Влияние курения на качество кожи

Влияние курения на организм изучали с начала 1950-х годов, а в 1964 году связали курение и рост заболеваемости ССС и респираторного тракта. Сегодня научных данных более чем достаточно для того, чтобы утверждать, что табачный дым является токсичным на клеточном уровне, но исследований его влияния на кожу относительно немного. Доказано, что курение сигарет усиливает большинство симптомов, связанных с процессом старения, включая старение кожи (1). Механизмы, ответственные за воздействие курения на кожу, полностью не изучены.

Связь курения с раком кожи пока не ясна, а результаты различных исследований противоречивы (3-6). Некоторые хронические дерматозы, такие как контактный и атопический дерматит, псориаз и кожная красная волчанка, связаны с курением сигарет. С другой стороны, никотин показал свою эффективность при лечении некоторых кожных заболеваний (7), и не было обнаружено связи между курением сигарет и акне (8).

В современном мире погоня за молодой красивой кожей позволила многим девушкам и женщинам отказаться от пагубной привычки, и в данной статье мы разберем механизмы влияния курения на биофизические свойства кожи и ее старение, чтобы снабдить врача аргументами для мотивации пациентов отказаться от курения.

Физико-химические аспекты табакокурения и табачной зависимости

В наше время табачная зависимость рассматривается как психические и поведенческие расстройства вследствие употребления табака (МКБ код F17). Это заболевание с хроническим течением рецидивирует и требует длительного и систематического врачебного вмешательства или абстиненции (9).

В ионизированном состоянии никотин проникает в мозг и взаимодействует с ацетилхолиновыми рецепторами, стимулируя высвобождение гормона удовольствия – дофамина – и способствует развитию зависимости и влечения к нему.

Сигареты курят ради никотина – вещества, которое в небольших дозах обладает стимулирующим действием: увеличивает чувство удовлетворения, улучшает эмоциональное состояние, снимает тревожность, повышает внимание, способность выполнять повторяющиеся задачи, снижает аппетит, ускоряет метаболические процессы, снижает массу тела. Стимулирующее действие никотина, который вызывает временную вазоконстрикцию, является ограничивающим фактором для определенных категорий лиц. Никотин противопоказан людям с сердечно-сосудистыми заболеваниями, может негативно влиять на развитие нервных связей у несовершеннолетних и плода, поэтому противопоказан беременным и лицам, не достигшим 18 лет. В частности, никотин также влияет на всасывание инсулина, поэтому диабетикам необходимо отказаться от курения в любом виде.

Вазоконстрикторное влияние никотина может сказаться на кровоснабжении периферийных сосудов и, соответственно, питании кожи кислородом. Тем не менее, в исследованиях на моделях (крысы) было установлено, что данный эффект является кратковременным и достигает пика на 4-5 минуте после введения никотина (10).

Рис. 1. Линейные графики, показывающие влияние курения или инфузии никотина на диаметр пиального артериолярного (A) и венулярного (B) диаметра, среднее значение в крови давление (C) и частота сердечных сокращений (D) у крыс. Вдыхание дыма от сигарет с низким или высоким содержанием никотина вызывает сужение пиальных артериол. Сжатие через 30 секунд, а затем расширение (максимум через 5-10 минут). Внутривенное введение никотина вызывало вазодилатацию пиальных артериол без начального сужения сосудов, наблюдаемого при курении сигарет. Значения представлены в среднем 6SEM (сигарета с низким содержанием никотина, колл. 56; сигареты с высоким содержанием никотина, колл. 56; и внутривенный никотин, колл. 56). * P, 0,05, † P, 0,01 по сравнению с исходным уровнем.

Заболеваемость и смертность от курения, а также повреждение сосудов обусловлены ​​токсичностью продуктов горения табака. В результате курения образуются многочисленные органические химические соединения различных классов: альдегиды, кетоны, спирты, фенолы, амины, простые и сложные эфиры и др. Они имеют неодинаковую тропность к органам, тканям человека, им свойственно токсичное и канцерогенное действие. На сегодня идентифицировано около 7000 ингредиентов табачного дыма, из них только одна треть образуется непосредственно из табака, остальные 70% – из окружающего воздуха, проходящего при курении через сигарету, и его взаимодействия с табаком в процессе сгорания. Температура горения табака превышает 700-800°C. Из физико-химических позиций сжигание табака является сочетанием процессов горения, испарения, простой сублимации, тления и пиролиза. В результате тления, возникающего при недостатке кислорода, образуются многочисленные продукты неполного сгорания Изоксиды углерода, альдегиды, кетоны, спирты, эфиры и др. При высокотемпературном нагревании табачным дымом происходит сухая перегонка табака, в результате которой также образуются новые вещества, обладающие высокой токсичностью. Многие продукты неполного сгорания являются результатом пиролиза. В частности, в результате полимеризации из ацетилена образуются бензол, бензопирен и другие ароматические углеводороды (11).

Влияние курения на биофизические свойства кожи

Исследования показали, что цвет кожи становится светлее после прекращения курения (12), а показатели эритемы и меланина кожи снижались через 1 месяц после отказа от сигарет (13). Уровень гемоглобина у курильщиков был выше, чем у некурящих (14), а никотин был способен стимулировать активность меланоцитов (15, 16). Толщина рогового слоя (SC) отрицательно коррелировала с количеством лет курения (17), а толщина кожи курильщиков увеличивалась на щеке, но не на других участках (18). Также показано, что курение влияет на носогубные складки и другие грубые морщины лица (19).

Согласно результатам исследования Yazdanparast et al., курение влияет на несколько биофизических характеристик кожи. В основном толщина эпидермиса и дермы была выше, а их эхоплотность ниже, кожа у курильщиков менее эластичная. Также у курильщиков были более заметны носогубные складки (20).

Sorencen et al. показали, что у курильщиков более высокий TEWL в ране и прилегающей коже по сравнению с некурящими через 7 дней после ранения (21). Увеличение TEWL при курении сигарет также было показано в исследованиях на животных (22, 23). TEWL был выше на коже курильщиков, хотя разница не была статистически значимой (24). Это можно объяснить токсическим действием курения на барьерную функцию СК (22).

Было показано, что гидратация кожи значительно ниже у курящих женщин (20) и мужчин, хотя разница не была статистически значимой (20). Ответственным механизмом может быть снижение кровотока в коже у курильщиков (21) и увеличение TEWL, которое вызывает меньшую гидратацию кожи (26).

Cho et al. показали, что индекс эритемы значительно снизился после отказа от курения (13). Это открытие оправдано тем фактом, что у курильщиков уровень гемоглобина значительно выше (14). С другой стороны, показано, что курение снижает кровоток в тканях (25), и, соответственно, курение должно осветлять кожу. В целом были показаны изменения гемоглобина и кровотока в коже у курильщиков, но необходимы дополнительные исследования для изучения влияния курения на эритему кожи.

Хотя различия в содержании меланина не были статистически значимыми, данній показатель у курильщиков был выше, чем у некурящих, на всех участках, где проводились измерения. Это может быть связано с влиянием никотина на активность меланоцитов (15, 16).

Показано, что образование морщин уменьшается по мере того, как pH кожи становится более кислым (27, 28). Исследование Yazdanparast et al. не продемонстрировало какой-либо значительной разницы в pH кожи между курильщиками и некурящими, поэтому повышенное образование морщин, вызванное курением, не может быть связано с изменениями pH.

Результаты сонографии показали, что толщина эпидермиса и дермы была выше, а плотность эпидермиса и дермы – ниже у курильщиков на всех участках измерения, хотя некоторые из этих различий не были статистически значимыми. Толщина дермы на щеке курильщика была значительно выше. Knuutinen et al. также показали, что только толщина кожи на щеках была значительно выше у курильщиков. Данное открытие можно объяснить сочетанием эффектов курения и кумулятивного пребывания на солнце (18).

Было показано, что у тех, кто курит, меньше коллагеновых и эластиновых волокон в дерме (29); это открытие может оправдать более низкую плотность дермы у курильщиков. Меньшее количество волокон коллагена и эластина в дерме приводит к тому, что кожа становится дряблой, жесткой и менее эластичной (29). В текущем исследовании общая эластичность была значительно ниже у курильщиков на лбу, а упругость была выше у курильщиков во всех местах измерения, но различия не были статистически значимыми.

Программное обеспечение CSI показало, что поверхность носогубной складки у курильщиков была выше, чем у некурящих, со статистически значимой разницей; данный вывод согласуется с предыдущими наблюдениями. В исследовании, проведенном Okada et al. у однояйцевых близнецов, у которых один из близнецов курил, а другой нет, у курящих близнецов были худшие оценки носогубных складок (19). Некоторые другие исследования также обсуждали неблагоприятное воздействие курения на носогубные складки (30), и в целом показано, что курение является важным фактором, определяющим макроскопические морщины кожи (31). Курение может повредить механизмы восстановления кожи и влияет на обновление внеклеточного матрикса, подавляя синтез коллагена и эластина (19).

В целом рекомендуется дерматологам быть активными участниками и побуждать пациентов бросить курить, учитывая воздействие курения на кожу.

Молекулярные механизмы

Исследования in vitro действительно показывают, что экстракт табачного дыма ухудшает выработку коллагена и увеличивает выработку тропоэластина и матриксных металлопротеиназ (ММП), которые разрушают матриксные белки, а также вызывают аномальное производство эластозного материала. Курение увеличивает уровень ММП, приводя к деградации коллагена, эластичных волокон и протеогликанов, что свидетельствует о дисбалансе между биосинтезом и деградацией метаболизма соединительной ткани дермы. Активные формы кислорода также участвуют в преждевременном старении кожи, вызванном табачным дымом. Поглотители активных форм кислорода улучшают индукцию ММП. Таким образом, данные in vitro и in vivo указывают на то, что курение табака приводит к ускоренному старению кожи. Эти результаты могут быть полезны, чтобы побудить пациентов, которых больше беспокоит внешний вид, чем потенциальный внутренний ущерб, связанный с курением, отказаться от сигарет (32).

В еще одной своей работе этот же автор описал молекулярные механизмы, лежащие в основе эффектов старения кожи, индуцированной табачными смолами. Матричные металлопротеиназы, разрушающие коллаген, индуцируются в зависимости от дозы экстрактом табачного дыма, а также другими компонентами, которые запускают арилуглеводородный рецептор (AhR) – лиганд-зависимый фактор транскрипции, который опосредует токсичность нескольких загрязнителей окружающей среды, включая фотопродукты в тело, генерируемое излучением UVB. Табачный дым также содержит много нерастворимых в воде компонентов, активирующих путь AhR. Наши последние исследования с использованием экстракта табака, растворимого в гексане, показывают, что активация пути AhR может играть роль в преждевременном старении кожи в результате воздействия табачного дыма.

Другие исследователи только подтверждают роль матриксных металлопротеиназ (ММП) в повреждении соединительной ткани кожи, подвергшейся воздействию экстрактов табачного дыма. К примеру Йоко Оно в своей работе пишет: «Табачный дым содержит более 3800 компонентов, в том числе многочисленные нерастворимые в воде полициклические ароматические углеводороды (ПАУ), которые запускают сигнальные пути арилуглеводородного рецептора (AhR). Чтобы проанализировать молекулярные механизмы, участвующие в старении кожи, вызванном табачным дымом, мы подвергли первичные фибробласты и кератиноциты человека воздействию экстрактов табачного дыма. Его гексановые и водорастворимые экстракты значительно индуцировали мРНК MMP-1 как в культивируемых фибробластах человека, так и в кератиноцитах в зависимости от дозы. Чтобы прояснить участие пути AhR, мы использовали стабильную линию клеток HaCaT с нокдауном AhR. Нокдаун AhR отменял повышенную транскрипцию AhR-зависимых генов CYP1A1 / CYP1B1 и MMP-1, индуцированную любым из экстрактов табачного дыма. Кроме того, экстракты табачного дыма индуцировали активность 7-этоксирезоруфин-O-деэтилазы, которая почти полностью подавлялась нокдауном AhR. Аналогичным образом обработка фибробластов ингибиторами пути AhR, то есть флавоноидами 3-метокси-4-нитрофлавоном и α-нафтофлавоном, блокировала экспрессию CYP1B1 и MMP-1. Эти данные свидетельствуют о том, что экстракты табачного дыма вызывают экспрессию MMP-1 в фибробластах и кератиноцитах человека посредством активации пути AhR. Таким образом, путь AhR может быть патогенетически вовлечен в внешнее старение кожи» (33).

Влияние альтернативных продуктов

Основываясь на представленных выше научных данных, можно сделать вывод, что основным виновником раннего старения и уменьшения эффективности процедур по омоложению является табачная смола и продукты ее горения. Тогда можно было бы предположить, что альтернативные системы доставки никотина, исключающие процесс горения, менее травматичны для кожи лица. Однако исследований, касающихся влияния электронных сигарет на состояние кожи и ее раннее увядание, практически нет. Есть «первые доказательства вреда электронных сигарет для кожи человека», основанные на их взрывоопасности. Речь идет о травмах, но их связывают с некачественной «серой» продукцией, которая не соответствует техническим регламентам безопасности.

В настоящее время нет опубликованных исследований, посвященных изучению влияния хронического воздействия электронных сигарет на микроциркуляцию или перфузию. В исследовании Рей А.С. и др. используя модель лоскута кожи крысы, исследовали токсический микроциркуляторный эффект, который электронные сигареты могут иметь по сравнению с табачными сигаретами. Оценка спинных кожных лоскутов показала значительно увеличенный некроз в группах паров и табака. Средний уровень некроза внутри групп был следующим: контроль 19,23%, пар с высокой дозой 28,61%, пар со средней дозой 35,93% и табачная сигарета 30,15%. Хотя группы электронных сигарет и табачных сигарет существенно не различались, каждая отдельная группа имела значительно больший некроз, чем контрольная. Пары электронных сигарет, содержащие никотин, так же токсичны для выживания кожных лоскутов, как и табачные сигареты (34).

В своей работе Smoking and its effects on the skin доктор Сьюзен Симпкин из Новой Зеландии, помимо уже известных научных фактов о влиянии табачной зависимости на состояние кожи лица, приводит конкретные советы дерматолога «Как мне помочь бросить курить?», среди которых упоминает переход на менее опасные альтернативы:

• Проконсультируйтесь с семейным врачом. Большинство врачей общей практики могут предложить помощь и информацию о том, как бросить курить.
• Используйте замену никотина (никотинсодержащие пластыри, жевательная резинка, леденцы, назальный спрей и/или ингаляторы могут помочь в первые несколько недель). Для заядлых курильщиков или алкоголиков могут потребоваться более высокие дозы. Электронные сигареты или системы доставки никотина – ознакомьтесь с их плюсами и минусами (35).

Авторы публикации для врачей и медсестер-косметологов (36) отмечают: «Независимо от того, контактирует ли сигаретный дым с людьми напрямую или попадает через их кровоток, курение оказывает значительное влияние на кожу, делая ее сухой, морщинистой и обесцвеченной. В то время как окись углерода снижает доступность кислорода, канцерогены повреждают ДНК и нарушают обмен клеток. Свободные радикалы также нарушают химическую структуру коллагена, снижая его гибкость. Косметологи могут проконсультировать пациентов и оказать поддержку тем, кто хочет бросить курить. Это может повысить эффективность любого предоставляемого эстетического лечения.

Что касается систем нагрева табака (СНТ), то при отсутствии исследований о их влиянии на кожу существуют косвенные признаки более щадящего воздействия. Например, уровень окиси углерода (СО, угарный газ), который вызывает острое кислотное голодание тканей и клеток, связываясь с гемоглобином вместо кислорода, на 98% ниже, чем в обычных сигаретах (0,594 мг/стик vs 32,8 мг/сигарету) (37), что привело к снижению уровня маркеров этих веществ в организме (38). Оксидативный стресс также снижен по сравнению с сигаретами (39), что позволяет говорить о том, что, хоть и не являясь безвредными, СНТ представляют собой лучшую альтернативу курению сигарет.

Механизмы, лежащие в основе этих эффектов, сложны, но пациенты должны быть предупреждены о том, что отказ от курения увеличит вероятность того, что эстетические процедуры, такие как инъекции ботулинического токсина, будут работать лучше и эффективнее. Продолжение курения в конечном итоге приведет к аннулированию некоторых эстетических процедур. Поэтому всем курильщикам следует рекомендовать бросить курить не только для пользы их кожи, но и для общего состояния здоровья.

Использование электронных сигарет в Великобритании стремительно увеличилось за последние несколько лет: по-видимому, эти продукты улучшают отказ от курения по сравнению с обычными продуктами НЗТ, что, возможно, связано с дополнительным поведенческим компонентом данных устройств (40).

К сожалению, на данный момент недостаточно сравнительных исследований о влиянии на кожу сигарет и альтернативных продуктов, однако есть ряд субъективных факторов, которые мы можем сравнить уже сейчас: температура горения и содержание канцерогенов в выделяемом дыме.

Клинический случай

Наши наблюдения, связанные с анализом изменения состояния кожи после отказа от традиционных сигарет и перехода на альтернативную продукцию, позволяют сделать вывод о том, что снижения токсического действия на организм человека табачных смол и высоких температур горения способствует улучшению состояния кожи в периоральной зоне, а также уменьшению ксероза и эритемы в области лица. На примере нашей пациентки ( см. рис. 1 ) заметны изменения цвета, эластичности , уменьшение выраженности кожных пор в области лица после отказа от табачных сигарет и перехода на альтернативные системы доставки никотина. Снижения негативного влияния высоких температур на ткани красной каймы губ существенно улучшило ее состояние по таким параметрам, как увлажненность, наполненность, однородность цвета.

Фото: пациентка 45 лет, стаж курения 15 лет - ДО, ПОСЛЕ - после 50 дней использования альтернативной продукции

Вывод

Таким образом, можно предположить, что преобразование способа доставки никотина в организм позволят снизить его пагубное влияние на состояние эпидермиса и дермы и замедлить процессы преждевременного старения кожи.

Список литературы:

1. Norman RA, Rappaport M. Smoking, obesity/nutrition, sun, and the skin. InPreventive Dermatology 2011; 17–20.
2. Bernhard D1, Moser C, Backovic A, Wick G. Cigarette smoke--an aging accelerator? Exp Gerontol 2007;42(3):160–5.
3. Sitas F, Yu XQ, O’Connell DL, Blizzard L, Otahal P, Newman L, et al. The relationship between basal and squamous cell skin cancer and smoking related cancers. BMC Res Notes 2011;4:556.
4. Silverberg JI1, Ratner D2. Associations of non-melanoma skin cancer and melanoma, extra-cutaneous cancers and smoking in adults: a US population-based study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29(7):1389–97.
5. Henderson MT, Kubo JT, Desai M, David SP, Tindle H, Sinha AA, et al. Smoking behavior and association of melanoma and nonmelanoma skin cancer in the Women‘s Health Initiative. J Am Acad Dermatol 2015;72(1):190–1.e3.
6. Song F, Qureshi AA, Gao X, Li T, Han J. Smoking and risk of skin cancer: a prospective analysis and a meta-analysis. Int J Epidemiol 2012;41(6):1694–705.
7. Ortiz A, Grando SA. Smoking and the skin. Int J Dermatol 2012;51(3):250–62.
8. Firooz A, Sarhangnejad R, Davoudi SM, Nassiri-Kashani M. Acne and smoking: is there a relationship? BMC Dermatol 2005;5:2.
9. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision. Version:2015. World Health Organization
10. Iida et al, Mechanisms Underlying Cerebrovascular Effects of Cigarette Smoking in Rats In Vivo, American Heart Association Journal, August 1998, p. 1656 – 1665
11. The Royal College of Physicians' new report, 'Nicotine without smoke: tobacco harm reduction' // https://www.rcplondon.ac.uk/news/promote-e-cigarettes-widely substitutesmoking-says-new-rcp-report
12. Ishiwata T, Seyama K, Hirao T, Shimada K, Morio Y, Miura K, et al. Improvement in skin color achieved by smoking cessation. Int J Cosmet Sci 2013;35(2):191–5. [PubMed] [Google Scholar]
13. Cho YH, Jeong DW, Seo SH, Lee SY, Choi EJ, Kim YJ, et al. Changes in skin color after smoking cessation. Korean J Fam Med 2012;33(2):105–9.
14. Shah BK, Nepal AK, Agrawal M, Sinha AK. The effects of cigarette smoking on hemoglobin levels compared between smokers and non-smokers. Sunsari Technical College Journal 2012;1(1):42–4.
15. Unsal E, Paksoy C, Soykan E, Elhan AH, Sahin M. Oral melanin pigmentation related to smoking in a Turkish population. Community Dent Oral Epidemiol 2001;29(4):272–7.
16. Yerger VB, Malone RE. Melanin and nicotine: A review of the literature. Nicotine Tob Res 2006;8(4):487–98.
17. Sandby-Møller J, Poulsen T, Wulf HC. Epidermal thickness at different body sites: relationship to age, gender, pigmentation, blood content, skin type and smoking habits. Acta Derm Venereol 2003;83(6):410–3.
18. Knuutinen A, Kallioinen M, Vähäkangas K, Oikarinen A. Smoking and skin: a study of the physical qualities and histology of skin in smokers and non-smokers. Acta Derm Venereol 2002;82(1):36–40.
19. Okada HC, Alleyne B, Varghai K, Kinder K, Guyuron B. Facial changes caused by smoking: a comparison between smoking and nonsmoking identical twins. Plast Reconstr Surg 2013;132(5):1085–92.
20. Yazdanparast, Taraneh et al. “Cigarettes Smoking and Skin: A Comparison Study of the Biophysical Properties of Skin in Smokers and Non-Smokers.” Tanaffos vol. 18,2 (2019): 163-168.
21. Sørensen LT, Zillmer R, Agren M, Ladelund S, Karlsmark T, Gottrup F. Effect of smoking, abstention, and nicotine patch on epidermal healing and collagenase in skin transudate. Wound Repair Regen 2009;17(3):347–53.
22. Pavlou P, Rallis M, Deliconstantinos G, Papaioannou G, Grando SA. In-vivo data on the influence of tobacco smoke and UV light on murine skin. Toxicol Ind Health 2009;25(4–5):231–9.
23. Zoumpliou V, Stamatiadi M, Vassiliadis C, Rallis M, Papaioannou GT, Liakos S, et al. Effect of Cigarette Smoke on Diabetic Skin and Protection with Topical Administration of Pinus halepensis Extract. American Journal of Plant Sciences 2014;5(26):3964.
24. du Plessis J, Stefaniak A, Eloff F, John S, Agner T, Chou TC, et al. International guidelines for the in vivo assessment of skin properties in non-clinical settings: Part 2. transepidermal water loss and skin hydration. Skin Res Technol 2013;19(3):265–78.
25. Sørensen LT, Jørgensen S, Petersen LJ, Hemmingsen U, Bülow J, Loft S, et al. Acute effects of nicotine and smoking on blood flow, tissue oxygen, and aerobe metabolism of the skin and subcutis. J Surg Res 2009;152(2):224–30.
26. Heinrich U, Neukam K, Tronnier H, Sies H, Stahl W. Long-term ingestion of high flavanol cocoa provides photoprotection against UV-induced erythema and improves skin condition in women. J Nutr 2006;136(6):1565–9.
27. Jung YC, Kim EJ, Cho JC, Suh KD, Nam GW. Effect of skin pH for wrinkle formation on Asian: Korean, Vietnamese and Singaporean. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013;27(3):e328–32.
28. Hillebrand GG, Liang Z, Yan X, Yoshii T. New wrinkles on wrinkling: an 8-year longitudinal study on the progression of expression lines into persistent wrinkles. Br J Dermatol 2010;162(6):1233–41.
29. Farage MA, Miller KW, Elsner P, Maibach HI. Intrinsic and extrinsic factors in skin ageing: a review. Int J Cosmet Sci 2008;30(2):87–95.
30. Beer GM, Manestar M, Mihic-Probst D. The causes of the nasolabial crease: a histomorphological study. Clin Anat 2013;26(2):196–203.
31. Leung WC, Harvey I. Is skin ageing in the elderly caused by sun exposure or smoking? Br J Dermatol 2002;147(6):1187–91.
32. Akimichi Morita «Tobacco smoke causes premature skin aging», J Dermatol Sci, 2007
33. Y. Ono et al. «Role of the aryl hydrocarbon receptor in tobacco smoke extract-induced matrix metalloproteinase-1 expression», Exp Dermatol 2013
34. Rau AS, Reinikovaite V, Schmidt EP, Taraseviciene-Stewart L, Deleyiannis FW. Electronic Cigarettes Are as Toxic to Skin Flap Survival as Tobacco Cigarettes. Ann Plast Surg. 2017
35. Dr Susan Simpkin, Medical Registrar, Waikato Hospital, Hamilton, New Zealand, 2010. Updated by Hon Assoc Prof Amanda Oakley, Dermatologist, Waikato Hospital, Hamilton, New Zealand, November 2016. Smoking and its effects on the skin
36. Graham F Cope. Smoking and skin ageing: how aesthetic nurses can identify and prevent damage, 2013. Journal of Aesthetic Nursing 2(7):328-332
37. Jean-Pierre Schaller et al., Evaluation of the Tobacco Heating System 2.2. Part 2: Chemical composition, genotoxicity, cytotoxicity, and physical properties of the aerosol, Regulatory Toxicology and Pharmacology, Volume 81, Supplement 2, 2016, Pages S27-S47
38. Frank Lüdicke, MD, et al. Reduced Exposure to Harmful and Potentially Harmful Smoke Constituents With the Tobacco Heating System 2.1, Nicotine & Tobacco Research, Volume 19, Issue 2, 1 February 2017, Pages 168–175, https://doi.org/10.1093/ntr/ntw164
39. Lüdicke et al. Effects of Switching to the Menthol Tobacco Heating System 2.2, Smoking Abstinence, or Continued Cigarette Smoking on Clinically Relevant Risk Markers: A Randomized, Controlled, Open-Label, Multicenter Study in Sequential Confinement and Ambulatory Settings (Part 2). Nicotine & Tobacco Research. 20. 10.1093/ntr/ntx028.
40. Taskila, T., MacAskill, S., Coleman, T. et al. A randomised trial of nicotine assisted reduction to stop in pharmacies - the redpharm study. BMC Public Health 12, 182 (2012). https://doi.org/10.1186/1471-2458-12-182