Инъекционная аминокислотная заместительная терапия
Разберемся в особенностях проведения аминокислотной заместительной терапии в практике специалиста эстетической медицины.
Диана Юдина, врач-дерматовенеролог, косметолог, сертифицированный тренер и руководитель направления "Мезотерапия и пилинги" компании "Валекс М", сертифицированный тренер компании Beaufour Ipsen, член Американского общества лазерной медицины и хирургии (ASLMS) (Украина)
На современном этапе развития эстетической медицины использование безопасных сертифицированных препаратов с понятным механизмом действия, эффективность которых доказана в клинических исследованиях, является нормой. Именно поэтому научные работы, направленные на объективную оценку результата той или иной косметологической процедуры и изучение механизмов достижения результата, все чаще становятся частью практической деятельности врача.
На данный момент выявлено множество разнообразных механизмов старения кожного покрова. Большинство из них связано со снижением функциональной активности фибробластов. Синтетический потенциал фибробластов сложно переоценить: одна дифференцированная клетка в активном состоянии способна произвести до 3,5 млн макромолекул проколлагена в сутки. Но с возрастом продукция и обновление компонентов межклеточного матрикса (коллагена, эластина, фибронектина, гликозаминогликанов, протеогликанов) замедляется, ухудшается его организация и заживление ран. А для внешнего вида кожи крайне значимым является нарушение гомеостаза основного структурного компонента дермы – коллагена.
Коллаген
На долю зрелого коллагена приходится около 30% от содержания всех белков в организме человека и до 70%, если речь идет о белках кожи. К настоящему времени обнаружено свыше 20 различных типов коллагена, причем в различных тканях преобладают разные типы, что определяется той ролью, которую этот белок играет в организации структуры и функций конкретного органа или ткани:
- так, коллаген I и III типов, составляющий в сумме до 90% сухого веса дермы, организуется в крупные волокна, формирующие трехмерную структурную сеть дермы, во многом определяющую биомеханические свойства кожи;
- коллаген IV типа является основной частью базальной мембраны, а также сосудов и придатков кожи;
- коллаген VII типа формирует якорные фибриллы;
- коллаген VI типа пронизывает всю дерму − в виде сетки.
Уникальные биомеханические свойства волокон коллагена (гибкость и прочность на разрыв при довольно низкой эластичности) связаны с первичной и пространственной структурами белка. В межклеточном матриксе молекулы коллагена образуют фибриллы и волокна, которые обладают огромной прочностью и практически нерастяжимы. Они могут выдерживать нагрузку, в 10 тысяч раз превышающую их собственный вес. По прочности коллагеновые фибриллы превосходят прочность стальной проволоки того же сечения. Именно поэтому большое количество коллагеновых волокон, состоящих из коллагеновых фибрилл, входит в состав кожи, сухожилий, хрящей и костей.
Строение молекул коллагена
Молекулы коллагена состоят из трех полипептидных α-цепей. Идентифицировано более 20 видов α-цепей, большинство из которых имеет в своем составе около тысячи аминокислотных остатков.
Молекула коллагена I типа представляет собой тройную суперспираль, состоящую из одной α2-спирали и двух α1-спиралей. Все α-цепи несколько отличаются последовательностью аминокислот, однако при этом наблюдаются и общие закономерности.
По данным последних исследований, особенность первичной структуры α-цепей коллагена заключается в том, что 33,7% всех аминокислотных остатков в молекуле коллагена приходится на глицин, 13,3% – на пролин, 9,7% – на гидроксипролин, 11,6% – на аланин. В полипептидной цепи коллагена доминируют характерные триплеты «гли-X-Y», где в положении X и Y могут быть любые аминокислоты, но чаще в положении X находится пролин, а в положении Y – гидроксипролин или гидроксилизин. Структурный фрагмент «гли-про-гидроксипро» иногда называют коллагеновым мотивом.
В коллагене отсутствуют цистеин и триптофан, а гистидин, метионин и тирозин находятся в очень небольшом количестве.
Гидроксипролин, вторая по частоте встречаемости аминокислота в составе коллагена, обнаруживается почти исключительно в данном белке. Она образуется путем гидроксилирования пролина в уже готовой полимерной цепочке (посттрансляционная модификация). Именно на этом этапе на формировании полноценных коллагеновых фибрилл сказывается дефицит аскорбиновой кислоты, которая является кофактором фермента лизилоксидазы. Гидроксилированная аминокислота, в отличие от других, не встраивается в синтезирующуюся цепочку, однако в нескольких исследованиях было показано, что она стимулирует синтез коллагена и in vitro усиливает пролиферативную активность клеток дермального происхождения (патент № US 6692754).
Роль аминокислот в формировании коллагена
Каждая из доминирующих в структуре коллагена аминокислот имеет большое значение для формирования полноценных коллагеновых фибрилл:
- пролин, благодаря своей структуре, вызывает изгибы в полипептидной цепи, стабилизируя левозакрученную спиральную конформацию молекулы;
- «жесткие» аминокислоты – пролин и гидроксипролин – ограничивают вращение полипептидного стержня и увеличивают тем самым стабильность уже тройной спирали;
- глицин, имеющий вместо радикала атом водорода, всегда находится в местах пересечения цепей, позволяя им плотно прилегать друг к другу.
Эластин
В отличие от коллагена, образующего прочные фибриллы, способные выдержать большие нагрузки, эластин (также белок межклеточного матрикса, синтезируемый фибробластами) обладает резиноподобными свойствами. Нити эластина могут быть растянуты в несколько раз по сравнению с их обычной длиной, но после снятия нагрузки они возвращаются к свернутой конформации.
Эластин содержит около 800 аминокислотных остатков, среди которых преобладают аминокислоты с неполярными радикалами, такие как глицин, валин, аланин. Эластин содержит довольно много пролина и лизина, но лишь немного гидроксипролина; при этом в нем полностью отсутствует гидроксилизин.
Надо отметить, что физиологическую регенерацию и репарацию тканей стимулируют такие аминокислоты, как аргинин, цитруллин, глутамин, орнитин, а антиоксидантную активность проявляют глутатион, цистеин, метионин, гистидин, аргинин.
Структурные белки дермы и возрастные изменения
Равновесие процессов синтеза и деструкции коллагена определяет целостность и функциональную полноценность белкового каркаса тканей, в том числе и дермы. Дисбаланс этих процессов приводит к неблагоприятным последствиям. В частности, процесс старения кожи связывают с угнетением темпов образования коллагена из-за снижения синтетической активности фибробластов.
Продукция коллагена с возрастом (80 лет и старше), по сравнению с его синтезом в коже молодых людей (18–29 лет), снижается примерно на 75%, а уровень деградации коллагена повышается на 75%. Как результат, наблюдается общее снижение содержания в дерме коллагена I и III типов и уменьшение соотношения уровня коллагена III типа к уровню коллагена I типа, коррелирующее с возрастом человека.
Параллельно происходит процесс накопления фрагментированного коллагена − такие волокна являются значительно более жесткими и хаотично ориентированными. Этот существенный для кожи процесс еще более усугубляется необратимой модификацией коллагена за счет образования новых поперечных связей с участием простых сахаров в ходе ферментативных и неферментативных реакций, усугубляясь на фоне свободнорадикального окисления. Конечные продукты гликозилирования (AGEs) постепенно накапливаются в межклеточном матриксе, существенно изменяя его свойства, что сказывается как на внешнем виде кожи, ее способности к репарации, так и на состоянии кровеносных сосудов. Именно такого рода изменения наблюдаются у больных диабетом.
Изменение структуры, организации и содержания коллагена в дерме наблюдается как при хроно-, так и при фотостарении, что приводит к нарушению организации опорного каркаса кожи и служит одной из причин образования морщин.
В современной эстетической медицине с целью активизации синтеза коллагена в коже предлагается использовать различные повреждающие воздействия (пилинги, мезороллерную терапию, фракционный лазер, радиоволновое, ультразвуковое воздействие и т. д.), а также введение в кожу конечных продуктов гидролиза белка – аминокислот.
Роль аминокислот в anti-age-терапии
Саморегуляция процессов синтеза и деградации коллагена осуществляется в том числе аминокислотами и пептидами. Так, поликатион поли-L-лизин угнетает биосинтез коллагена, а полианион поли-L-глутамат его стимулирует. Исследования, проведенные еще в 1970-х годах, подтвердили гипотезу о стимулирующем влиянии продуктов распада эндо- и экзогенного коллагена, в том числе аминокислот, на коллагенез в фибробластах по механизму обратной биологической связи.
Активно действующим и физиологичным комплексом для стимуляции синтеза коллагена I и III типов и нормализации их метаболического баланса считается функциональный кластер аминокислот, включающий глицин, пролин, лизин и лейцин. На основе этого кластера разработаны косметические препараты, БАД, ранозаживляющие средства для дерматологии, ожоговой хирургии и стоматологии. В настоящее время лечение возрастных изменений кожи с использованием таких препаратов принято называть аминокислотной заместительной терапией (АЗТ).
Мы в своей практике используем инъекционные препараты Jalupro и Jalupro HMW (Professional Dietetics, Италия). В их состав входит комплекс аминокислот (глицин 50%, пролин 37%, лизин 6%, лейцин 7%) и раствор гиалуроната натрия (1% − в Jalupro, 2% − в Jalupro HMW). Вязкий раствор гиалуроновой кислоты оказывает противовоспалительное действие, а также обеспечивает пролонгированное высвобождение аминокислот в окружающие ткани. Раствор для инъекций готовится ex tempore путем смешивания комплекса аминокислот и раствора гиалуроновой кислоты.
К настоящему времени установлено, что активные ингредиенты препаратов для АЗТ обеспечивают хемотаксис фибробластов в зону введения, стимулируют неоколлагенез, оптимизируют процессы рубцевания, что способствует улучшению качества кожи, ускорению процессов ранозаживления и сокращению реабилитационного периода после инвазивных вмешательств. После внутридермального введения препаратов, содержащих аминокислоты, наблюдается увеличение толщины кожи, повышение ее эластичности, выравнивание рельефа – то есть все эффекты, обусловленные обновлением и накоплением коллагена.
Особенности проведения аминокислотной заместительной терапии
Показаниями к проведению АЗТ в эстетической медицине являются:
- фото- и хроностарение кожи лица и тела;
- стрии различной длительности существования;
- подготовка к инвазивным эстетическим вмешательствам (пластическая операция, дермабразия, лазерное воздействие, терапия высокочастотным импульсным светом, радиоволновая терапия, ультразвуковой лифтинг, микропунктурная терапия и т. д.);
- реабилитация после них.
К противопоказаниям относятся:
- наличие дерматологического образования в зоне проводимой терапии;
- беременность;
- лактация;
- онкологические и аутоиммунные заболевания;
- гиперчувствительность к компонентам используемых препаратов.
Процедура инъекционного введения приготовленного раствора Jalupro проводится как традиционный сеанс мезотерапии: после обработки кожи антисептиком и при необходимости обезболивания с помощью анестезирующего крема осуществляется инъекционное введение препарата в средние слои дермы, где находятся метаболически и пролиферативно активные фибробласты.
Инъекции могут проводиться в различной технике (линейной, коротколинейной, папульной и т. д.). После введения препарата рекомендуется провести легкий массаж обработанной зоны для более равномерного распределения продукта. Таким образом можно осуществлять терапию кожи лица, шеи, декольте, области рук, включая кисти, других зон, проблемных с точки зрения тонуса кожи.
Базовый курс включает 4–6 процедур, которые проводятся с периодичностью 1 раз в 1–2 недели. Оптимальные результаты обеспечиваются при проведении базового курса 2 раза в год. Поддерживающие сеансы рекомендуется проводить 1 раз в месяц.
Клинический результат проведенной АЗТ можно описать как повышение тонуса и тургора кожи, выравнивание микро- и макрорельефа, улучшение блеска и цвета лица, некоторое выравнивание пигментации. Однако любые клинические наблюдения являются довольно субъективными, что и служит обычно предметом критики противников мезотерапии. Поэтому нами была проведена инструментальная диагностика состояния кожи пациентов до и после проведения АЗТ, данные которой представлены в таблице 1.
Табл. 1. Данные инструментальной диагностики состояния кожи пациентов до и после проведения АЗТ с использованием препарата Jalupro
| Возрастные группы | До процедуры | Через 1 месяц после курса процедур АЗТ | Через 4 месяца после курса процедур АЗТ |
| 35–45 лет | Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия (КЛСМ) | ||
| Минимальные изменения волокон, редкие участки дезорганизации волокон у отдельных пациенток | Количественное и качественное улучшение волокон, уменьшение или исчезновение участков дезорганизации волокон | Результат сохранялся | |
| Ультразвуковое сканирование | |||
| Участки неравномерного распределения эхосигнала, области неравномерной структуры эпидермиса | Утолщение эпидермиса и дермы, увеличение показателя эхосигнала, выравнивание структуры эпидермиса | Результат сохранялся | |
| Эластометрия | |||
| – | Увеличение показателя общей эластичности кожи (R2) на 1,04% от исходного уровня | Увеличение показателя общей эластичности кожи (R2) на 2,1% от исходного уровня | |
| Визиосканирование | |||
| – | Уменьшение объема углублений на 5%, уровня шероховатости − на 14%, морщинистости − на 9,6% | Данные находятся в обработке | |
| Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия (КЛСМ) | |||
| Большое количество участков дезорганизации волокон, хаотичное расположение волокон, потеря ими пространственной ориентации | Уменьшение участков дезорганизации волокон, равномерное распределение волокон, формирование сетчатой структуры | Значительное уменьшение участков с низкой степенью рефрактерности | |
| Ультразвуковое сканирование | |||
| Уменьшение толщины эпидермиса и дермы, истончение и неравномерная структура эпидермиса, неравномерное распределение эхосигнала в дерме | Увеличение толщины эпидермиса и дермы, равномерное распределение эхосигнала в дерме, увеличение интенсивности эхосигнала в дерме на 13,2% | Результат сохранялся | |
| Эластометрия | |||
| – | Увеличение показателя общей эластичности кожи (R2) на 4,2% от исходного состояния | Результат сохранялся | |
| Визиосканирование | |||
| Vol-объем неровностей микрорельефа: с 68,43 ± 3,1; SEr-шероховатость: 2,64 ± 0, 52; SEw-морщинистость: 45,8 ± 0,21 | Vol-объем неровностей микрорельефа: 50,31 ± 0,15 ед.; SEr-шероховатость: 2,41 ± 1,1; SEw-морщинистость: 40,17 | Данные находятся на обработке | |
***
Аминокислотная заместительная терапия может быть рекомендована к широкому применению в клинической практике для профилактики и терапии инволюционных изменений кожи, особенно в старшей возрастной группы. Более молодым пациенткам такие процедуры рекомендуется проводить для профилактики преждевременного старения кожи после ее фотоповреждения. Сохраняют свою актуальность рекомендации о проведении аминокислотной мезотерапии для улучшения и пролонгации результатов стимулирующих процедур (химического пилинга, лазерной терапии, фракционного фототермолиза, фототерапии (IPL), дермабразии, радиоволнового и ультразвукового лифтинга), а также для подготовки кожи к пластическим операциям. Проведение мезотерапии с последующей инъекционной контурной пластикой или ботулинотерапией позволит существенно улучшить общий результат эстетической коррекции именно за счет влияния на общее качество кожи.
Впервые опубликовано: Les Nouvelles Esthetiques Украина, №5 (87), 2014