Военная дерматология: окопная нога

Материалы о таких патологических процессах, как «окопная стопа» и «промоклая стопа», предоставила редакции Татьяна Святенко — профессор Днепровского медицинского университета, доктор медицинских наук, член ЕАГВ. «Благодаря Виктории Козловской, нашей коллеге из Соединенных Штатов, мы нашли и начали переводить с английского учебник по военной дерматологии Textbook of Military Medicine», — рассказала Татьяна Святенко.

КЛИНИЧЕСКИЙ ОБЗОР

Поражение конечностей от длительного погружения в воду или воздействия разного температурного диапазона может называться «синдром промокших стоп». Такие поражения, связанные с постоянным действием холодных температур и влажности, разделены на «окопные» и «промокли». Обзор описывает каждое состояние с тем, чтобы снизить недоразумения в номенклатуре и помочь в диагностике и лечении.

Поражение в прохладном и холодном климате

Все синдромы промокших стоп, которые будут описаны далее, характеризуются продолжающейся болью в течение нескольких недель. Такое состояние может поражать одновременно большое количество солдат в подразделениях из-за общего влияния неблагоприятной окружающей среды.

Рассмотрим два синдрома, вызванные холодными влажными условиями.

Окопные стопы

Окопные стопы относятся к поражениям в результате длительного воздействия влажных условий без промокания в холодную погоду. Термин происходит с первой мировой войны, когда многие воины были сосредоточены в окопах в холодную влажную погоду в течение долгих периодов времени. Состояние было признано причиной значительных потерь человеческих сил еще во время греческих кампаний, наполеоновской и Крымской войн. Тем не менее, эти уроки кажутся потерянными в новейших армиях. В Европе в течение второй мировой войны было зафиксировано одиннадцать тысяч случаев окопных стоп в ноябре 1944 и более шести тысяч случаев — только в третьей армии США.

Окопные стопы почти идентичны в проявлениях с постепенным началом обморожения, но не установлена максимальная температура, при которой такое состояние может развиться. Кристаллы льда не формируются в тканях при температурах выше 0 градусов Цельсия, но от 0 до 15 ^о С клинические признаки окопной стопы проявляются при воздействии негативных обстоятельств в течение 48 часов и дольше. Другие дополнительные факторы включают дефицит питания, травмы (натирание или хождение на пораженной ноге), ветер, несоответствующий тип одежды и ее целостность, застой кровообращения, кислородное голодание тканей, вызванное перевязкой, отсутствием движения, кровоизлиянием или шоком и несоответствующей техникой. .

Клинически окопная стопа коварна, сначала солдаты не чувствуют ничего, кроме ощущения холода к онемению. Парестезия и боль могут быть замечены при силовых нагрузках. При постоянном воздействии – полная анестезия к прикосновению, боли и температурам: ощущение, которое описывается как «хождение на куске дерева». Нога выглядит бледной и опухшей, может иметь признаки везикулобулезных поражений. Степень отека при ишемической или перегиперемической стадии зависит от того, периодически ли нога нагревается в течение отрицательного воздействия (проявляемая в уменьшении отека). Стопа может казаться пятнистой или пурпурной, что означает приближение гангрены, тем не менее это перманентное проявление обычно минимально при соответствующем уходе.

Гиперемичная или воспалительная стадия проявляется через несколько часов после снятия обуви и нагревания конечности. Ощущения возвращаются проксимально и дистально, сначала как быстро прогрессирующее покалывание к сильному жару, пульсирующей боли. Солдатам тяжело терпеть тепло, им более удобно при охлаждении конечности. Гиперестезия заменяет анестезию, кроме наиболее отдаленных зон, которые могут оставаться нечувствительными в течение недель или месяцев. Нога быстро опухает и становится теплой, сухой, эритрематозной, пульсирующей.

В более легких случаях эта стадия достигает своего пика за 24 часа. Тяжелые случаи могут прогрессировать от 48 до 96 часов и продуцировать зоны образования волдырей и нарушения кровообращения, которые более склонны становиться гангренными. Могут проявляться кровоизлияния и экхимоз.

Более легкие случаи окопной ноги спадают медленно, от 1 до 4 недель, и часто сопровождаются серьезным отшелушиванием в пораженных зонах. Более сложные случаи прогрессируют до постгиперемической стадии. Хотя пациенты с окопной стопой подвержены сепсису, неосложненный переток этих травм не имеет систематических проявлений.

Постгиперемические или поствоспалительные стадии разгибаются. Сначала горячая сухая нога становится холодной, влажной, пятнистой или полностью синюшной с отсутствием пульса. Острая боль при гиперемической стадии изменяется на глубокую боль, которая, как правило, ощущается отдаленно и часто ассоциируется с болью в суставах. Гиперестезия и парастезия быстро исчезают, хотя потеря чувствительности может оставаться месяцами или годами. Поздние изменения могут включать атрофию кожи, остеопороз, атрофию и деформацию мышц (особенно клешоного типа).

Гистологически окопная стопа является проявлением поражения микроваскулатуры. Питерссон и Хугар заявляют, что длительное влияние холода вызывает увеличение вязкости крови, осаждение эритроцитов в сосудах. В сочетании с вазоконстрикцией и потерей протеинов сыворотки крови из-за пораженного эндотелия может вызвать тромбоз, ишемию и поражение клеток. Тромбированные сосуды дермиса и подкожные ткани при рефлекторном расширении сосудов, разрыве капилляров и повышенной проницаемости сосудов способствуют отеку, везикуляции и экхимозам гиперемической стадии. Работы Смит и др., в которых состояние окопных стоп было повторено у кроликов, также показывали отложение фибрина на сосудистых стенках и мышечных пучках, отек и нейтрофильную инфильтрацию коллагена кожи и мышц, отек аксонов нерва и вакуолизацию мышечных волокон. эндотелия. Смит и другие наблюдали различные поражения лимфатической ткани.

Биопсия тканей в постгиперемической стадии показала атрофию и утончение дермиса, фиброз и отложение коллагена вокруг нервных окончаний и кровеносных сосудов, а также замещение мышечных пучков и фибрилл рубцовой тканью.

Промокшие стопы

Промокшие стопы могут рассматриваться как противовес солдатским окопным стопам у моряков. Термин «промокли стопы» впервые был использован во время второй мировой войны, чтобы описать синдром клинического состояния, возникающий в конечностях, подвергающихся длительному погружению в воду разной температуры, от 0 до 15 ^о С. Наиболее ярко это наблюдалось во время второй мировой войны , как правило, промокшая стопа обнаруживалась у лиц, потерпевших кораблекрушение, находились в дрейфе, в воде, или в спасательных лодках, частично заполненных водой. Об этом также сообщали во Вьетнаме: как результат длительного погружения в рисовые поля. Клинические проявления у солдат с промокшей стопой: те же стадии прегиперемии, гиперемии и постгиперемии, что и при классических окопных стопах. Однако в промокших стопах травма может распространяться выше, включая колени, бедра, ягодицы, в зависимости от глубины погружения. Также из-за длительного воздействия состояние промокшей стопы может начаться в первый день негативного воздействия, тогда как окопная стопа обычно начинает развиваться за несколько дней меньшего и, возможно, прерывистого воздействия. Гистологические данные, наблюдаемые при промокшей стопе, подобны проявлениям окопной стопе.

Таблица сравнения симптомов окопной стопы

МЕНЕДЖМЕНТ СОСТОЯНИЕЙ

Лечение поражений, не связанных с переохлаждением, таких как окопная и промокшая стопа, базируется на реверсировании ишемии и, в то же время, профилактике усиления отека, экстравактизации эритроцитов или воспаления на гиперемической стадии. При нагреве пораженные клетки тканей имеют повышенную необходимость эффективного кровообращения для удаления продуктов некроза. Поскольку происходит рефлекторное расширение сосудов, предварительный тромбоз и прямое поражение клеток эндотелия холодом и аноксией вызывает массивную трансудацию плазмы и эритроцитов, что приводит к разной степени отека, вазикуляции и кровоизлияния.

Чтобы уменьшить метаболизм и рефлекторное расширение сосудов, врач должен поднять температуру тела пациента при удержании пораженной конечности холодной. Как правило, помогает, если поднимать обнаженные ноги пациента, направляя на них потоки холодного воздуха от вентилятора, одновременно удерживая тело в тепле. Пациент ощущает уменьшение боли, отека, гиперемии и спад вазикуляции. Охлаждение конечностей продолжается до тех пор, пока не спадет стадия гиперемии и возобновится циркуляция. Практика натирания пораженной конечности снегом или льдом приводит к дальнейшему травмированию пораженных тканей и не имеет места в современной терапии.

Другие общие мероприятия включают избегание нагрузок, прямых травм, асептические мероприятия, профилактические антибиотики, отказ от курения, профилактику столбняка, анальгетики, диетическую диету с высоким содержанием белка и возможное переливание плазмы при необходимости.

Хирургическое вмешательство следует отложить как можно дальше, чтобы разрешить естественное разграничение поврежденных тканей, соответственно ампутация должна быть консервативной. Другие формы лечения, предложенные для обморожений, не были исследованы для поражений, не связанных с обморожением, и не рекомендуются - это такое лечение, как быстрое согревание, декстран низкой молекулярной массы, симпатическая блокада, ультразвук, непрерывная эпидуральная анестезия, антикоагулянт, местная симпатэктомия.

Лечение постгиперемической стадии, в основном, симтоматическое, включает физиотерапию, упражнения и хирургическую коррекцию деформации. Ранняя симпатиктомия в более тяжелых случаях может предотвратить отдаленные последствия, такие как фиброз, контрактуры и шрамирование, но такое вмешательство ожидает дальнейшего изучения.

Предупреждение возникновения окопной стопы и промокшей стопы сложно, особенно во время военных действий. Важнейшим является правильный выбор, использование и уход за защитной обувью. Индивидуальное обучение первой домедицинской помощи и выявление проявлений поражений, внимание к личной гигиене, частая ротация из влажных и холодных зон, поддержка полноценного питания и психологического состояния, информированность командиров необходимы для предотвращения возникновения окопной стопы. Промокшая стопа может быть предотвращена в море использованием закрытых спасательных лодок и наличием защитных костюмов на кораблях.

P. _ S. _ Несколько доступных мер

После того, как был переведен материал, инициаторы публикации провели «мозговой штурм» и предлагают несколько советов.

• Для профилактики использовать гигиенические прокладки для обуви.
• Просушить обувь или носки можно, засыпав в них мел, растертые в порошок обломки кирпича, соль, рис.
• Подсушить кожу можно зубным порошком или зубной пастой (только без ментола!).
• Заварить кору дуба и сделать ванночки или смочить тряпку и обернуть стопу на несколько минут.
• Муку, масло применять нельзя!

Дальше будем продолжать публиковать главы книги по мере их перевода