано з тим, що, не пошкоджуючи структури дерми, препарати стимулюють специфічні рецептори до ретиноєвої кислоти. Ці рецептори виявлені у фібробластів, кератиноцитів, ендотеліоцитів. Ефективність ретиноєвих пілінгів при відбілюванні шкіри пояснюється тим, що, з одного боку, ретиноєва кислота пригнічує тирозиназу (фермент, що стимулює меланогенез), з іншого боку – перешкоджає піноцитозу кератиноцитами меланосом і підсилює ексфоліацію кератиноцитів,  що містять пігмент. Внаслідок одночасного впливу на три ланки, що лежать в основі розвитку гіперпігментації, ретиноєві пілінги за правом можна вважати найбільш ефективними препаратами для відбілювання шкіри. Їх можна використовувати при вирішенні таких проблем, як лентиго, хлоазма, післязапальна гіперпігментація. Крім того, вони безпечні і з успіхом можуть застосовуватися у власників IV-VI фототипів шкіри (Фіцпатрік).

І ще один маленький секрет: якщо до планованої процедури ТСА-пілінгу або лазерного шліфування виконати курс ретиноєвих пілінгів, у результаті знижується ризик розвитку післязапальної гіперпігментації, зменшується вираженість постпілінгової еритеми, значно скорочується постпілінговий період.

У 90-х роках минулого століття низкою лікарів на групах добровольців було проведено дослідження, які довели ефективність саліцилового пілінгу. Його застосовували для лікування лентиго, кератом та корекції ознак фотостаріння. Результати виявились чудовими, а препарат добре переносився пацієнтами.

Як правило, процедури саліцилового пілінгу проводяться курсом – всього потрібно 4-8 відлущувань. Однак його можливості часто обмежені через порівняно невелику глибину пенетрації. Також фахівцю необхідно пам’ятати, що є низка протипоказань до проведення процедури, а саме: вагітність, гіперчутливість до саліцилатів, дерматит у зоні пілінгу, наявність вірусної або бактеріальної інфекції.

У низці випадків ефективним є застосування пілінгу Джесснера. Це досить вдале поєднання АНА (зокрема, молочної кислоти) та ВНА (саліцилової кислоти), а також резорцину. Препарат ефективний при корекції таких естетичних вад, як хлоазма, лентиго, ознаки фотостаріння. Однак косметологам слід пам’ятати, що пілінг необхідно проводити під прикриттям засобів, що містять коєву кислоту, арбутин, гідрохінон, оскільки за механізмом дії він належить до серединних пілінгів і потенційно небезпечний у плані розвитку післязапальної гіперпігментації.

Серединні пілінги

При резистентних до терапії гіперпігментаціях часто доводиться застосовувати серединні пілінги. І тут фахівець опиняється перед вибором: з одного боку, за допомогою цих пілінгів можна досягти досить глибокого відлущувального ефекту, з іншого – процедури серединного пілінгу практично завжди супроводжуються розвитком запальної реакції в дермі, що призводить до вироблення великої кількості NO, медіаторів запалення та стимуляції меланогенезу. Трихлороцтова кислота має виражений подразнювальний потенціал. Середній ТСА-пілінг практично завжди супроводжується розвитком запальної реакції в дермі. Саме тому вони мають застосовуватися для відбілювання шкіри лише у виняткових випадках та обов’язково під прикриттям інгібіторів меланогенезу (гідрохінону, коєвої кислоти). І, безумовно, вони протипоказані пацієнтам із IV-VI фототипами шкіри.

Ще нещодавно альтернативи ТСА-пілінгу не було. Проте зараз ситуація змінюється. Доречно згадати приказку «Все нове – це добре забуте старе». Сьогодні на ринку препаратів з’явився модифікований варіант фенолового пілінгу. За механізмом дії він належить до серединних пілінгів, що дозволило значно знизити травматичність процедури, уникнути багатьох побічних ефектів. А саме: стійкої еритеми, рубців, появи лінії демаркації, стійкої депігментації. При цьому фенол інгібує вироблення ДНК у меланоцитах, що значно знижує ризик розвитку післязапальної гіперпігментації й тому успішно може застосовуватися для відбілювання шкіри, у тому числі у пацієнтів з IV-VI фототипами. Концентрація фенолу в сучасних препаратах оптимальна і становить 25%. Специфічна основа перешкоджає мимовільній пенетрації препарату. Завдяки цьому фахівець має можливість максимально контролювати глибину впливу складу й отримувати результати, які можна порівняти з результатами від серединно-поверхневих до серединно-глибоких пілінгів.

Однак найчастіше спеціаліст стоїть перед вибором між ефективністю фенолового пілінгу та його токсичністю. Тут, швидше за все, спрацьовує стереотип, адже раніше запропоновані препарати на основі фенолу за механізмом дії належали до глибоких пілінгів. Сучасні склади, як правило, не проникають нижче сосочкової дерми, що значною мірою знижує травматичність, токсичність процедур.

Висновок

Отже, арсенал сучасних засобів дозволяє фахівцю досягти часом приголомшливих результатів. Але слід пам’ятати, що, перш за все, терапія гіпермеланозів має бути спрямована на усунення причини, що лежать в основі естетичного дефекту. У будь-якому разі тактику лікування фахівець підбирає індивідуально для кожного пацієнта. Процес лікування зазвичай тривалий. А успіх багато в чому залежить від причин захворювання, індивідуальних особливостей пацієнта та правильно складеної програми лікування. На жаль, проблема є настільки широкою, що всі нюанси, пов’язані з особливістю підбору препаратів, техніки проведення процедур відбілювання, в одній статті вмістити неможливо. Тому спеціалістам, які цікавляться цією проблемою, необхідно регулярно підвищувати рівень своєї кваліфікації та відвідувати різноманітні тематичні семінари, зокрема присвячені проблемам гіперпігментації та способам її корекції.

---

За матеріалами Les Nouvelles Esthetiques Україна