На заметку мастеру перманентного макияжа: обзор анестетиков

Идеальный местный анестетик должен быстро, эффективно и достаточно долго действовать, иметь низкую токсичность, не раздражать ткани, выдерживать стерилизацию и не всасываться — оставаться в месте введения. К сожалению, одного такого лекарства, отвечающего сразу всем этим требованиям, не существует. Каждый современный местный анестетик обладает теми или иными недостатками, которые и учитываются при выборе препарата и способа его применения.

Группы анестетиков

По своей химической природе местные анестетики подразделяется на две группы: сложные эфиры и амиды. Основные и чаще всего используемые в перманентном макияже препараты:

• сложные эфиры – Новокаин, Прокаин, Анестезин (Бензокаин), Дикаин (Тетракаин);
• амиды – Лидокаин, Артикаин, Меливакаин, Прилокаин, Бупивакаин.

Анестетики, относящиеся к группе «эфиры», действуют непродолжительно, 30-50 мин. Это связано с тем, что эфиры быстрее разрушаются в тканях. Эффект амидов продолжается дольше, от 45 мин до полутора часов, а бупивакаина — и более. Амидные анестетики именно поэтому в настоящее время используются чаще, чем эфирные, так как оказывают более сильное и быстрое действие, кроме того, они дают большую зону обезболивания.

Побочные эффекты: местные и системные реакции

В конечном счете местные анестетики все-таки проникают через ткани и попадают в общий кровоток. Клинически доведено, что чем лучше всасывается препарат с места введения, тем сильнее вероятность побочных эффектов. Последние могут выражаться в токсическом действии, воздействии на ЦНС, сердечно-сосудистую систему, в виде местных реакций.
Местные анестетики часто оказывают побочные действия, обычно это прямое токсическое действие. Анафилактические реакции местные анестетики вызывают редко.
Местные реакции гиперчувствительности при использовании поверхностных анестетиков могут проявляться локальной эритемой, уртикарной сыпью, отеком или дерматитом. Когда концентрация местных анестетиков в крови достигает определенного уровня, могут проявиться системные эффекты, то есть действие на организм в целом.

Системные реакции возникают редко и могут проявиться генерализованной эритемой, кожной сыпью в виде волдырей и отеков, угнетением сердечной деятельности, снижением артериального давления за счет сосудорасширяющего действия, угнетением или возбуждением центральной нервной системы и некоторыми другими симптомами.
Только в случае, если мастер перманентного макияжа имеет медицинское образование, в его практике допускается использование инъекционной анестезии! При использовании инъекционной анестезии к местным осложнениям, в первую очередь, относят возникающие в месте инъекции гематомы. К системным — внутрисосудистое введение препарата.

Хотя при гематоме внешний вид может быть весьма впечатляющим, она скорее причиняет косметическое неудобство, чем нарушает состояние здоровья. В этом случае поможет аппликация льда и, по возможности, давящая повязка, чтобы ограничить дальнейшее прогрессирование отека.
Внутрисосудистое введение препарата является крайне неприятным осложнением из-за прямого токсического действия местного анестетика и вазоконстриктора на сердечно-сосудистую и нервную систему.

Аллергические и неаллергические реакции

Многие побочные эффекты местных анестетиков, например, отек в месте введения, артериальная гипотония, тахикардия, обморок, встречаются как при аллергических, так и при неаллергических реакциях на эти препараты.
Среди местных анестетиков эфирной группы часто отмечаются перекрестные аллергические реакции. Например, новокаин мало токсичен, но часто вызывает аллергические реакции (дерматиты, отек Квинке и даже анафилактический шок). При повышенной чувствительности к новокаину у пациента наблюдается головокружение, слабость, снижение кровяного давления, коллапс, шок. Поэтому при сборе анамнеза следует обратить внимание на сходные по своей структуре препараты тетракаина и бензокаина, которые входят в состав появившихся на нашем рынке новых препаратов.
Перекрестные аллергические реакции возможны и между препаратами амидной группы, обладающими сходной структурой. Перекрестные реакции между препаратами 1-й и 2 -й группы отсутствуют.

По многочисленным данным, местные анестетики амидной группы реже вызывают побочные эффекты, чем препараты 1-й группы. Сведения о токсичности и анестезирующей активности анестетиков по отношению к новокаину, который используется как эталон силы и токсичности и принимается за единицу, приведены в таблице (см. рис. 1).

Токсичность препаратов

Наибольшей токсичностью из эфирных анестетиков обладает тетракаин. По своей активности и токсичности он значительно превосходит кокаин. В связи с высокой токсичностью тетракаин применяется только для поверхностной анестезии. Препарат легко всасывается, и небольшое превышение терапевтической дозы может стать причиной тяжелой интоксикации и даже смертельного исхода. Высокая токсичность ограничивает использование этого препарата.

Бензокаин (анестезин) также используется только для поверхностной анестезии невоспаленных тканей. FDA (управление по контролю качества продуктов и лекарств США) в очередном заявлении от 7 апреля 2011 года предупреждало общественность, что бензокаин может привести к редкому заболеванию — метгемоглобинемии, а система здравоохранения (Veterans Health Administration) даже объявила о своем решении изъять бензокаин-спрей из практики.
Применение местных анестетиков в рекомендованных дозах является сравнительно безопасным (за исключением аллергических реакций). Тем не менее, специалист по перманентному макияжу должен всегда стремиться к достижению эффекта обезболивания, используя минимальное количество препарата. Обычно рекомендуют использовать дозу, не превышающую 50 % от максимального значения токсической дозы. Сведения о максимальной токсической дозе приведены в таблице:

Особенности действия препаратов

Каждый анестетик местного значения имеет свои особенности действия. В основном во всех препаратах, представленных на рынке, существует сочетание анестетиков короткого (тетракаин, бензокаин) и среднего (лидокаин, прилокаин, ультракаин) по продолжительности действия. Так, например, в одном из самых мощных препаратов предварительного действия Super Trio представлено сочетание трех анестетиков: лидокаина — 4%, тетракаина — 2%, бензокаина — 12%.
Использование такого препарата возможно только при четком представлении о суммарной токсичности и резорбции этих анестетиков. Также нужно четко представлять, что проявление токсичности и активности препарата на слизистой выше, чем на коже.
Чтобы помешать или замедлить всасывание в кровь с места введения, анестетики часто сочетают с сосудосуживающими адренергическими средствами, в частности, с адреналином (см. таблицу)

Использование анестезии совместно с вазоконстриктором увеличивает продолжительность ее действия приблизительно в два и более раз. Но использовать его нужно очень корректно, так как адреналин повышает кровяное давление, сердечную деятельность, вызывает аритмию, расширяет зрачки. Очень часто пациенты проявление системной реакции адреналина принимают за аллергическую реакцию на препарат. При введении препарата и выраженном нарастании пульса, который необходимо обязательно отслеживать, дальнейшее введение препарата нужно прекратить, и обычно через несколько минут после действия вазоконстриктора можно работать и применять препарат дальше.

Как сделать практику безопаснее

При сборе анамнеза мы не всегда получаем правдивую информацию о состоянии здоровья наших пациентов. Специалисты сталкиваются с непредсказуемыми ситуациями, угрожающими жизни пациентов (вплоть до сокрытия диагнозов, являющихся противопоказаниями для проведения процедуры перманентного макияжа).
Чтобы оградить себя от юридических притязаний и обеспечить своему пациенту максимальный уровень безопасности, специалист перманентного макияжа должен знать следующее:

• Клинически важные аспекты патогенеза аллергических реакций.
• Отличия истинных аллергических реакций от эффектов, обусловленных применением адреналина.
• Правила сбора и интерпретации данных анамнеза.
• Методы клинической диагностики.
• Принципиальные вопросы оказания неотложной помощи при неотложных состояниях, связанных с аллергической реакцией.
• Владеть правовыми аспектами.
• Помнить, что гипоаллергенных анестетиков не существует.

Поскольку действия специалиста обязаны быть четкими, правильными и незамедлительными, должна иметься укладка для оказания первой незамедлительной помощи для всех вариантов развития осложнений, где четко прописан алгоритм последовательных действий.

Перед применением местной анестезии необходимо собрать следующие анамнестические данные:
— применялась ли ранее местная анестезия;
— имелись ли осложнения местной анестезии;
— имелись ли аллергические реакции на местные анестетики.
Следует отметить, что в настоящее время существуют некоторые исследования, стремящиеся доказать безопасность местных анестетиков, и эта тема активно дискутируется.