Акне

Выделяют три основных типа акне:

• комедональное;
• папуло-пустулезное;
• конглобатное.

По клиническим проявлениям заболевание делится на:

• невоспалительное акне — комедоны (закрытые, открытые, типа «наждачной бумаги», так называемые «подводные комедоны»);
• воспалительное акне — к ним относят папулы (воспалительные элементы менее 5 мм в диаметре); пустулы (воспалительные элементы менее 5 мм у диаметре с видимым гнойным стержнем); узлы (воспалительные элементы более или равные 5 мм в диаметре);
• конглобатное акне — сильно выраженное воспаление с явлениями последующего массивного рубцевания.

Классификация по степени тяжести.

Клиническая картина угревой болезни включает наличие жирной себореи (увеличение секрета кожного сала), невоспалительных элементов (открытых и закрытых комедонов). При прогрессивном течении болезни к клинической картине добавляются воспалительные элементы (папулы, пустулы, узелки и др.). Для простоты установление диагноза есть классификация, разграничивающая угревую болезнь по степени тяжести (таблица 1).

Таблица 1. Степени тяжести акне

	Комедоны	Папулы /пустулы	Бугорки	Узлы	Воспаление	Рубцы
Легкая (первая степень)	мало	единичные	нет	нет	нет	нет
Средняя (вторая степень)	много	от 10 до 30	нет	нет	незначительное	нет
Тяжелая (третья степень)	много	очень много	присутствуют	нет или единичные	сильное	имеются
Очень тяжелая (четвертая степень)	много	очень много	присутствуют	от единичных до множественных	очень сильное	имеются

По происхождению угри делятся на три группы:

• эндогенные;
• экзогенные;
• инфекционные.

Наибольшее распространение акне имеет на так называемых «себорейных» зонах — зонах с большим количеством активно работающих сальных желез. К ним относится лицо (в области надбровий, носа, носогубного треугольника, подбородка), грудь и спина. В этих зонах на 1 кв. см. кожи располагается от 400 до 900 сальных желез, вырабатывающих себум — кожное сало (от лат sebum — «жир», «сало»). Секрет сальных желез состоит из жирных кислот, многоатомных спиртов, глицерина, холестерола, эфиров воска, фосфолипидов, метаболитов стероидных гормонов и некоторых солей. Себум формирует водно-липидную мантию кожи, предотвращающую пересушивание кожи и обеспечивающую защитную функцию эпидермиса.

В патогенезе угревой болезни можно выделить следующее:

• наследственная предрасположенность;
• изменения гормонального фона;
• гиперпродукция секрета сальными железами;
• фолликулярный гиперкератоз (закупорка протока сальных желез роговыми массами);
• деятельность сапрофитной микрофлоры кожи;
• воспаление.

Пусковым моментом в развитии угревой болезни является гиперадрогения (ГА), которая может быть абсолютной, т.е. характеризоваться увеличением продукции гормонов (повышенная активность фермента 5-альфа-редуктазы I типа вызывает трансформацию тестостерона в 5-альфа-дигидротестостерон, который, в свою очередь, является стимулятором роста и созревания клеток сальных желез). Возможен вариант относительной гиперандрогении, при которой повышена чувствительность рецепторов к нормальному количеству адрогенов в организме (наиболее частой причиной является повышенная плотность ядерных дигидротестостерон-рецепторов).

Значительную роль в развитии акне играет наследственная предрасположенность (генетически определенный тип секреции сальных желез). Среди возможных факторов развития акне — значительное снижение содержания цинка в сыворотке крови у больных угревой болезнью и состояние иммунного статуса. В норме клетки эпителия воронки волосяного фолликула ороговевают в довольно медленном темпе, при этом роговые чешуйки слущиваются в просвет воронки фолликула и выходят на поверхность кожи вместе с секретом сальных желез.

При угревой болезни происходит нарушение нормальных процессов ороговения. Гиперкератинизация в верхней части воронки фолликула приводит к скоплению секрета сальной железы в нижней части воронки вследствие нарушения оттока кожного сала из фолликула. Полость сальной железы растягивается и в ней начинается интенсивная пролиферация Propionobacterium acne (Грамм (+) липофильные палочки, факультативные анаэробы), что приводит к повышению активности метаболических процессов. Следствием этого является выделение различного рода химических веществ — медиаторов воспаления. К таким веществам можно отнести липазы P. acne, которые расщепляют триглицериды кожного сала на жирные кислоты и тем самым повреждают эпителий фолликула, а также протеолитические ферменты P. acne, которые выделяются в процессе их метаболизма. Повреждение эпителия энзимами пропионбактерии вызывает воспаление в дерме, сопровождающееся активацией микрофлоры. Помимо коринебактерии акне, на коже обнаруживаются грибы рода Pytirosporum, Staphylococcus epidermidis и пр.

Для клинической картины угревой болезни характерны полиморфизм и четкая стадийность в развитии элементов. Скопление себума в растянутой полости сальной железы, при обтурации протока роговыми массами, ведет к образованию закрытого, или белого комедона. В дальнейшем, с накоплением секрета, устье сальной железы расширяется и образуется открытый комедон. или черно-точечный угорь. Присоединение воспалительной реакции в окружности комедона приводит к его разрушению и последующему формированию конической или полусферической фолликулярной папулы красного или багрово-синюшного цвета, а затем поверхностной или глубокой пустулы, и ведет к образованию узлов и кист. При легкой форме заболевания папуло-пустулезные угри разрешаются без образования рубца. При значительной выраженности воспалительной реакции, сопровождающейся повреждением структур дермы, возможно образование рубцов на месте воспалительных элементов.

Выделяют следующие разновидности угревой сыпи:

• комедоны (comedosou acne comedonica);
• папулезные и папуло-пустулезные угри (acne papulosa et papulopustulosa);
• индуративные угри (acne indurativa);
• флегмонозные угри (acne phlegmonosa);
• конглобатные, или нагроможденные угри (acne conglobata);
• молниеносные угри (acne fulminans);
• инверсные угри (acne inversa) или суппуративный гидраденит (hidradenitis suppurativa).

Для определения тяжести заболевания используются градации по шкале Кука (С. Н. Cook).

0 — Кожа небезупречно чистая, может присутствовать небольшое количество маленьких комедонов или папул, но это заметно только при осмотре с близкого расстояния.

2 — Приблизительно на 5 % поверхности лица имеются небольшие папулы (6-12 шт.) или комедоны (может быть небольшое количество больших комедонов или 20-30 маленьких закрытых комедонов).

4 — В центре имеются небольшие папулы и большие или небольшие комедоны, небольшое количество пустул (6-12) или больших, выступающих над уровнем кожи комедонов (если имеются поражения большого размера, субъект может быть квалифицирован как «шкала 4», даже если поражено менее ½ площади лица).

6 — Приблизительно на ¾ поверхности лица имеются папулы и/или большие открытые комедоны (возможно — меньшая площадь поражения лица, если воспалительные элементы большого размера). Обычно это более 18 множественных пустул, некоторые из них могут быть большими.

8 — Поражена практически вся площадь лица. Визуально выделяются большие выступающие пустулы. Поражения обычно соответствуют воспалению высокой степени. Могут присутствовать и другие типы акне-элементов (конглобатные, включая синусовые и кистозные типы).

Заболевание акне уже давно не является прерогативой подросткового периода, а регистрируется у женщин молодого и среднего возраста. Это приводит к значительному снижению качества жизни у взрослых пациенток, иногда даже более выраженному, чем в период пубертата. Доступность информации в социальных сетях, реклама, свободный отпуск лекарств в аптеках приводит к ошибочной трактовке тяжести заболевания, самолечению и, как результат, возникновению тяжелых клинических форм заболевания.

Симптомокомплекс постакне включает в себя поствоспалительную эритему, гипер- или, реже, гипопигментацию, патологические рубцы, образование атером, милиумов, кист. Это типичный патогенез развития угревых высыпаний, он присутствует при любых формах угревой болезни. Акне взрослых (acne adultorum) может быть продолжением подросткового акне, но иногда возникает впервые после 22-25 лет и продолжаться неопределенное время.

Основные особенности акне взрослых:

• высокая частота сезонных обострений и обострений после инсоляции, низкая частота обострений на фоне диетических погрешностей;
• наличие сопутствующих заболеваний, провоцирующих развитие акне (в основном, эндокринологических);
• прием препаратов, вызывающих медикаментозное акне (противотуберкулезные, противоэпилептические препараты, витамины группы В, антидепрессанты и т д.);
• обострение на фоне менструального цикла;
• существенное влияние на качество жизни;
• сочетание с возрастными изменениями, соответствующими биологическому возрасту;
• дерматоз в зрелом возрасте очень часто сопровождается резистентностью к терапии.

При диагностике акне обязательными исследованиями являются общий и биохимический анализ крови, выделение и идентификация микробной флоры кожи с определением чувствительности к антибиотикам, исследование гормонального статуса у женщин с признаками гиперандрогенемии, УЗИ органов малого таза (при поликистозе яичников), иммунограмма (при тяжелых формах акне: некротические, флегмонозные, молниеносные), бактериологическое исследование кишечной флоры. Важны консультации других специалистов: гинеколога, эндокринолога, психоневролога.

При диагностике угревой болезни следует также помнить о том, что существуют заболевания, клинически сходные с ней, но имеющие иной патогенез. Поэтому особое внимание уделяется дифференциальной диагностике.

Косметолог должен помнить, что акне — это дерматологическое заболевание, поэтому для эффективного его лечения необходимо определиться с тактикой ведения. Для начала нужно тщательно собрать анамнез. Генетическая предрасположенность, провоцирующие факторы, давность возникновения, опыт предыдущего лечения, если такое было — все это обязательно выясняется у пациента до осмотра. Правильно собранный анамнез поможет провести осмотр более целенаправленно и эффективно. После сбора анамнеза и осмотра можно определить, какие звенья патогенеза у данного пациента являются ведущими.

Задача косметолога — определиться, можно ли справиться с проблемой своими силами или существует сопутствующая патология, которую необходимо лечить в первую очередь. В этом случае, если есть подозрение на нарушение гормонального фона или патологию желудочно-кишечного тракта, надо отправить пациента к соответствующему специалисту и объяснить ему целесообразность этого. Недопустимо делать назначения любых гастроэнтерологических или гормональных препаратов без предварительного обследования.

Тем не менее, лечение угревой болезни у косметологов часто имеет лучшие результаты, чем у классических дерматологов, которые ограничиваются назначением лекарственных средств и не всегда уделяют внимание регулярному уходу за жирной проблемной кожей с помощью косметических средств. Все это открывает для косметологов широкое поле деятельности для назначения процедур в косметическом кабинете и средств ежедневного домашнего ухода, помогая улучшить состояние кожи, предотвращая развитие проявлений постакне.