Малоинвазивная коррекция вальгусной деформации первого пальца стопы

Форманюк Александр Николаевич, ортопед-травматолог клиники «Мультимед» (г .Одесса), специалист по малоинвазивной хирургии стопы

Вальгусная деформация первого пальца стопы, Hallux Valgus – это заболевание, в результате которого происходит деформация первого пальца стопы, влекущая за собой деформацию и остальных пальцев. Hallux Valgus характеризуется изменением угла между первой и второй плюсневыми костями, а также изменением угла между первой плюсневой костью и основной фалангой первого пальца. Практически всегда деформация осложняется образованием экзостоза (костного нароста) головки первой плюсневой кости.

По статистике примерно 50-60% женщин и около 25% мужчин страдают от данного заболевания.

Этиология и патогенез деформации

• Считается, что основным факторов развития деформации первого пальца является наследственный фактор. И действительно, почти все пациенты, обращающиеся к нам с данным заболеванием, сообщают, что их мамы либо бабушки также страдали от деформации первого пальца.
• Вторым, и достаточно весомым факторов развития деформации является ношение узкой, неудобной обуви, а также обуви на высоком каблуке. В данном случае такая обувь является триггером запуска и развития деформации.
• Следующий фактор который, к сожалению, все чаще встречается в современном мире, – это избыточная масса тела. Лишний вес ускоряет появление деформации, т.к. на стопы идет постоянное избыточное давление.
• Плоскостопие также является важнейшим факторов развития заболевания, т.к. в результате неправильной биомеханики шага и возникает деформация.
• Последний фактор, который отчасти является генетическим, – слабость связочного аппарата стопы. Как правило, проблемы со связками присущи женщинам. Это и объясняет процентное преимущество в развитии заболевания.

Все вышеперечисленные факторы по отдельности либо в сочетании приводят к дисфункции мышц стопы, натяжению связочного аппарата, что, в свою очередь, приводит к деформации пальцев и появлению экзостоза.

Если говорить о симптоматике заболевания, то здесь все пациенты сходятся во мнении. Вначале происходит деформация в области первого пальца, она осложняется воспалением капсулы первого плюсне-фалангового сустава, покраснением, болью, возникновением множественных болезненных натоптышей на коже стопы. Если не проводить каких-либо лечебные мероприятия, то деформация зачастую провоцирует молоткообразную либо когтеобразную деформацию II-V пальцев.

Нередко вальгусная деформация первого пальца может спровоцировать появление заболевания неврома Мортона (неврома Мортона – доброкачественное образование оболочки нервной ткани, характеризующееся появлением острых, стреляющих болей в области стопы при ходьбе) во втором либо третьем межплюсневых промежутках.

Таким образом, вальгусная деформация первого пальца является серьезным заболеванием, влекущим за собой массу осложнений и достаточно сильную боль.

Классификация

В профессиональной литературе существует множество различных классификаций вальгусной деформации первого пальца. В своей работе я чаще всего использую классификацию, предложенную M.J. Coughlin и R.A. Mann (Mann R.A., Coughlin M.J. Hallux Valgus and complications of hallux valgus. In: Mann R.A., ed.Surgery of the foot. 5th ed St. Louis:Mosby, 1986 :65-131).

Данная классификация выделяет три вида деформации: умеренную, среднюю и значительную.

При умеренной деформации угол отклонения первого пальца составляет до 20°, при средней – от 20 до 40°, при значительной – выше 40°. Как правило, при средней степени деформации начинается давление первого пальца на второй и третий, что приводит к началу их деформации. Значительная степень деформации всегда осложнена деформацией второго, иногда и третьего пальцев стопы.

Способы лечения

Данная патология имеет два способа лечения: консервативный и хирургический.

Консервативный способ

Его мы используем для лечения начальной деформации либо в целях профилактики развития деформации.

Консервативный метод заключается в ежегодном осмотре стоп пациентов, ношении удобной, правильной обуви с широким носком, использовании ортопедических стелек с супинацией поперечного и продольного сводов стопы. Также обязательна ежедневная гимнастика для стоп, физиотерапевтические процедуры, кинезиотейпирование. При наличии воспаления в области первого плюсне-фалангового сустава применяется противовоспалительная терапия, инъекции гормональных препаратов, ботулотоксина, плазмы, обогащенной тромбоцитами.

Хирургический способ

Этот метод лечения тоже делится на несколько видов. Существует классический, открытый метод оперативного лечения, который выполняется через разрез кожи с использованием металлической фиксации (спицы, винты, пластины) и под спинномозговой анестезией. Есть и более современный, малоинвазивный метод хирургической коррекции первого пальца.

Малоинвазивная (чрескожная) хирургия стопы

Данный метод лечения заболевания деформации первого пальца возможно использовать при всех трех степенях деформации.

В современном мире пациенты все чаще приходят к доктору с запросом не только качественного и безболезненного лечения, но и быстрой реабилитации и отсутствия пребывания в стационаре. И я очень рад, что могу предложить своим пациентам малотравматичный чрескожный метод лечения деформации пальцев стоп.

Прежде всего, хочется рассказать о главных преимуществах чрескожной хирургии стопы:

• Операция выполняется под местной, проводниковой анестезией. Это дает нам возможность оперировать возрастных пациентов с сопутствующими заболеваниями. Также проводниковая анестезия оказывает обезболивающий эффект в течение первых суток, что облегчает послеоперационный период.

• Так как операция производится под местной анестезией, это дает нам возможность амбулаторного лечения. Спустя 30-60 минут после операции пациент может спокойно уехать домой, даже в другой город. В среднем пациент проводит в клинике от 3 до 5 часов. Спустя 7 дней приезжает на перевязку. Затем осмотры производятся на 14 день и спустя 4 и 6 недель после операции.

• В самом названии метода скрывается его преимущество. Операция малоинвазивная, а это означает, что выполняется она через микропроколы размером 0,5 см, что обеспечивает отсутствие послеоперационных рубцов. Таким образом, стопы пациента не уродуются огромными рубцами.

• Не используется металлическая фиксация. Для многих пациентов это является решающим факторов при выборе метода лечения, т.к. металлические фиксаторы (винты) нередко необходимо удалять после операции, что означает – еще одну операцию.

• Следующее преимущество плавно вытекает из предыдущего. Отсутствие металлической фиксации позволяет упростить реабилитационный период и начать хождение сразу после операции. Да, пациент сразу после операции нагружает стопу полностью, и в этом ему помогают специальные послеоперационные ботинки (рис. 1). В такой обуви пациент ходит до трех недель, а затем переходит в свою широкую и комфортную обувь.

Рис. 1 Послеоперационная обувь

• Ну и еще одно преимущество, о котором обязательно хочется сказать, – отсутствие болей. Поскольку операция малотравматична, в послеоперационном периоде боль либо отсутствует совсем, либо минимальна и, как правило, держится только первые 3-5 дней.

Протокол малоинвазивной операции

Время нахождения пациента в клинике – 3-5 часов.

Перед операцией обязательно проводим еще одну консультацию, где с пациентом обговариваем все тонкости оперативного лечения и реабилитационного периода. Затем пациент переходит в операционную, где проводится премедикация и выполняется проводниковая анестезия.

Коррекция вальгусной деформации делается через маленький (0,5 см) прокол кожи. В зависимости от степени деформации, таких проколов может быть от двух до трех. С медиальной стороны головки плюсневой кости выполняется лигаментотомия приводящей мышцы. Затем с помощью специальных металлических фрез выполняются остеотомии плюсневой кости. Как правило, используется остеотомия Reverdin-Isham. Она заключается в удалении экзостоза головки плюсневой кости и непосредственно остеотомии на уровне тела плюсневой кости (рис. 2). В некоторых случаях необходимо выполнить и остеотомию на уровне тела основной фаланги первого пальца (остеотомия Akin).

После выполнения всех остеотомий производится ушивание проколов кожи и накладывается тугая, фиксирующая повязка и надевается послеоперационный ботинок.

Затем выдаются все послеоперационные рекомендации, и пациент может отправляться домой.

Клинический случай

Ко мне обратилась пациентка 70 лет с жалобами на постоянную боль, деформацию, невозможность подбора обуви, также на деформацию второго пальца и образование болезненного натоптыша (рис. 3).

Источник

Был установлен диагноз: вальгусная деформация первого пальца левой стопы значительной степени, молоткообразная деформация второго пальца левой стопы. Ввиду возраста и активного образа жизни пациентки ей была предложена малоинвазивная коррекция. На фото (рис. 4) вы видите результат малоинвазивной коррекции вальгусной деформации первого пальца и молоткообразной деформации второго пальца спустя 6 недель.

Малоинвазивная хирургия стопы позволяет ходить сразу после операции. Полупостельный режим рекомендуется только в течение первых 7-10 дней. Вождение автомобиля возможно спустя 10-14 дней после операции, занятие спортом – через 3-4 месяца.