Особенности кожи пациентов с сахарным диабетом

Светлана Галныкина, д. м. н., профессор, член Американской академии дерматологии

---

У больных сахарным диабетом часто диагностируют поражение кожи и слизистых оболочек, они являются неспецифическими проявлениями этой болезни и случаются примерно у 30% больных. Иногда эти изменения могут первыми сигнализировать об опасности, характеризуются своеобразием клинической картины и тяжелым течением. Принято считать, что около 55% дерматозов возникают уже на первом году болезни, а 80% — через 5 лет.

Большая часть дерматологической патологии, сочетающейся с сахарным диабетом, не обусловлена степенью нарушения углеводного обмена, поэтому введение инсулина особого терапевтического эффекта на нее не производит. Итак, проанализируем эту патологию.

Диабет является наиболее распространенным эндокринным заболеванием, охватывая около 8,3% населения. Кожные проявления, как правило, присутствуют у 79,2% людей, больных диабетом. В результате исследования 750 пациентов с сахарным диабетом было обнаружено, что наиболее распространенными кожными проявлениями оказались кожные инфекции (47,5%), сухость (26,4%), а также воспалительные заболевания кожи (20,7%). Они чаще встречались у больных сахарным диабетом 2 типа, чем у страдающих диабетом 1 типа.

Кожные заболевания могут быть как первым признаком диабета, так и развиться в любой момент в течение болезни. В настоящем обзоре мы приводим краткий перечень проблем, с которыми могут столкнуться врачи, которые практикуют в области дерматокосметологии, при работе с пациентами, страдающими сахарным диабетом.

Состояния, связанные с резистентностью к инсулину

Acanthosis Nigricans (черный акантоз)

Черный акантоз, вероятно, наиболее легко распознаваемое кожное проявление диабета. Он присутствует у более 74% страдающих ожирением взрослых пациентов и может быть прогностическим маркером гиперинсулинемии и развития сахарного диабета 2 типа. Возможно, существует также генетическая предрасположенность или повышенная чувствительность кожи к гиперинсулинемии в различных этнических группах.

Проявляется он гиперпигментированными бархатистыми утолщениями складок кожи, преимущественно в области шеи, подмышечных и паховых областях. Возможны дополнительные проявления в виде гиперкератоза. Наследственность, ожирение, эндокринные расстройства, некоторые лекарства и злокачественные новообразования могут быть причиной этой патологии.

Акрохордоны

Акрохордоны, или фиброэпителиальные полипы, мягкие фибромы являются выростами на узкой ножке, чаще всего появляются на коже век, шеи, подмышек и паховых складок. Их выявляют приблизительно у 25% взрослого населения, как правило, их количество и распространенность увеличиваются с возрастом.

Акрохордоны имеют доброкачественную природу, но можно наблюдать симптоматическое раздражение или некроз. Покраснение или почернение выростов кожи является результатом перекручивания основания, в результате чего нарушается кровоснабжение. Диагноз акрохордонов основывается на клинической картине. В случаях подозрения на наличие злокачественного процесса рекомендуется гистологическое исследование.

Лечение, как правило, направлено на удаление образований различными методами. Иссечение может быть выполнено с помощью пинцета и ножниц, а также с использованием крио- или радиоволновой терапии методом фульгурации.

Диабетическая дермопатия

Широкомасштабные исследования, проведенные в Швеции, свидетельствуют, что диабетические дермопатии (ДД) развиваются у 33% пациентов с сахарным диабетом 1 типа и у 39% больных сахарным диабетом 2 типа. Тем не менее, более недавнее исследование показало, что ДД присутствует только у 0,2% людей с хорошо контролируемым диабетом 2 типа.

ДД представляют собой небольшие (меньше 1 см) четко отграниченные пятна или папулы на голенях и считаются признаком резистентности к инсулину. Высыпания могут исчезать в течение 1–2 лет сами по себе, оставляя атрофическую гипопигментацию на месте пораженных участков. Мало что известно о взаимосвязи диабетической дермопатии и диабета. Есть исследования, свидетельствующие о наличии отложений гемосидерина и меланина в эпидермисе таких пациентов.

Диабетическая дермопатия лечения не требует, поскольку протекает бессимптомно и не нарушает общего состояния.

Эруптивные ксантомы

Эруптивные ксантомы (ЭК) представляют собой внезапно возникшие высыпания в виде желтых папул с эритематозным основанием на ягодицах, локтях, коленях и т. д. ЭК встречается редко, чаще их обнаруживают у пациентов с плохо контролируемым сахарным диабетом 2 типа. Внезапное появление ЭК может быть тревожным симптомом для пациентов, своеобразным сигналом для посещения врача.

Такие высыпания могут быть также первым признаком сахарного диабета. Снижение активности липопротеинлипазы при диабете приводит к накоплению триглицеридов в сыворотке крови. Время от времени, когда уровень триглицеридов в сыворотке достигает 2000 мг/дл, липиды будут депонировать в коже. Кожные проявления связаны с I, III, IV, и V типами гипертриглицеридемии и зависят от наличия вторичной гиперлипидемии. ЭК-высыпания имеют тенденцию к спонтанному разрешению в течение 14 недель.

Диагноз может быть поставлен клинически и подтвержден биопсией поражений. Важно контролировать уровень липидов натощак. Люди с ЭК имеют более высокий риск развития ранней ишемической болезни сердца и панкреатита. Лечение должно быть направлено на снижение концентрации триглицеридов путем коррекции диеты и назначения системных лекарств, с целью обратить вспять это состояние и уменьшить осложнения.

Рубеоз

Рубеоз, или покраснение кожи лица — относительно распространенное кожное заболевание, связанное с диабетом, являющееся микроангиопатическим осложнением. Это может остаться незамеченным пациентами и врачами. Тем не менее, его наличие должно стать для врачей сигналом к поиску других микроангиопатических осложнений, таких как ретинопатия.

Патология наблюдается у 3-5% людей, страдающих диабетом. Часто возникает детском и юношеском возрасте у больных инсулинозависимым СД на коже лба, щек (реже — подбородка), наблюдается гиперемия в виде небольшого румянца, что иногда сочетается с поредением бровей. Диабетическая эритема протекает по типу эфемерных эритематозных пятен, которые наблюдаются, в основном, у мужчин старше 40 лет, страдающих диабетом в течение непродолжительного времени. Эти пятна характеризуются крупными размерами, резкими границами, округлыми очертаниями и насыщенной розово-красной окраской. Локализуются, в основном, на открытых кожных покровах: лице, шее, тыле кисти. Субъективные ощущения либо отсутствуют, либо больные жалуются на легкое покалывание. Пятна отличаются весьма непродолжительным сроком существования (2-3 дня), исчезают самопроизвольно.

Появления рубеоза на коже лица коррелирует с плохим контролем уровня глюкозы. Никакое лечение не требуется. Строгий контроль гликемии может улучшить внешний вид и предотвратить осложнения микроангиопатии в других системах органов. Эта патология особенно важна для диагностики врачей, практикующих в области дерматокосметологии, поскольку именно к ним могут обращаться такие пациенты, расценивая ее, прежде всего, как косметический дефект.

Эпидермальный некролиз / синдром Стивенса–Джонсона

Синдром Стивенса–Джонсона является редким заболеванием, встречается в 1-6 случаев на миллион человек в год по всему миру. Более тяжелая форма называется токсическим эпидермальным некролизом, она диагностируется в 0,4-1,2 случаев на миллион человек в год. Из-за их похожей этиологии, патогенеза, клинических и гистологических проявлений было предложено объединить обе эти патологии под названием эпидермальный некролиз (ЭН).

В большинстве случаев заболевание начинается после экспозиции к провоцирующему препарату в течение 8 недель после первой дозы. Ингибитор дипептидилпептидазы-4 ситаглиптин был связан со случаями синдрома Стивенса–Джонсона. Состояние может проявляться лихорадкой, головной болью, ринитом, кашлем, общим недомоганием и дисфагией. Через 1-3 дня ЭН переходит в кожные эрозии, некроз и отслоение эпидермиса, тяжелый стоматит и поражение глаз.

В настоящее время изучение патофизиологии ЭН продолжается. Сильного клеточного иммунного ответа с участием естественных клеток-киллеров и CD8 + Т-лимфоцитов, специфичных для возбудителя, отмечено не было. Эта реакция также включает в себя моноциты и гранулоциты. Другие факторы, усиливающие реакцию, все еще исследуются. Конечным результатом повышенной чувствительности является поражение апоптозом кератиноцитов эпидермиса и слизистых оболочек. Хотя наркотики и их составные часто являются наиболее распространенными этиологическими причинами ЭН, вирусы, микоплазмы пневмонии и иммунизация также могут привести к этому состоянию. Более 100 препаратов были определены как причины ЭН. Если у пациента во время применения ситаглиптина развивается ЭН, производитель препарата рекомендует прекратить терапию сразу после появления реакции гиперчувствительности.

ЭН является опасным для жизни осложнением. Современные методы лечения включают отмену лекарств, которые привели к этому осложнению. Срочная элиминация лекарств, которые начали применять в последние 8 недель, особенно важно. Польза иммунодепрессантов не доказана. Пациенты с ЭН должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии как можно скорее.

Состояния, связанные с диабетом типа 1

Некробиоз липоидный

Некробиоз липоидный (НЛ) встречается редко, появляется в 0,3-1,6% людей с сахарным диабетом 1 типа, чаще у женщин, чем у мужчин. Типичные поражения НЛ встречаются у молодых и среднего возраста пациентов в виде безболезненных овальных бляшек с желтым атрофическим центром и от красного до фиолетового цвета по периферии. Поражения обычно множественные и двусторонние. Они могут изъязвляться спонтанно или вследствие травмы. У 11-65% пациентов с НЛ диагностируют диабет типа 1 во время кожной диагностики. У 90% людей с НЛ, которые не имеют диабета, в конечном итоге он развивается (в основном, диабет 1 типа). Контроль уровня глюкозы не оказывает никакого влияния на течение НЛ.

Причина состояния в настоящее время неизвестна. Предполагаемые причины — локальные травмы, микроангиопатии, отложения фибрина и метаболические изменения. Несмотря на то, НЛ является доброкачественной болезнью, ее косметические проявления причиняют пациентам дискомфорт.

Основным методом лечения некробиоза липоидного в настоящее время является местное или, реже, системное применение глюкокортикостероидов. Их использование является эффективным на ранних стадиях заболеваний, но не в состоянии помочь при наличии атрофического компонента поражений и может усугубить атрофию. Другие виды лечения, которые были использованы, включают применение пентоксифиллина, циклоспорина, тиклопидина, инфликсимаба и талидомида. Некоторые авторы указывают на эффективность никотинамида, клофазимина, хлорохина и др.

Витилиго

Витилиго диагностируют у 0,3-0,5% мирового населения, что делает его наиболее распространенным нарушением пигментации. У пациентов, как правило, присутствуют участки депигментации кожи и волос.

Исследование 2009 года, проведенные у 50 пациентов с сахарным диабетом 1 типа, выявили, что 4% пациентов имели витилиго. Генетическое витилиго чаще всего является постепенно прогрессирующим заболеванием и не реагирует на лечение. Тем не менее, в некоторых случаях возможна остановка прогрессирования.

Дерматологическая терапия имеет целью уменьшить Т-клеточный ответ и индуцирует миграцию меланоцитов и регенерацию. Используют кальципотриол, эксимерный лазер, пульс-терапию кортикостероидами и хирургическое лечение. Эти процедуры являются длинными и сложными, сопровождаются многочисленными побочными эффектами. Умеренное воздействие солнечных лучей рекомендуется.

Психосоциальная составляющая заболевания является значительной и негативно влияет на качество жизни таких пациентов.

Диабетическая пузырчатка (диабетические буллы)

Диабетическая пузырчатка, или диабетические буллы наблюдаются у 0,5% пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Это состояние возникает чаще у мужчин и у пациентов с давней периферической нейропатией. Повреждения возникают спонтанно, в первую очередь, на тыльных сторонах нижней части ноги и ступни. Иногда они видны на предплечьях и руках. Поражения присутствуют в виде прозрачных буллезных элементов на невоспаленном основании. Они безболезненны и содержат стерильную жидкость. Размер повреждения может варьировать от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров.

Диабетическая пузырчатка обычно появляется у людей, болеющих диабетом 1 типа в течение многих лет. Тем не менее, она может быть и первым признаком СД. Поражения разрешаются самостоятельно в течение 2-5 недель. Дифференциальная диагностика включает в себя буллезный пемфигоид, который можно исключить путем биопсии поражения с последующим проведением прямой и непрямой иммунофлюоресценции. Очаги напоминают позднюю кожную порфирию, аутоиммунный буллез, эритему или токсидермию.

Лечение сосредоточено на профилактике инфекций. Если пузыри становятся большими, их содержимое отсасывают, оставляя покрышку нетронутой, чтобы оставить защитный барьер кожи. Можно использовать компрессы с физиологическим раствором для облегчения симптомов. Лечение антибиотиками или кортикостероидами, как правило, не требуется.

Другие связанные с диабетом осложнения

Псориаз

Псориаз является хроническим воспалительным полигенным заболеванием кожи с экологическими триггерами, такими как травмы, лекарства и инфекции. Псориаз характеризуется эритематозными чешуйчатыми папулами и бляшками, образующимися, чаще всего, в областях трения, таких как кожа головы, локти, колени, руки, ноги, туловище и ногти. Гистологически псориаз представляет собой изменения эпидермального роста, прерывистый паракератоз и множественные биохимические, иммунологические и сосудистые аномалии. Это заболевание может развиться в любом возрасте, с наиболее распространенным началом в возрасте от 15 до 30 лет; редко — у детей до 10 лет. Оно затрагивает 2-3% населения Земного шара. Примерно 9% людей с диабетом (типа 1 или 2) болеют псориазом. Недавние исследования показали, что псориаз может свидетельствовать о предрасположенности к развитию сахарного диабета, также как ишемической болезни сердца и инсульта. Одно из исследований с участием 52.000 обследованных позволило сделать вывод, что люди с псориазом имеют на 49-56% высший риск развития диабета 2 типа в более позднем возрасте.

Красный плоский лишай

Красный плоский лишай является заболеванием кожи и слизистых оболочек, поражающим меньше 1% от общей численности населения. Начинается часто в среднем возрасте (30-60 лет). Тем не менее, распространенность плоского лишая у людей с диабетом типа 1 или 2 отмечена на уровне 2-4%. Красный плоский лишай может поражать кожу (называется «кожный» с несколькими вариантами), а также слизистую оболочку полости рта, гениталий или пищевода.

Плоский лишай проявляется в виде сгруппированных, симметричных, эритематозных до фиолетовых, с плоской поверхностью полигональных папул, распространенных, в основном, в области конечностей, а также могут иметь другую локализацию. Варианты могут включать в себя язвенный и бородавчатый типы.

Клинически кожный красный плоский лишай проявляется в виде плоской вершины, фиалковых папулезных высыпаний на коже. Папулы могут иметь несколько миллиметров в диаметре или соединяться с образованием более крупных бляшек. На поверхности папул или бляшек могут быть видны тонкие белые линии, известные как «бороздки Уикхем». Диагноз может быть установлен на основании клинических результатов. Если он вызывает сомнения, показана биопсия. Этиология заболевания неизвестна.

Красный плоский лишай принадлежит к компетенции дерматолога. Его лечение ориентировано на устранение зуда, используют глюкокортикокостероиды в виде мазей и кремов. Инъекции глюкокортикостероидов применяются при более обширных поражениях.

Ксероз

Ксероз — это медицинский термин для названия сухой кожи. Он является вторым наиболее распространенным кожным проявлением у людей с диабетом. В исследовании 100 пациентов с сахарным диабетом и поражениями кожи, сухость кожи присутствовала у 44% пациентов. Лечащие врачи должны обучать пациентов следить за гигиеной кожи, в том числе, применяя кремы или лосьоны для сохранения влаги в коже.

Склеродермия диабетическая

Склеродермия диабетическая проявляется у приблизительно 2,5-14% людей, больных диабетом. Чаще встречается у мужчин среднего возраста с ожирением и сахарным диабетом 2 типа. У пациентов диабетической склеродермией заболевание часто протекает бессимптомно; тем не менее, может беспокоить боль в шее и спине. Диагноз часто устанавливают клинически, хотя окончательный диагноз подтверждается с помощью биопсии кожи.

Патогенез диабетической склеродермии, как полагают, связан с увеличением стимуляции инсулина и неферментативного гликозилирования коллагена.

Лечения включает глюкокортикостероиды, метотрексат и фототерапию. Дифференциальную диагностику проводят со склеродермой Бушке, также связанной с сахарным диабетом 1 типа. Склеродерма Бушке проявляется как уплотнение кожи, в основном на шее, плечах и верхних конечностях. Проходит спонтанно в течение нескольких месяцев или лет. Женщины страдают чаще, чем мужчины. Склеродермия диабетическая поражает пальцы, руки и туловище.

Гранулема кольцевидная

Гранулема кольцевидная (ГК) представляет собой эритематозные телесные папулы, сливающиеся с образованием овального или кольцевого поражения. ГК часто проходит бессимптомно, но может вызвать зуд или жжение. Связь между гранулемой кольцевидной и диабетом является спорной. Повреждения кожи могут часто предшествовать диабету. Пациентам с рецидивирующими проявлениями ГК следует проводить тест на толерантность к глюкозе.

Патогенез ГК в настоящее время неизвестен. Варианты лечения — глюкокортикостероиды, изотретиноин, дапсон, противомалярийные препараты и фототерапия. Иногда поражения могут спонтанно регрессировать. ГК имеет тенденцию быть идиопатической, тем не менее, она может быть связана с диабетом и с такими заболеваниями, как аутоиммунный тиреоидит, ВИЧ, гепатит С, вирус Эпштейна-Барра, саркоидоз и внутренние злокачественные опухоли.

Ониходистрофии

Ониходистрофии представляют собой чрезмерное утолщение ногтей и их деформацию, что может вызвать последующее инфицирование ног, которое следует рассматривать как диабетические язвы. Плохо подобранная обувь может привести к повторным травмам и ухудшению состояния пострадавшего участка. У пациентов с сахарным диабетом ониходистрофии являются результатом плохого периферического кровообращения и диабетической невропатии. Состояние само по себе может привести к диабетической язве стопы. Правильный уход за ногтями, хорошо подобранная обувь и непосредственное внимание к инфекции ногтей имеют важное значение. Такие пациенты должны находиться в центре внимания специалистов подологов.

Околоногтевые телеангиэктазии

Околоногтевые телеангиоэктазии присутствуют в виде эритемы ногтевой складки, расширенных кровеносных сосудов, видимых невооруженным глазом, и толстых кутикул. Они возникают у людей с диабетом после потери капиллярных петель и дилатации остальных капилляров. Данная патология встречается приблизительно у 49% людей с диабетом. Никакое лечение не требуется.

Инфекции, связанные с диабетом

Кожные инфекции образуют самую большую группу кожных заболеваний, возникающих на фоне сахарного диабета. Кожные инфекции включают кандидоз, дерматофитии и бактериальные инфекции.

Кандидоз

Кандидоз кожи и слизистых вызывается чаще всего Candida Albicans и проявляется в виде красных бляшек с характерным белым налетом экссудата и пустул. Риск инфицирования повышается с гипергликемией, которая способствует пролиферации кандиды. Кандидозный вульвовагинит является наиболее распространенным из всех случаев, перианальной кандидоз также встречается у мужчин и женщин. Другие проявления включают стоматит (инфекция слизистой оболочки полости рта) и заеда (ангулярный хейлит), опрелости (инфекция крупных кожных складок и межпальцевая кандидозная эрозия), паронихию (инфекции мягких тканей вокруг ногтевой пластинки) и онихомикоз.

Дерматофития

Дерматофитозы — поверхностные инфекции кожи, волос и ногтей, вызванные грибком. Дерматомикоз, дерматофития стоп (стопа атлета) и онихомикоз являются общими дерматофитиями, встречающимися у людей с диабетом. В исследовании 76 пациентов с дерматомикозом основным предрасполагающим фактором был ксероз. В исследовании 171 пациента с сахарным диабетом, по сравнению с 276 контрольными субъектами, наиболее распространенной инфекцией у людей с диабетом была диагностирована дерматофития стоп (стопа атлета), а затем дистальной подногтевой онихомикоз. Это исследование не показало корреляции между дерматофитозом и длительностью или типом диабета или его осложнений.

Бактериальные инфекции

Кожные бактериальные инфекции у людей с диабетом являются более распространенными и имеют более тяжелое течение. Диабетические язвы стопы являются основным типом заболеваемости у больных СД. Они развиваются из-за снижения чувствительности вследствие диабетической нейропатии, что приводит к травмированию с последующим инфицированием. Дисфункция лейкоцитов крови в результате повышенного уровня глюкозы позволяет бактериям размножаться. Стафилококковый фолликулит или кожные абсцессы являются одними из наиболее распространенных бактериальных инфекций при неконтролируемом диабете. Лечение включает назначение системных антибиотиков и хирургический дренаж.

Внешняя инфекция канала уха, вызванная синегнойной палочкой, также часто встречается у людей с диабетом. Микроскопически псевдомонады идентифицированы как грамотрицательные палочки. Пациенты могут жаловаться на оталгию, оторею, потерю слуха, а также отеки и покраснения кожи наружного слухового прохода.

Лечение состоит в применении местных антибактериальных средств при неосложненных инфекциях. Злокачественный внешний отит требует немедленного назначения системных антибиотиков, таких как фторхинолоны, плюс антибиотик с антисинегнойными свойствами. Более высокие дозы и хирургическая обработка необходимы для предотвращения распространения инфекции в кости и нервную систему. Срочное лечение наружного отита важно из-за его способности быстро распространятся на кости и черепно-мозговые нервы, что может привести к летальному исходу.

Резюме

Диабет является наиболее распространенным эндокринным заболеванием, с ним, как правило, связаны и многие кожные расстройства. Знание этих особенностей может помочь лечащему врачу в диагностике диабета и лечении связанных с ним состояний кожи.

Большинством проявлений можно управлять с помощью модификации способа жизни, в некоторых случаях может быть оправдано направление к дерматологу. Поскольку заболеваемость и распространенность диабета увеличивается, кожные проявления, связанные с диабетом, станут более распространенными. Поэтому очень важным является ознакомление практикующих врачей дерматокосметологов с принципами диагностики и лечения данной патологии.