Инъекционная пластика периорбитальной области

---

Филипп Берроз (Philippe Berros), хирург-офтальмолог, доктор медицины, отделение хирургической офтальмологии Клиники принцессы Грейс (Монако)

Юлия Дьяченко, дерматовенеролог, косметолог, международный тренер компании Q-Med, научный руководитель УМЦ «Валлекс М» (Россия)

Елена Румянцева, кандидат медицинских наук, дерматовенеролог, косметолог, «Валлекс М» (Россия)

---

В молодости взгляд, как правило, «открытый», область бровей немного выступает вперед, а складка верхнего века располагается на расстоянии примерно 8–10 мм от ресничного края. С возрастом такие факторы, как значительное уменьшение эластичности кожи, атрофия и смещение подкожной жировой клетчатки, атрофия подлежащих костных структур (с изменением формы костного края орбиты), ослабление связок, приводят к формированию клинической картины «усталого» лица, одной из главных характеристик которого является наличие выраженной депрессии в виде пальпебромалярной борозды в инфраорбитальной области.

Отмечается рост популярности малоинвазивных методов в коррекции борозд под глазами. По мнению многих специалистов, как зарубежных, так и российских [1–5], инъекционная пластика этой зоны является безопасным и эффективным методом.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Старение периорбитальной области имеет мультифакторный характер и во многом определяется анатомическими особенностями данной зоны. Кожа области вокруг глаз тонкая и практически лишена подлежащей жировой клетчатки. Верхний край жирового пакета щеки отстоит от нижнего края орбиты и на уровне среднезрачковой линии на некотором участке прерывается. Такой перепад в толщине мягких тканей способствует формированию клинической картины депрессии в подглазничной области (области слезной борозды) (рис. 1). Просвечивающая сквозь кожу круговая мышца глаза придает области под нижним веком синеватый оттенок (так называемые темные круги).

Круговая мышца глаза (m. orbicularis oculi) представляет собой тонкую концентрическую мышцу-сфинктер, частично перекрывающую область щеки и скуловой кости. Точки ее прикрепления к фиксированным структурам расположены в медиальной части орбиты (верхнечелюстной отросток лобной кости и лобный отросток верхней челюсти), кроме того, мышца крепится к связке внутреннего угла глаза [6].

Круговая мышца глаза имеет две части: область век (включающая претарзальную и пресептальную порции) и орбитальную (глазничную). Часть круговой мышцы, относящаяся к веку, покрывает тарзальные (хрящевые) пластинки. В области углов глаза пластинки присоединены к медиальному и латеральному кантусам. К верхнему краю тарзальной пластинки верхнего века прикреплена мышца, поднимающая верхнее веко. В области крепления кожи верхнего века к тарзальной пластинке при открытом глазе образуется борозда, а с возрастом формируется супраорбитальная складка [7]. Нижняя тарзальная пластинка расположена на верхнем крае нижнего века, к ней прикреплены круговая мышца глаза и капсулопальпебральная фасция. Тарзальные пластинки вместе с фасцией образуют орбитальную перегородку (септу), отграничивающую спереди содержимое глазницы, в том числе внутриглазничную жировую клетчатку.

Волокна круговой мышцы глаза переплетаются с волокнами лобной мышцы и мышцы, сморщивающей бровь, вплетаются в вышележащую кожу. На границе пресептальной и орбитальной частей в круговую мышцу глаза вплетается система поддерживающих связок, известная под собирательным термином «орбитальная связка» (orbicularis retaining ligament), которая крепится к кости на 4–6 мм ниже нижнего края орбиты и отвечает за формирование слезной и пальпебромалярной борозд [7].

Пальпебромалярная борозда и ее медиальная часть (слезная борозда) расположены на стыке орбитальной части круговой мышцы глаза и ее части, относящейся к области века, и лежат над верхним краем щечного (малярного) жирового пакета. При проведении диссекций было установлено: слезная и пальпебромалярная борозды расположены ниже костного края орбиты, что подтверждает наблюдения Lambros и Wong о том, что за счет фиксации связочного аппарата с костными структурами вероятность смещения вниз мягких тканей области нижнего века невелика [2, 8]. Формирование и увеличение данных борозд обусловлено атрофией орбитальной жировой ткани, атрофическими изменениями кожи.

Под орбитальной порцией круговой мышцы глаза находится подглазничная жировая клетчатка (suborbicularis oculi fat – SOOF), которая покрывает переднюю поверхность костей нижнего края орбиты – скулового отростка верхнечелюстной кости и нижнеглазничного края скуловой кости. За счет протрузии подмышечной жировой ткани в виде малярных мешков клинические проявления депрессии в подглазничной области усугубляются.

Область SOOF (расположенная над костью и под мышцей) представляет собой единственно безопасный уровень введения филлеров при восполнении депрессии в области пальпебромалярной борозды. При внутрикожном и подкожном введении препаратов возможно их контурирование, формирование бугристого рельефа кожи [1, 9]. При использовании филлеров на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты велика вероятность появления голубоватого оттенка кожи, обусловленного эффектом Тиндаля, а также достаточно стойкой отечности, связанной с высокой гидрофильностью гиалуроновой кислоты и возможным нарушением лимфооттока.

Плотная сосудистая сеть, окружающая орбиту, представлена ветвями угловой, над- и подглазничной, надблоковой, поперечной артерий лица и поверхностной височной артерией (aa. angularis, supraorbitalis, supraorbitalis, infraorbitalis, supratrochlearis, transversae faciei, temporalis superfi cialis). Венозный отток происходит в лицевую вену (v. facialis) через угловую вену (v. angularis), а также вглубь мозгового отдела черепа по системе глазной вены (v. ophtalmica). В связи с наличием развитой сети кровеносных сосудов, кровоснабжающих также глазное яблоко и головной мозг, зона слезной борозды – примерно 1 см у медиального угла глаза – представляет собой рискованную область для любого инъекционного вмешательства (рис. 2) [7, 10].

Также к опасным зонам инфраорбитальной области относится место выхода подглазничного сосудисто-нервного пучка (a., v., n. infraorbitalis). Эта точка расположена на среднезрачковой линии, на 7–10 мм ниже края глазницы (точка сочленения скулового отростка верхнечелюстной кости и глазничного края скуловой кости легко пальпируется) [7, 10]. Сосудисто-нервный пучок расположен в глубоком клетчаточном пространстве, что позволяет избежать его травматизации при грамотном выборе точки прокола.

Третьей опасной зоной является область проекции выхода скулолицевого нерва (n. zygomaticofacialis), которая определяется на 5–7 мм латеральнее нижненаружного края орбиты [7, 10]. Данная зона также представлена костным отверстием, поэтому пальпация и ощущение болезненности при нажатии позволяют уточнить ее расположение.

Достаточно плотное расположение опасных зон в подглазничной области является обоснованием для преимущественного использования канюли при проведении инъекционной пластики. Тупоконечная канюля раздвигает ткани и редко травмирует сосуды или нервы, – во всяком случае, риск таких повреждений гораздо ниже, чем при использовании иглы. Расположение опасных зон необходимо учитывать при выборе точки введения канюли, так как именно при формировании входного отверстия с помощью иглы существует риск повреждения сосудов или нервов.

Возрастная инволюция различных областей лица на морфологическом уровне связана с процессами атрофии и затрагивает все уровни – от кожного покрова до костной ткани. Ранее существовало мнение, что гипотрофия именно мягких тканей обусловливает формирование характерной клинической картины, включающей морщинистость кожи, появление и углубление борозд в области под глазами. Однако исследования последних лет выявили значительную возрастную атрофию костных структур черепа в области глазницы, что неизбежно влечет за собой изменения надлежащих мягких тканей, в том числе за счет смещения точек их фиксации [11, 12]. Вследствие перераспределения жировой клетчатки (протрузии SOOF из подмышечного слоя в надмышечный [13]) происходит изменение расположения орбитальной связки с горизонтального на вертикальное, что клинически проявляется усугублением пальпебромалярной борозды.

Рассмотренные нами анатомические аспекты старения инфраорбитальной области служат обоснованием для использования инъекционной пластики в качестве ведущего метода коррекции формирующихся борозд и дают ориентиры для проведения эффективной и безопасной процедуры.

ВЫБОР «ИДЕАЛЬНОГО» ПАЦИЕНТА

Строгий отбор пациентов по наличию не только показаний, но и противопоказаний, а также возможных «эстетических рисков» позволяет прогнозировать успешность процедуры коррекции борозд подглазничной области.

Периорбитальная зона лица является одной из наиболее динамичных, поскольку активно участвует в мимической экспрессии, кроме того, постоянно и бессознательно осуществляются движения глазного яблока. Под нижними порциями круговой мышцы глаза начинается мышца, поднимающая верхнюю губу (m. levator labii superioris), и мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа (m. levator labii superioris alaequae nasi). Мышечный симпласт в состоянии гиперактивности может обусловливать смещение филлера и его последующую визуализацию при исходно абсолютно корректной картине. Проведение двигательного теста позволяет выявить пациентов с высокой степенью риска развития такого нежелательного явления [14]. Тест проводится следующим образом: пациент находится в положении сидя, голова расположена ровно, и взгляд направлен прямо; не меняя положения головы, пациент направляет взгляд вверх, затем медленно переводит его вниз. Движение глазного яблока сопровождается различной степени выраженности протрузией внутриорбитальной жировой клетчатки, что свидетельствует о состоянии орбитальной перегородки. Если при движениях глазного яблока вверх-вниз клиническая картина значительно меняется, мы относим пациента к группе риска, поскольку динамическое смещение жировой ткани может повлиять на расположенный рядом филлер.

Также в группу риска входят пациенты со значительными различиями в состоянии кожи области нижнего века и щеки. В такой ситуации процедурой первого выбора является мезотерапия с использованием препаратов на основе нестабилизированной гиалуроновой кислоты или комплексного состава, а также инъекции препаратов на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты (например, Restylane® Vital Light), направленные на укрепление кожи нижнего века. И только на следующем этапе проводится пластика борозд.

Проведение процедуры пациентам с особенностями строения костных структур в виде выступающего нижнего края глазницы представляет определенную сложность, и результат коррекции пальпебромалярной борозды зачастую не вносит гармонию в эстетику подглазничной зоны.

В группу риска входят пациенты с грыжами нижнего века и склонностью к развитию отечности в области глаз. Хотя хочется отметить, что при технически правильном проведении процедуры и инъецировании небольшого объема филлера постпроцедурная отечность выражена в минимальной степени.

Перед процедурой обязательно проводится фотосъемка анфас и в профиль, в том числе при проведении динамической пробы.

ВЫБОР ТАКТИКИ КОРРЕКЦИИ

Инъекционную пластику инфраорбитальной области проводят с использованием разных препаратов: коллагена, полимолочной кислоты, гидроксиапатита кальция, аутожира [15, 16]. Однако большинство специалистов склоняется в пользу использования препаратов на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты [1, 2, 4, 9]. К неоспоримым преимуществам таких филлеров относится возможность выбора препарата с требуемыми показателями пластичности и упругости, а также его ускоренной биодеградации с помощью введения препаратов гиалуронидазы.

Начиная с 2005 года в литературе начали публиковаться отчеты по масштабным клиническим исследованиям применения препаратов семейства Restylane® в периорбитальной зоне [1, 16–19]. Goldberg и Faschetti проанализировали опыт 244 инъекций с использованием Restylane в зоне пальпебромалярной борозды [20]. Почти 90% пациентов были удовлетворены результатом коррекции с длительностью эффекта на уровне 6–12 месяцев. Введение препарата проводилось с помощью иглы, и авторы исследования отметили нежелательные явления в виде кровоизлияний (10%), отеков (15%), изменения цвета кожи за счет отложения гемосидерина, как следствие кровоизлияний или эффекта Тиндаля (7%), а также неравномерность контура кожи (11%). Уточним, что в большинстве случаев нежелательные явления были связаны с самими инъекциями иглой, а не с препаратом. Анализ результатов исследования стал стимулом для разработки более безопасной методики коррекции борозд подглазничной области.

Коррекция пальпебромалярной борозды по методике Hyalurostructure

За последние пять лет техника коррекции периорбитальной области препаратами на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты претерпела значительные изменения. Использование канюли для введения филлеров в периорбитальной зоне позволило проводить процедуру в гораздо более безопасном режиме, при этом значительно снизилось количество нежелательных явлений.

В 2010 году Филипп Берроз (Ph. Berros) опубликовал результаты клинического исследования коррекции борозд подглазничной области с помощью плотных, но пластичных филлеров на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты семейства NASHA™, которые вводились с помощью канюль 25 и 28 G длиной 4 см [9]. Гибкие канюли с усиленным основанием позволяют максимально точно соблюдать требуемую траекторию введения филлера, к тому же экструзия достаточно вязкого препарата из канюли происходит равномерно, что позволяет избежать нежелательных последствий в виде бугорков на коже. При использовании канюли риск введения препарата в просвет угловой артерии или вены значительно снижается.

Исследование проводилось с участием 26 пациентов (21 женщина и 5 мужчин в возрасте 36–53 лет). Контрольные осмотры назначались спустя 15 дней, 3 и 6 месяцев после процедуры.

Критерии включения в исследование: характерная клиническая картина депрессии в виде пальпебромалярной борозды в подглазничной области.

Критерии исключения, кроме общепринятых для инъекционной пластики с использованием препаратов на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты, включали:

• положительный результат динамической пробы (см. выше);
• наличие выраженной дряблости кожи нижних век, дерматохалазиса, жировых грыж в области нижнего века.

В обязательном порядке уточнялся аллергологический анамнез пациентов (в том числе в отношении препаратов-анестетиков), а также фармакологический (прием препаратов, влияющих на свертываемость крови, резко повышает вероятность развития кровоизлияний и их последствий в виде депонирования гемосидерина).

При проведении процедуры пациенты находились в положении полусидя. Маркировка проводилась с обозначением как опасных зон, так и мест введения канюли. Точка для введения канюли располагалась на 1,5 см ниже височного края орбиты (или на 2–2,5 см ниже латерального кантуса глаза) (рис. 3). Продвижение канюли над надкостницей, под круговой мышцей глаза, в проекции пальпебромалярной борозды происходит достаточно легко, что было показано при проведении диссекции.

Для повышения комфортности процедуры рекомендуется аппликационная анестезия с использованием крема ЭМЛА. В месте входа канюли проводится внутрикожная инфильтрационная анестезия путем введения 0,05 мл препаратов септанест, ультракаин или убистезин. При использовании филлера с лидокаином необходимость в накожной анестезии отсутствует, однако проводится анестезия точки входа канюли.

Согласно предложенной методике, прокол кожного покрова осуществляется с помощью иглы калибра 25 G или чуть больше. Через сформированное отверстие вводится канюля, и с помощью возвратно-поступательных движений она медленно продвигается, раздвигая мышцу, до уровня надкостницы. Таким образом, кончик канюли достигает медиального края пальпебромалярной бороды, не затрагивая область слезной борозды (зона риска). Филлер вводится медленно и равномерно в проекции линии пальпебромалярной борозды (рис. 4). Безопасный уровень инъекции препарата можно контролировать, размещая палец свободной руки в проекции нижнего края глазницы.

Глубокое понадкостничное введение филлера гарантирует естественный результат, отсутствие эффекта Тиндаля, минимизирует вероятность неравномерного расположения препарата, визуализирующегося в виде бугорков (рис. 5). Для уточнения уровня расположения канюли полезен элевационный тест – при попытке незначительно приподнять канюлю, расположенную под мышцей, диапазон ее движений крайне ограничен.

Суммарный объем Restylane, необходимый для проведения коррекции с двух сторон, составляет 0,8–1,0 мл. В исследовании препарат инъецировался ретроградным путем, однако возможно использование антероградной или комбинированной техники, особенно при работе с препаратом, содержащим лидокаин.

Легкие массажные движения помогают равномерно распределить препарат. Аппликация хладопакета обеспечивает профилактику развития отечности и минимизирует появление кровоизлияний.

Описанная выше методика коррекции пальпебромалярной борозды названа ее автором Hyalurostructure по аналогии с липоструктурой (lipostructure), разработанной Colleman.

В таблице 1 обобщены данные результатов исследования Ф. Берроза. 23 пациента из 26 (88%) были абсолютно удовлетворены результатом, несмотря на появление у 7 из них (13%) кровоизлияний в точке прокола кожи иглой. 2 пациента (8%) не отметили положительных изменений в зоне терапии, и у 1 пациента (3%) зарегистрировано появление пигментации вследствие отложения гемосидерина в зоне коррекции. У 12 пациентов (21%) наблюдался незначительный отек с одной или двух сторон, который разрешался самостоятельно через три дня. У 2 пациентов (8%) отмечалась тенденция к неравномерному рельефу кожи над местом инъекции, однако при повторных осмотрах через 15 дней и 3 месяца результат коррекции пациентом и специалистом был признан удовлетворительным. Одному пациенту (3%) спустя 2 месяца была проведена повторная процедура в связи с отсутствием эффекта.

Табл. 1. Дизайн и результаты исследования эффективности и безопасности метода Hyalurostructure

Участники исследования	Общее количество пациентов	26 (100%)
	Мужчины	5 (19%)
	Женщины	21 (81%)
	Минимальный возраст	36 лет
	Максимальный возраст	52 года
	Средний объем препарата, введенного во время первичной процедуры	0,8 мл
	Средний объем препарата, введенного во время повторной процедуры	0,6–0,8 мл
	Количество пациентов, удовлетворенных результатом процедуры сразу же после ее проведения	23 (88%)
	Количество пациентов, удовлетворенных результатом процедуры через 3 месяца	20 (86%)
Нежелательные явления	Гематомы в точке прокола кожи иглой	7 (13%)
	Пигментация	1 (3%)
	Отек	12 (21%)
	Неравномерное распределение препарата	2 (14%)

ВОЗМОЖНОСТИ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ

Методика Hyalurostructure может применяться не только при коррекции областей депрессии в подглазничной зоне. Аналогичным образом проводится инъекционная пластика нососкуловой борозды, висков, бровей, области «гусиных лапок».

На базе офтальмологической клиники Alcazar и отделения офтальмохирургии Клиники принцессы Грейс было проведено ретроспективное исследование эффективности коррекции различного рода асимметрии в периорбитальной области [21]. В исследовании приняли участие 9 пациентов с асимметрией расположения бровей (2 участника), борозды верхнего века (2 участника), пальпебромалярной борозды (2 участника) и объема орбиты (3 участника с протезами глазного яблока). Всем участникам для коррекции асимметрии проводились инъекционная пластика по методике Hyalurostructure и инъекции ботулинического токсина (Azzalure, «Диспорт»). Наблюдение за пациентами осуществлялось на протяжении года.

Комбинация двух процедур – инъекционной пластики и ботулинотерапии – позволяет проводить эффективную коррекцию асимметрии в периорбитальной области. Спустя год 88% пациентов отметили высокую удовлетворенность результатом проведенной комплексной терапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Борозды в подглазничной области способствуют формированию клинической картины «усталого лица» даже у пациентов молодого возраста и усугубляют общую картину инволюционных изменений лица у пациентов старшего возраста.

Методика Hyalurostructure для коррекции пальпебромалярной борозды с помощью препаратов стабилизированной гиалуроновой кислоты, разработанная Ф. Беррозом, представляет достойную альтернативу липофиллингу. Исследования Goldberg и Faschetti доказали отсутствие негативной реакции на вводимый препарат на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты, и именно технические нюансы проведения инъекций вышли на первый план при анализе нежелательных явлений.

«Идеальный» пациент для проведения процедуры Hyalurostructure – человек молодого и среднего возраста, с сохранным мышечным тонусом и хорошей эластичностью кожи нижнего века. Дряблость и избыток кожи нижнего века, жировые грыжи и склонность к транзиторной отечности в этой области являются эстетическими противопоказаниями для проведения процедуры.

Инъекционная пластика по методике Hyalurostructure проводится амбулаторно, строго в условиях процедурного кабинета, с соблюдением всех норм асептики и антисептики. Введение препаратов в глубокие слои (под круговую мышцу глаза) с помощью канюли калибра 25 или 28 G обеспечивает профилактику повреждения важных анатомических структур. Коррекция всей области проводится из одной точки, поэтому риск формирования кровоизлияний значительно снижен.

Результат коррекции является довольно продолжительным, повторная процедура проводится спустя 6–18 месяцев. После накопления опыта проведения подобных процедур мы достигли удовлетворенности пациентов результатом на уровне практически 100%.

Комбинация инъекционной пластики и ботулинотерапии позволяет безопасно и эффективно решать достаточно сложные эстетические задачи – например, проводить коррекцию асимметрии.

Литература

1. Карпова Е., Губанова Е. Объемная пластика подглазничной области // Инъекционные методы в косметологии. – 2010. – № 3. – С. 16–21.
2. Lambros V. S. Hyaluronic acid injections for correction of the tear trough deformity // Plast Reconstr Surg. – 2007; 120, 6 Suppl: 74–80.
3. Hirmand H. Anatomy and nonsurgical correction of the tear trough deformity // Plast Reconstr Surg. – 2010; 125, 2: 699–708.
4. Viana G. A., Osaki M. H., Cariello A. J., Damasceno R. W., Osaki T. H. Treatment of the tear trough deformity with hyaluronic acid // Aesthet Surg J. – 2011; 31, 2: 225–231.
5. Stutman R. L., Codner M. A. Tear trough deformity: review of anatomy and treatment options // Aesthet Surg J. – 2012; 32, 4: 426–440.
6. Ингалина Ф. М., Тревидик П. Анатомия и инъекции ботулинического токсина // Медицинское издание научного общества Е2е. – Франция, 2010.
7. Карпова Е. Топографическая анатомия и морфологические элементы периорбитальной области: прикладные аспекты. – 2010; 3: 10–14.
8. Wong C. H., Hsieh M. K., Mendelson B. The tear trough ligament: anatomical basis for the tear trough deformity // Plast Reconstr Surg. – 2012; 129, 6: 1 392–1 402.
9. Berros P. Periorbital contour abnormalities: hollow eye ring management with hyalurostructure // Orbit. – 2010; 29, 2: 119–125.
10. Seckel B. R. Facial danger zones. Quality Medical Publishing, 1994.
11. Mendelson B. C., Hartley W., Scott M., McNab A., Granzow J. W. Agerelated changes of the orbit and midcheek and the implications for facial rejuvenation // Aesthetic Plast Surg. – 2007; 31, 5: 419–423.
12. Shaw R. B., Kahn D. M. Aging of the midface bony elements: a threedimensional computed tomographic study // Plast Reconstr Surg. – 2007; 119, 2: 675–681.
13. Ле Луарн К. Старение мышц и старение лица: концепция Face Recurve® // Инъекционные методы в косметологии. – 2012. – № 4. – С. 3–9.
14. Meneghini F. Clinical Facial Analysis // Springer. – 2005.
15. Finn J. C., Cox S. Fillers in the periorbital complex // Facial Plast Surg Clin North Am. – 2007; 15, 1: 123–132.
16. Airan L. E., Born T. M. Nonsurgical lower eyelid lift // Plast Reconstr Surg. – 2005; 116, 6: 1 785–1 792.
17. Goldberg R. A. The three periorbital hollows: a paradigm for periorbital rejuvenation // Plast Reconstr Surg. – 2005; 116, 6: 1 796–1 804
18. Kane M. A. Treatment of tear trough deformity and lower lid bowing with injectable hyaluronic acid // Aesthetic Plast Surg. – 2005; 29, 5: 363–367.
19. Morley A. M., Malhotra R. Use of hyaluronic acid fi ller for tear-trough rejuvenation as an alternative to lower eyelid surgery // Ophthal Plast Reconstr Surg. – 2011; 27, 2: 69–73.
20. Goldberg R. A., Fiaschetti D. Filling the periorbital hollows with hyaluronic acid gel: initial experience with 244 injections // Ophthal Plast Reconstr Surg. – 2006; 22, 5: 335–341.
21. Berros P., Tsirbas A., Garcia P., Farhi D., Betis F., Galatoire O. Oculofacial contour asymmetries: Management of combined treatment with hyalurostructure and botulinum toxin injections // J Cosmet Laser Ther. – 2012; 14, 2: 111–116

Впервые опубликовано: Les Nouvelles Esthetiques Украина, №5(81)/2013