Криохирургия в косметологии: возможности метода

Хотя по статистике около 97% клиентов, обращающихся к врачу-косметологу, имеют доброкачественные новообразования, которые можно лечить в условиях косметологической клиники, для врача перед принятием решения об удалении кожного новообразования очень важно помнить о некоторых правилах. Итак, начнем с главного. 

Памятка врачу-косметологу, решившему удалить своему пациенту бородавку, папиллому или родинку:

• расспросить пациента и собрать историю возникновения и роста данного новообразования;
• не спешить, иметь достаточно времени, использовать хорошее освещение и увеличение, чтобы внимательно рассмотреть и идентифицировать новообразование кожи;
• обладать необходимыми знаниями для постановки правильного диагноза и дифференциации от злокачественных новообразований;
• осознавать свою ответственность и ограниченность диагностических методов в условиях косметологической клиники и при малейшем подозрении направить пациента в специализированную клинику. 

В 75,7% случаев установить окончательный диагноз опухоли кожи является возможным на основании только клинико-анамнестических данных.

По тканевой принадлежности у пациентов, которые обращаются к косметологу, преобладают эпидермальные опухоли (70%) и большая часть из них относится к тем, развитие которых, безусловно или предположительно, связано с вирусом. Интенсивные иммунологические и вирусологические исследования последних десятилетий позволили выявить обширную группу вирусов человека и рассматривать возникновение и распространение большинства эпидермальных новообразований, как своеобразную реактивную пролиферацию тканей в ответ на вирусное воздействие в условиях снижения иммунитета.

Какой метод выбрать?

При выборе метода деструкции опухоли криохирургический метод по себестоимости, косметическому эффекту и механизму воздействия является предпочтительным. Криодеструкцию называют самым физиологичным, если можно дать такое определение, способом разрушения биологической ткани. Важно, что при ее осуществлении не происходит тепловой денатурации белков и нуклеиновых кислот.

Преимущества криохирургического метода многочисленны и включают:

• отсутствие нарушения целостности кожных покровов;
• отсутствие риска инфицирования пациента в ходе операции (нет контакта с биологическими жидкостями организма);
• отсутствие необходимости в анестезии (холод сам является анестетиком), что важно для пациентов с аллергией на анестетики;
• отсутствие кровотечения;
• отсутствие необходимости наложения швов, сложного послеоперационного ухода и обязательного ношения повязки;
• короткая предоперационная подготовка и короткое время проведения процедуры;
• отторжение новообразования происходит с одновременным замещением очага криовоздействия здоровой тканью;
• отсутствие рубцевания;
• абластичность (отсутствие распространения пораженных клеток);
• невысокая себестоимость;
• стимуляция специфического противовирусного и противоопухолевого иммунитета.

Поскольку специфических препаратов для воздействия на все многообразие вирусов, вызывающих опухоли кожи, не существует, то криохирургический метод – это единственный метод, позволяющий сохранить в ране «прививочный ослабленный субстрат», который, являясь антигеном, стимулирует выработку специфических антител против того конкретного вируса, который спровоцировал развитие опухоли в организме пациента. 

Недостатки метода не так многочисленны. Этот метод не пригоден для удаления новообразований, диаметр которых более 5 см. Период отторжения новообразования, подвергнутого криодеструкции, составляет около 14 дней, что тоже может в некоторых случаях рассматриваться в качестве недостатка. 

Что происходит в тканях?

После многократного глубокого замораживания/оттаивания опухоли постепенно формируется крионекроз, который частично рассасывается, но в большей мере отторгается. В первые часы, а иногда буквально за несколько минут после первого охлаждения, возникает довольно выраженная отечность и самой опухоли, и ближайших окружающих тканей. Отечность играет очень большую роль в обеспечении гемостатических характеристик криодеструкции. Окружающие ткани сдавливаются отеком, за счет этого кровообращение в разрушаемом участке быстро и существенно ограничивается. Именно поэтому для каждого последующего замораживания опухоли до одних и тех же границ в ходе криодеструкции требуется меньше и меньше времени. Все более ограниченным оказывается теплоприток с кровью.

Разрушенный участок чаще становится темно-бурым, а порой более светлым, уже в ходе криогенного разрушения. Темно-бурая окраска разрушенной опухоли – это визуальное проявление стаза и образования тромбов в кровеносных сосудах. Таким образом, первое, что происходит с опухолью – она как бы отделяется, отгораживается, обособляется от окружающих тканей. Прекращается ее питание, вокруг нее повышается внутритканевое давление. Все это объясняет, почему криодеструкция оказывается наиболее абластичным методом разрушения опухолей. Замораживание и его последствия фиксируют клетки, не давая им распространяться.

Технология проведения процедуры

Перед криовоздействием необходимо расспросить пациента о том, как он переносит холод, о наличии у него холодовой аллергии, феномена Рейно, сосудистой недостаточности. Все это является противопоказанием для выбора данного метода лечения. 

Перед замораживанием опухоль рекомендуется обвести с помощью маркера, потому что во время процедуры граница новообразования может стать нечеткой. За пределы отмеченной маркером границы ледяное кольцо должно распространяться на 1‑2 мм при доброкачественных образованиях и на 2‑3 мм при тех образованиях, которые считаются предраковыми. Такой размер границ обеспечивает достаточную летальную температуру замораживания – 40–50оС на глубине 4–5 мм. Как только нужная граница замораживания достигнута, следует продолжить замораживание необходимый промежуток времени.

Охлаждение ниже -60°С с последующим оттаиванием не может пережить ни одна биологическая клетка. Однако такая низкая температура достигается только в центре зоны замораживания. Понятно, что в живом организме температура на периферии и вокруг патологического очага не может быть столь низкой. Это вызвало бы слишком обширные разрушения окружающих здоровых тканей. Поэтому понижение температуры на границе патологической и здоровой ткани необходимо осуществлять в пределах, минимально необходимых для криогенного разрушения всего патологического очага. Однако, обеспечивая охлаждение на границе кожной опухоли до -40°С, осуществлять это с последующим оттаиванием необходимо не менее двух-трех раз. Многократное замораживание/оттаивание позволяет снизить летальную для патологической ткани температуру, найти своеобразный компромисс между стремлением как можно сильнее заморозить опухолевый очаг и необходимостью сохранить здоровые окружающие ткани.

Решающее значение для правильной деструкции имеет скорость замораживания патологической ткани. Она должна быть не менее 100‑150°С в минуту. Зона замораживания быстро растет в течение только первой минуты криовоздействия. Затем постепенно наступает тепловое равновесие между охлаждающими возможностями инструмента и теплопритоком от живой ткани. Дальнейшим медленным ростом зоны замораживания, если говорить о радикальной криодеструкции патологической ткани, можно пренебречь. Поэтому необходимо обеспечивать достижение требуемой зоны замораживания быстро, на первых 30 секундах – 1‑1,5 минутах охлаждения. Если это не удается, надо менять аппаратуру, подбирать инструментарий адекватной конструкции, прибегнуть к другим методикам криовоздействия.

---

По материалам Les Nouvelles Esthetiques Україна