Воєнна дерматологія: травма, спричинена холодом

Продовжуємо публікацію глав підручника з воєнної дерматології Textbook of Military Medicine, які надала редакції Тетяна Святенко, професор Дніпровського медичного університету, доктор медичних наук, член ЄАДВ. (Джерело: Military Dermatology. Переклад: Галина Прит. Photo by Specna Arms on Unsplash.)

ВСТУП

Історія продемонструвала, що холодові ураження можуть призвести до втрат бойових військ, які можуть перевищувати втрати в боях. Належна підготовка наших бойових сил у поєднанні з належним забезпеченням та плануванням може мінімізувати втрати від холодових поранень. Для хорошого планування необхідно поставити ряд питань.

• Які погодні умови та інтенсивність бою будуть?
• Чи є достатньо запасів, таких як продукти харчування та одяг?
• Чи пройшли навчання офіцери та солдати з питань профілактики холодових уражень?
• Чи мають командири достатньо війська для частих ротацій на лінію фронту?

Холодові ураження найчастіше пов’язані з фронтовою піхотою — найціннішим армійським ресурсом. Ці травми часто потребують місяців реабілітації або призводять до постійної втрати працездатності. Оскільки велика кількість холодових уражень зазвичай трапляється лише під час війни, точні протоколи лікування не розроблені, і необхідно провести подальші дослідження. Раннє розпізнавання ознак і симптомів і негайно розпочате лікування мають вирішальне значення. Підготовка медичних працівників та навчання розпізнаванню і лікуванню захворювань, спричинених або загострених холодом, має бути пріоритетом. Лінійні офіцери також потребують нашої допомоги як медичних радників у впровадженні адекватних превентивних заходів та забезпеченні швидкого повернення військ до служби.

ТРОХИ ІСТОРІЇ

Холодові травми багато значили для втрат боєздатності армій різного часу, починаючи з давньої історії. Згадки про обмороження зустрічаються в працях Гіппократа, Арістотеля, Галена. Інші історичні записи задокументували появу значних проблем при холодових травмах серед грецьких армій кінця IV і початку ІІІ століття до н.е.

Під час американської революції Джеймс Тетчер описав серйозні втрати від холодової травми в 1777 році: 10-тисячна армія втратила в бойових діях 2900 чоловік. Уже тоді існувало певне розуміння патогенезу холодової травми. Головний військовий лікар у військових госпіталях Бенджамін Раш писав у невеликій брошурі з інструкціями щодо збереження здоров'я воїнів: «Командир повинен докласти максимум зусиль і дбати про те, щоб солдат ніколи не спав або хоча б сидів у своєму наметі в мокрому одязі, ані ліг із мокрою ковдрою або на вологій соломі. Потрібна максимальна пильність, щоб уникнути цього потужного джерела хвороб серед солдатів».

Барон Ларрі, хірург французької армії в наполеонівських війнах, описав обмороження і «застигання» як важливі причини поразки армії в Польщі в 1812 р. Він також зазначав, що «Загальні ліки завжди повинні передувати хірургічному втручанню» і описав згубні наслідки раптової стрімкості зігрівання замерзлих частин тіла біля багаття.

Кримська війна (1854-1856) виявила вплив належної підготовки та спорядження на кількість втрат від холоду. Під час першої зими (1854-1855) англійські війська воювали в окопах війн, зі статичними оборонними позиціями. Солдати були недосвідчені та не знайомі з потенціалом небезпеки холодної погоди. Їм також заважали відсутність належного харчування та одягу і виснажливі наслідки діареї та дизентерії.

У складі трохи менше 50 000 солдатів повідомлялося про 1924 випадки холодових травм, 457 загиблих — 23,8% від загального числа холодових травм. Під час зими 1855-1856 рр. було лише 474 випадки холодних травм та 6 летальних випадків (1,3%). Метеорологічні умови і опади були по суті однаковими в обидві зими. Але протягом другої зими війська мали значно кращі умови життя разом із покращеним зимовим одягом та достатньою кількістю їжі. Середній солдат був загартований і вмів краще доглядати за собою та запобігати холодовій травмі. У франко-прусській війні 1870 р. 1450 випадків сильного обмороження сталося серед 92 067 прусських солдатів. Під час російсько-турецької війни (1877-1878) повідомляється про 4500 постраждалих від обмороження, що становить 1,5% від 300 000 військовослужбовців у Болгарії та 5,1% з 87 989 евакуйованих постраждалих.

Британські медичні спостерігачі з японської армії робили детальні звіти за 25-29 січня 1905 року під час російсько-японської війни. З 7742 постраждалих 505 бійців госпіталізовано з обмороженням, співвідношення обмороження до бойових ушкоджень — приблизно 1:15. Пальці ніг вражалися в 67% випадках холодових травм, пальці рук — у 28% випадків. Травми були легкими і ампутація вимагалася рідко. Під час наступного бою британські спостерігачі відзначили, що японським військам дали додаткові шкарпетки та пайки. Під час маршів робилися зупинки, щоб зняти чоботи та замінити їх на китайські повстяні чи солом’яні черевики. Кількість постраждалих від обмороження різко скоротилася лише до 70 солдатів, госпіталізованих при холодовій травмі.

Найбільш детальну історію холодових травм серед бойових солдатів можна почерпнути з Першої світової війни. Британський досвід є найпоширенішим, а втрати в США були меншими внаслідок досвіду, отриманого до їхньої участі у війні. Крім того, більшість траншейних воєн для сил США відбувалося в періоди року, коли вплив холоду та вологи не був значним. Уроки Першої світової війни були забуті, і Сполучені Штати зазнали багато втрат у Другій світовій війні, перш ніж проблема знову була сприйнята серйозно. Ураження від холоду варіюють від обмороження на великих висотах до траншейної (або окопної) стопи та ураження так званої стопи занурення, отриманих сухопутними військами під час середземноморських та європейських маршів до Алеутських островів. Уроки, отримані в одному випадку, на жаль, не були використані повною мірою в інших.

МЕХАНІЗМ ТЕПЛОВТРАТ

Холодова травма — це пошкодження тканин, що виникає внаслідок втрати тепла в результаті впливу холоду. Ця втрата може відбуватися за допомогою кількох механізмів: провідності, конвекції, випромінювання, випаровування та дихання.

Провідність

Втрата тепла через провідність — це втрати тепла при прямому контакті з холодним предметом. Цей варіант нечастий, але може бути серйозним джерелом травми. Контакт з холодним металом є поширеною травмою. Рідини, такі як бензин та інші розчинники, викликають швидке охолодження при випаровуванні через їх низьку температуру замерзання, що може призвести до миттєвого обмороження при контакті за температури нижче нуля. Втрата тепла за рахунок провідності може відбуватися в 32 рази швидше у воді, ніж у повітрі. Джерело вологи може бути потом, водою або іншими рідинами.

Конвекція

Втрата за рахунок конвекції відбувається, коли повітряні потоки розсіюються через тонкий шар теплого повітря, що нас оточує. Тіло, волосся та одяг допомагають підтримувати цей теплий повітряний шар. Охолодження від вітру важливе тому, що чим більша швидкість вітру, тим швидше видаляється захисний шар теплого повітря.

Випромінювання

Випромінювання тепла відбувається від відкритих поверхонь тіла. Найчастіше це найбільш відкриті ділянки тіла: руки, обличчя, голова та шия. Приблизно за температури 4 °С 50% тепла тіла може бути втрачено з непокритої голови, за мінусової температури ця втрата може зрости до 75%. Правильний головний убір допомагає підвищити температуру тіла за рахунок зменшення втрати тепла; знімаючи головний убір під час важких фізичних вправ, солдати можуть збільшити тепловтрати.

Випаровування

Випаровування, яке відбувається при вивільненні водяної пари зі шкіри, є важливою формою втрати тепла. Одяг, який дозволяє водяній парі виходити, допомагає зберігати тепло, оскільки вологій шкірі потрібна підвищена втрата тепла для висушування шкіри. Ця втрата тепла зберігає життя в жаркому кліматі, але є згубною у холодному середовищі.

Дихання

Дихання є додатковим джерелом тепловтрат і є результатом видиху зволоженим, теплим повітрям. Важкі фізичні навантаження призводять до прискореного дихання і значних втрат тепла і води. Прикриття рота маскою (наприклад, шерсть) може зберігати частину видихуваного тепла і попередньо підігріти повітря, що надходить.

ФАКТОРИ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА ТЕПЛОВТРАТИ

Сприяти втратам тепла та спричиняти ризик отримати холодову травму можуть багато факторів. Це ступінь холоду, інтенсивність бою, захисний одяг та інші. Бойові умови часто пов’язані з кількома з цих факторів і залишають військових і цивільних осіб у високому ризику отримання травми від холоду.

Погода і тривалість впливу

Коротка експозиція (тобто всього кілька хвилин) при інтенсивному холоді, особливо при сильному вітрі, вологості або контакті з металом чи летючими розчинниками, може призвести до обмороження, тоді як тривалий вплив трохи вищої температури сприяє розвитку окопної стопи, стопи занурення і pernio. Середня тривалість впливу, що призводить до обмороження, становить 10 год. Під час корейського конфлікту в 80% випадків у 1950-1951 роках повідомлялося про тривалість впливу 12 годин або менше, з діапазоном від 2 до 72 годин, тривалістю 14 днів (у середньому 3 дні).

Тип бойових дій

Підрозділи, які перебувають у активній обороні, під час атаки піддаються найбільшому ризику поранення від холоду. Статичні ситуації не дозволяють рухатися і призводять до тривалого впливу. Активний бій і захист підвищують стомлюваність і часто не дозволяють зігрітися, змінити одяг та правильно харчуватися.

Одяг

Сучасний одяг для холодної погоди базується на принципі «шаровості» і використовує вітростійкий і водостійкий зовнішній шар. Кілька шарів вільного одягу використовують ізоляційні властивості мертвого повітря. Це правило поширюється і на взуття, яке має бути такого розміру, щоб дозволяти носити товсті шкарпетки і не звужувати кровообіг і водночас бути водонепроникним. Оскільки фізичні навантаження збільшуються, шари одягу мають бути такими, що легко знімаються, щоб забезпечити втрату тепла, рівну збільшеній продуктивності.

Носити чи не носити головний убір, як зазначалося раніше, може мати значну різницю. Найновіший паропроникний верхній одяг дозволяє відводити вологу, що допомагає зберегти теплоізоляційну здатність одягу. Нарешті, рукавиці краще захищають, ніж рукавички , оскільки окремі прорізи для пальців в рукавичках збільшують тепловтрату площі поверхні.

Інші фактори

Деякі інші фактори можуть значно підвищити ризик отримати травми від холоду:

• літні люди більш схильні до холодових травм;
• попередня травма від холоду призводить до повторних травм;
• втома призводить до апатії, неправильного носіння одягу та нехтування гігієною (наприклад, утримання ніг сухими);
• відсутність належної ротації військ може підвищити ризик холодових травм;
• бойові травми можуть ускладнюватися шоком і зниженням кровотоку, що ще більше збільшує ризик холодових травм;
• надмірна активність призводить до надмірного потовиділення та змочування одягу, що призводить до втрати ізоляційної здатності. проте недостатня активність однаково шкідлива, спричиняючи застій та відсутність теплоутворення.

Патогенез холодового ураження

За холодову травму з подальшим пошкодженням і втратою тканин. відповідають кілька механізмів

Пошкодження клітин може виникнути внаслідок утворення внутрішньоклітинних кристалів льоду, коли тканина замерзає. Вважається, що інші механізми ураження є вторинними по відношенню до пошкодження судин, що призводить до порушення мікроциркуляції та гіпоксії тканин. Це призводить до злипання еритроцитів і капілярного застою. У перегрітій тканині після заморожування виявлено необоротну оклюзію дрібних судин агрегатами клітин з утворенням тромбу. Крім того, в результаті гіпоксії тканин і, можливо, безпосереднього впливу холоду, відбувається підвищення проникності капілярів з втратою плазми у позасудинний простір. Це призводять до подальшої гемоконцентрації, підвищення в’язкості та стазу.

Холод спричиняє прямі метаболічні порушення, негативно впливаючи на чутливі клітинні ферментні системи та порушуючи функцію клітини. Пошкодження, отримані внаслідок впливу холоду, можна класифікувати на прямі та непрямі.

У наступній публікації розглянемо непрямі холодові травми як достатньо актуальні в даний час.