Пяточная шпора: причины, диагностика и лечение

Валентин Сергиенко, врач ортопед-травматолог, прикладной кинезиолог, остеопат, ассистент Института Барраля, официальный представитель метода P-DTR в Украине, сертифицированный преподаватель Союза специалистов по мультитейпингу, преподаватель школы «Реабилитолог», ведущий специалист Dr. Sergiienko Health Centre

Пяточная шпора – это последствие плантарного (подошвенного) фасциита. То есть как самостоятельный диагноз «шпора» не может существовать, так как по сути это всего лишь разрастание пяточной кости вдоль подошвенной фасции. Наивно предполагать, что кость разрасталась-разрасталась и вдруг, когда выросла, стала болеть. Учитывая, что теперь мы знаем, что шпора – это следствие фасциита, давайте разберемся в том, что такое фасциит.

Причины образования пяточной шпоры

Фасциит – это воспаление фасции. Существует много причин возникновения воспаления, которое бывает септическим и асептическим, то есть с присутствием патогенов или без. Что касается плантарного фасциита, то чаще всего возникает асептическое, то есть не связанное с инфекцией воспаление, которое, вероятнее всего, имеет физический характер, чаще всего это травма. Травма в этом случае может быть как острой (полученной при беге или неудачном прыжке), так и хронической, связанной с неправильным распределением нагрузки на все отделы стопы. Из этого уже должно быть понятно, что боль в пятке, которая характерна для пяточной шпоры, нужно дифференцировать как с начальной ее стадией, плантарным фасциитом, так и с повреждением других структур. Давайте посмотрим, какие же еще структуры располагаются в этой зоне.

Жировое тело пятки

Подошвенный апоневроз

Сгибатели пальцев

Квадратная подошвенная мышца

Длинная подошвенная связка

Подошвенная пяточно-кубовидная связка

Правильная диагностика пяточной шпоры

Как видно из анатомической картинки, первое, что находится под кожей в этой зоне, – жировое тело пятки, дальше идет непосредственно подошвенный апоневроз (фасция), сгибатели пальцев, квадратная подошвенная мышца, длинная подошвенная связка, подошвенная пяточно-кубовидная связка и сустав Шопара. Значит, как минимум дифференцировать боль в этой зоне нужно со всеми этими структурами. А еще и с другими, более серьезными заболеваниями, аутоиммунными и инфекционными, которые могут начинаться с похожей симптоматики.

Если человек с болью в пятке сходил к врачу и исключил все более серьезные варианты, можем продолжать дифференцировку с травматическим повреждением анатомических структур, о которых шла речь ранее. Острая травма нам не очень интересна, так как лечится это просто: покой, холод и противовоспалительные препараты. А вот хроническая травматизация этой области – вещь весьма интересная и может иметь множество причин. И как следствие – постоянно возвращающиеся симптомы.

Для того чтобы определится хотя бы с тем, есть таки шпора или нет, нужно как минимум сделать рентген. И если на нем нет костного разрастания по ходу фасции, то о шпоре речь можно не вести. Но, по правде говоря, даже если на снимке будет видно разрастание костного края, это не всегда означает, что боль будет из-за этого. И что же делать, спросите вы? Все очень просто! Нужно взять и пощупать это место: если при пальпации боль действительно будет в месте прикрепления фасции к пяточной кости, то это больше похоже на подошвенный фасциит или шпору, и если задействована фасция, то боль также должна появляться при натягивании пальцев на себя, вследствие чего она будет растягиваться. Но очень близко с ней находятся еще и сгибатели пальцев, и тут стоит попросить клиента сильно сжать пальцы, после чего попытаться их разогнуть. Если пальцы не держатся или возникает боль, то, скорее всего, она носит мышечный характер.

Далее стоит оставить пальцы в покое и постараться натянуть только кости плюсны. И если боль не возникает при провокации с пальцами, но появляется при натяжении плюсны, то, вероятнее всего, источник боли – связка, которая лежит выше, а именно длинная подошвенная связка. Если и это не дало никакой симптоматики, остается пяточно-кубовидная связка, ее сложнее растянуть, но это возможно: нужно упереть свой большой палец с внутренней стороны стопы сначала в подошвенную фасцию, после чего, соскользнув с нее в сторону голеностопного сустава, вы попадете в небольшую ложбинку. Толкая пальцем вглубь по направлению к таранной кости, вы упретесь в эту самую связку, давление при этом будет немаленькое. И если в тот момент пациент испытывает боль, то, вероятно, проблема в этой маленькой связке, о которой чаще всего забывают. Если попытки прощупать структуры стопы не оправдали ваших ожиданий и вы все еще сомневаетесь в том, что же все-таки беспокоит пациента, не отчаивайтесь, потому что лечение для всех этих структур будет похожим.

Схема лечения пяточной шпоры

Нужно как обычно оценить кровоснабжение данной области. Проще всего это сделать, оценив состояние кожи и сравнив его с противоположной стороной или близлежащими структурами. Если трофика нарушена, то в первую очередь стоит восстановить ее. После чего нужно оценить биомеханику движений этой конечности и опять сравнить с противоположной.

Основные моменты, на которых стоит заострить свое внимание: сгибание и разгибание пальцев, опущение продольного свода стопы, качество наружной и внутренней ротации голени при фиксированной стопе на полу, а также привычное положение подтаранного сустава во время стояния.

Если движение пальцев ограниченно, это значит, что во время ходьбы или бега в той фазе, когда нужно занести ногу назад, поставить ее на носок и оттолкнутся, будет происходить постоянная травма как мышечных, так и соединительнотканных структур. И в таком случае нужно работать с мобильностью движений в плюснефаланговых суставах.

Далее: опущение продольного свода стопы будет держать в постоянном преднатяжении саму подошвенную фасцию, а также длинную подошвенную связку, и в этом случае стоит акцентировать внимание на восстановлении продольного свода. Но есть маленькое «но»: стельку использовать не получится, так как подставленная под фасцию и связку, она будет их еще больше растягивать. Поэтому действовать придется, только восстанавливая кор стопы и увеличивая ее динамическую стабилизацию.

Следующий пункт – ротация голени. Когда она поворачивается внутрь, то поворачивает за собой таранную кость, которая скручивает подтаранный сустав, а также опускает ладьевидную и кубовидную кость, что увеличивает напряжение как на пяточно-кубовидной связке, так и в суставе Шопара. Также стоит учесть тот факт, что очень часто внутренняя ротация голени и функциональное опущение продольного свода наблюдаются в комбинации друг с другом. И причиной опущения свода как раз и служит внутренняя ротация голени.

Что же делать в этом случае? Очень просто: поворачивать голень наружу. Это могут быть как банальные упражнения с резиной, так и упражнения с правильно выстроенной биомеханикой по типу «3Д Мепс», а также кинезиотейпирование, прикладная кинезиология или остеопатия. В общем, все средства, которые могут повернуть голень и колено наружу и удержать там их, но при этом не ограничивать движения. Также если все эти моменты учтены, не стоит забывать о том, что воспаление все еще на месте, и раз уж оно началось – так просто не уйдет.

Длительное наблюдение

В случаях, когда данная проблема беспокоит человека не первый день, уместным будет назначение противовоспалительных препаратов и венотоников. Но это сработает только в том случае, если биомеханика уже выстроена должным образом. Иначе можно просто убрать симптом, который со временем вернется, и так и не выяснить причину, не устранить ее.

Также стоит учесть частые взаимосвязи пяточных шпор с изменениями в других участках тела. Так, в своей практике я часто наблюдаю комбинации боли в пятке с проблемами в височно-нижнечелюстном суставе, особенно часто при отсутствии зубов с одной стороны. В таком случае голова немного смещается в сторону, а центр тяжести – на одну ногу, и она постоянно нагружается больше, что и приводит к хронической травме.

Также не стоит забывать об истинном или функциональном укорочении конечности. И если единственным консервативным выходом при истинном укорочении будет стелька с компенсацией длины конечности, то функциональное укорочение чаще всего связано с патологическим скручиванием таза и может быть решено в течение нескольких минут.

Эффективность терапии

Итак, если у вас или вашего пациента начинает болеть пятка, не стоит сразу говорить о том, что это пяточная шпора, особенно когда это случилось первый раз в жизни. Стоит для начала провести осмотр стопы хотя бы с помощью рентгенографии, чтобы убедится в том, есть ли там на самом деле костное разрастание. Далее, прощупав и спровоцировав все структуры, лежащие в этом отделе, нужно определиться, что именно пострадало, оценить биомеханику стопы и по возможности устранить ее нарушения. После чего, если потребуется, добавить противовоспалительную и противоотечную терапию.

И конечно же, нельзя забывать об отдаленных причинах возникновения повышенной нагрузки на заднюю часть одной стопы, как то зубы или таз. Думайте, смотрите и не забывайте использовать свои руки, ведь это самый ценный диагностический инструмент, который у вас есть.