Дерматоскопические критерии возрастных процессов кожи

Яна Гончарова, д. м. н., профессор (Украина — Катар)

---

Инновации в диагностике

Клинические проявления возрастных изменений кожи традиционно разделяют на две группы: обязательные клинические признаки, которые наблюдаются абсолютно у всех людей, и необязательные (второстепенные). К первой группе относят морщины (мимические и старческие), сухость кожи, атрофию, птоз. Ко второй – отек и пастозность вокруг глаз, пористость кожи, телеангиэктазии, розовые угри, звездчатые ангиомы, «рубиновые тельца» гипертрихоз, гирсутизм, гиперпигментацию, себорейные кератомы, старческие пятна, бородавки, ксантеллезмы.

Клинический диагноз старения кожи не представляет трудностей, однако в некоторых случаях появляется необходимость оценить эволюцию этих изменений, например с целью анализа эффективности косметических омолаживающих процедур. Для диагностики состояния кожи существуют различные аппараты, позволяющие оценить степень увлажнения, тургор, состояние рельефа и т. д. Как правило, это неинвазивные органосохраняющие методы исследования.

Визуальный осмотр как самый первый и простой метод диагностики в дерматологии неоценим, а для большей его информативности он может быть подкреплен осмотром в лупе, витроскопией, дерматоскопией, ультразвуковым исследованием. Визуальная диагностика непосредственно связана с возможностью архивирования и хранения изображения кожи, что позволяет проводить оценку в динамике, делает более доступным консультирование пациента другими специалистами, консилиумом. С этой целью успешно используется цифровая фотография.

Благодаря научным разработками и внедрению в практику инновационных технологий в последнее десятилетие появились новые неинвазивные высокоразрешающие методы исследования структуры кожи и других тканей. К ним относятся дерматоскопия, цифровая фотография, оптическая когерентная томография, высокочастотное ультразвуковое сканирование, ядерно-магнитный резонанс, многофотонная микроскопия, конфокальная лазерная сканирующая микроскопия.

Возможности дерматоскопии

Дерматоскопия представляет собой метод оптического исследования кожи, который берет свое начало в 1663 г., когда Johan Kolhaus впервые использовал микроскоп для исследования кровеносных сосудов ногтевого ложа. Спустя два века, в 1879 г. немецкий хирург Carl Hueter применил идею своего предшественника для детального изучения кровеносных капилляров нижней губы. А годом ранее Ernst Abbe и Carl Friedrich Zeiss предложили метод микроскопии с иммерсионным маслом, который в 1893 г. был трансформирован в микроскопию кожи по Paul Gerson Unna, установившего, что верхние слои эпидермиса препятствуют проникновению света в дерму. Для диффузии света через поверхностные слои кожи и получения изображения структур эпидермиса и верхних отделов дермы было использовано водорастворимое масло.

В 1987 г. группой ученых во главе с Hubert Pehamberger был представлен первый дифференциально-диагностический алгоритм (pattern analysis), основанный на изучении дерматоскопических признаков доброкачественных и злокачественных пигментных опухолей кожи. Для проведения дерматоскопического исследования использовался стереомикроскоп, который позволял получать трехмерное изображение всех структурных элементов пигментных новообразований кожи с увеличением от 6 до 40.

Начиная с 1990 г., широкое использование дерматоскопа привело к реальному увеличению числа случаев выявления и клинического наблюдения ранних форм меланомы кожи

В процессе исследований были определены основные и дополнительные дерматоскопические признаки пигментных новообразований кожи, которые сопоставлялись с данными морфологических исследований операционного материала. Этот алгоритм позволяет проводить дифференциальную диагностику меланоцитарных и немеланоцитарных, а также злокачественных и доброкачественных пигментных новообразований кожи по характерным структурным элементам, которые выявляются при дерматоскопии и соответствуют определенной морфологической структуре.

Группой ученых во главе с Otto Braun-Falco был изобретен ручной дерматоскоп, который позволил расширить научные исследования и внедрить дерматоскопию в повседневную клиническую практику. Начиная с 1990 г., широкое использование дерматоскопа привело к реальному увеличению числа случаев выявления и клинического наблюдения ранних форм меланомы кожи. С 1994 г. до настоящего времени в онкодерматологической практике для диагностики меланомы используется клиническое правило ABCD, предложенное Robert J. Friedman в 1985 г. Правило ABCD включает оценку пигментного образования кожи по четырем параметрам: А – асимметрия пигментного пятна, В – неровность границ, С – неравномерность окраски, D – диаметр более 6 мм. Наличие трех признаков и более свидетельствует в пользу злокачественной опухоли. Подобно клиническому правилу ABCD был предложен дерматоскопический индекс, позволяющий выявить потенциально опасные меланоцитарные новообразования.

Дерматоскопия является ценным вспомогательным методом, позволяющим дифференцировать образование меланоцитарной природы (пигментный невус или «родинку») от актинических кератом, себорейных кератом и других пигментаций немеланоцитарного генеза (фото 1, 2). Эта область применения дерматоскопии достаточно хорошо изучена. Нередко дерматоскопия помогает поставить диагноз других необязательных признаков старения кожи, таких как базалиомы, ксантомы, сосудистые образования.

Фото 1

Фото 2

Идея применить дерматоскопию с целью оценки эффективности омолаживающих косметических процедур, опираясь на анализ основных признаков старения, – это новое направление в дерматокосметологии

Использование дерматоскопии в оценке старения

Идея применить дерматоскопию с целью оценки эффективности омолаживающих косметических процедур, опираясь на анализ основных признаков старения, – это новое направление в дерматокосметологии.

Состояние мимических морщин можно оценить по степени выраженности эпидермального залома (фото 3).

Фото 3

Появление старческих морщин связано с дряблостью кожи, поэтому такие морщины более мелкие и выглядят в виде сетки, степень выраженности которой хорошо просматривается при дерматоскопическом исследовании. Как мимические, так и старческие морщины лучше визуализируются без нажима дерматоскопа на исследуемую кожу, поскольку давление дерматоскопа на ткани приведет к разглаживанию рельефа. Сухость кожи оценивают по выраженности шелушения. Поверхностные высохшие и ороговевшие клетки-эпидермоциты лучше видны при «сухой» дерматоскопии без использования контактного геля (фото 4).

Фото 4

Одной из составляющих возрастной атрофии кожи является уменьшение количества слоев эпидермиса. Степень атрофии эпидермиса при дерматоскопии оценивается косвенно по тому, насколько хорошо видны подлежащие капилляры сосочкового слоя дермы.

Проводя дерматоскопическое исследование, можно также оценить выраженность гелиодермита, который дерматоскопически имеет вид неравномерно окрашенной кожи с чередованием гиперпигментации, гипопигментации вплоть до ахромии и эритемы (фото 5).

Фото 5

Как известно, с возрастом меняется внешний вид т. н. пор или устьев сально-волосяных фолликулов. Их состояние во многом обусловлено гормональными изменениями. В период менопаузы поры расширяются, но при этом запустевают и выглядят как расширенные зияющие устья фолликулов. Выраженность пор также может быть оценена при дерматоскопии (фото 6). Таким же образом при дерматоскопии мы можем оценить наличие и выраженность комедонов.

Фото 6

Для оценки эволюции в процессе косметического лечения или дерматоскопической диагностики старения кожи важно производить дерматоскопию каждый раз на одном и том же месте, т. е. на стандартной зоне

В итоге, можно выделить следующие дерматоскопические признаки старения кожи: мимические морщины, старческие морщины, сухость кожи, атрофия, неравномерность окраски, поры, комедоны.

Индекс старения кожи

На фото 7 представлена дерматоскопия нормальной кожи пациентки 25 лет. На ней шелушение отсутствует, нормальный диаметр пор, отсутствуют пигментные пятна и телеангиэктазии, микрорельеф не выражен.

Фото 7

Такая дерматоскопическая картина может быть принята за стандарт или, согласно предложенной нами шкале возрастных изменений (см. таблицу 1), соответствует 0 баллов.

Табл. 1. Дерматоскопическая оценка с вычислением индекса старения кожи

Клинические изменения	Дерматоскопическая оценка
Сухость (С)	0 – шелушение отсутствует 1 – шелушение покрывает не более 30% поля дерматоскопии 2 – шелушение покрывает более 30% поля дерматоскопии 3 – диффузное шелушение
Поры (П)	0 – нормальные поры 1 – множественные мелкие поры 2 – множественные мелкие и единичные расширенные поры 3 – расширенные поры, комедоны, кисты
Неравномерность окраски кожи (НОК)	0 – отсутствует 1 – незначительная очаговая гиперпигментация 2 − выраженная неравномерная гиперпигментация 3 – «пестрое» поле (очаги гиперпигментации, гипопигментации вплоть до ахромии, эритемы)
Телеангиэктазии (ТАЭ)	0 – отсутствуют 1 – единичные телеангиэктазии 2 – телеангиэктазии покрывают не более 30% дерматоскопического поля 3 – телеангиэктазии покрывают более 30% дерматоскопического поля
Микрорельеф (М)	0 – отсутствие микрорельефа 1 – единичные мелкие морщины 2 – сетка нежных мелких морщин 3 – резкая фиксированная сетка мелких морщин
Индекс старения кожи (ИСК)	(С+П+НОК+ТАЭ+М)/5

Для оценки эволюции в процессе косметического лечения или дерматоскопической диагностики старения кожи важно производить дерматоскопию каждый раз на одном и том же месте, т. е. на стандартной зоне. Учитывая особенности и отличия кожи на различных зонах лица, нами были выбраны три участка – центральная часть лба (межбровье), периорбитальная область (область «гусиных лапок»), зона на середине щеки (проекция fossa canina). Выбор зон может быть произвольным, главное чтобы зона дерматоскопии совпадала при каждом исследовании у одной и той же пациентки.

Для сравнения на фото 8 определяются разного диаметра выраженные поры, закрытые комедоны (3 балла), незначительная очаговая гиперпигментация (1 балл), множественные телеангиэктазии (3 балла). Нами был предложен индекс старения кожи (ИСК), согласно которому в случае, представленном на фото 8, ИСК равен 7 баллам. Значение ИСК с минимальными признаками старения – 0-2 балла, с умеренными признаками старения – 2 - 8 баллов, с выраженными признаками старения – 8-15 баллов. Ценность данного индекса – в оценке эволютивных изменений, например, до и после химического пилинга с использованием трихлоруксусной кислоты или других инвазивных процедур.

Фото 8

Таким образом, дерматоскопия возрастных изменений кожи является ценным и перспективным методом дополнительной диагностики и оценки эффективности инвазивных косметических процедур.

---

Впервые опубликовано: KOSMETIK international journal, №2/2011