Особливості проведення ін'єкційних процедур у пацієнтів із порушенням функції щитовидної залози

Владлена Аверіна , лікар-дерматолог вищої категорії, науковий координатор корпорації "Академія Наукової Краси" (Україна)

Людмила Осипова , к. м. н., головний позаштатний імунолог ДУС Україна, доцент кафедри імунології НМАПО ім П.Л. Шупика (Україна)

Щитовидна залоза ⎼ один із ключових органів ендокринної системи. Вона бере участь у контролі за вагою тіла, за роботою серцево-судинної, нервової та статевої системи, відповідає за регуляцію водно-сольового балансу. У більшості випадків захворювання на ЩЗ супроводжуються порушенням її гормонпродукуючої функції у бік її зменшення або збільшення.

Серед усіх захворювань, в даний час, патологія, що найчастіше виявляється ⎼ це аутоімунний тиреоїдит.

Аутоімунний тиреоїдит (АІТ) зустрічається у 3?4% населення земної кулі. Частота клінічно виражених форм захворювання становить 1%. Число жінок з аутоімунним тиреоїдитом перевищує кількість чоловіків у 48 разів, частота в популяції 6611%.

Гіпотиреоз – це клінічний синдром, зумовлений стійким зниженням дії тиреоїдних гормонів (ТГ) на тканині-мішені.

Найчастішою причиною гіпотиреозу є аутоімунний тиреоїдит – захворювання, при якому щитовидна залоза зазнає агресії з боку власної імунної системи організму, внаслідок чого руйнується значна частина клітин залози. Таким чином, щитовидна залоза поступово втрачає свою основну функцію - перестає виробляти гормони щитовидної залози, розвивається їх дефіцит.

Коли розвивається аутоімунний тиреоїдит, у крові пацієнтів часто визначається велика кількість антитіл до щитовидної залози (найчастіше антитіла до тиреопероксидази) білкових структур, які викликають аутоімунне запалення в залозі. Однак для пацієнта та лікаря з клінічної точки зору важливіші гормони щитовидної залози, а не антитіла, оскільки саме гормони визначають якість життя пацієнта.

Етіологію аутоімунних тиреопатій вивчено недостатньо. Провокуючими факторами у розвитку АІТ можуть бути радіаційне ураження, надмірне вживання йоду, йодовмісних препаратів, використання рентгенконтрастних речовин, препаратів літію, паління, вагітність та старіння, кожен з яких впливає на імунну систему. В останні роки все більше підтверджень знаходить гіпотеза генетичного дефекту імунної системи, в результаті якого клітини ендокринних залоз піддаються морфологічним змінам різної виразності.

Аутоімунному тиреоїдиту в основному схильні жінки дітородного віку. Його виявляють у кожної десятої жінки віком від 17 до 50 років.

Гіпотиреоз може бути як маніфестним, і субклінічним. При маніфестному гіпотиреозі у крові підвищується рівень тиреотропного гормону (ТТГ). Тиреотропний гормон, або ТТГ, тиреотропін, тиротропін (від англ. Thyrotropine, TSH, Thyroid stimulating hormone), тропний гормон передньої частки гіпофіза. ТТГ стимулює вироблення гормонів щитовидної залози Т3 і Т4, а коли їх рівень піднімається, вони пригнічують виділення ТТГ так працює принцип регуляції «зі зворотним зв'язком». Отже, норма ТТГ і Т4, і навіть Т3 залежить. Між концентраціями вільного Т4 і ТТГ у крові існує зворотна залежність: перевищення концентрації тироксину (Т4) деякого рівня призводить до зниження вироблення ТТГ, зниження концентрації Т4 щодо цього рівня підвищує вироблення гормону.

При маніфестному гіпотиреозі на тлі підвищення рівня ТТГ рівень Т4 вільного знижений нижче за норму. Вільний тироксин Т4 - фракція тироксину, що циркулює в крові, не пов'язаного з білками крові. Виробляється фолікулярними клітинами щитовидної залози під контролем ТТГ за механізмом негативного зворотного зв'язку. Т4 є попередником Т3. Збільшує теплопродукцію та споживання кисню всіма тканинами організму, за винятком тканин головного мозку, селезінки та яєчок. Стимулює синтез вітаміну А у печінці. Знижує концентрацію холестерину та тригліцеридів у крові, прискорює обмін білка. Т4 вільний найбільш адекватно і прямо відбиває гормональну функцію ЩЗ. Т3 вільний (трійодтиронін вільний) – гормон щитовидної залози, що стимулює обмін та поглинання кисню тканинами. Т3 активніший, ніж Т4, але знаходиться в крові в меншій концентрації.

Найчастіше, якщо рівень ТТГ у крові підвищений, але вміст Т4 св. ще залишається в межах норми, клінічних симптомів недостатності функції ЩЗ немає. Частота клінічно маніфестного гіпотиреозу становить 12%, причому у жінок він зустрічається в 10 разів частіше, ніж у чоловіків, особливо в літньому віці. Субклінічний гіпотиреоз виявляється у 6-8% жінок (у віці старше 55 років - у 10%) і у 3% чоловіків. Щороку 5-15% всіх випадків субклінічного гіпотиреозу переходять в маніфестний.

Як ми вже сказали, найбільш інформативним вважається визначення рівня ТТГ у крові, меншою мірою – власне гормонів щитовидної залози, тироксину (Т4 св.) та вільного трийодтироніну (Т3 св.). Гіпофіз дуже чуйно реагує на зниження кількості гормонів щитовидної залози і відразу посилає свій сигнал до активації її роботи – ТТГ. Поки щитовидна залоза може під впливом збільшених доз ТТГ активізувати свою роботу, рівні її гормонів (Т3 св. та Т4 св.) залишатимуться нормальними при підвищеній концентрації ТТГ (це і є стан субклінічного гіпотиреозу), і лише за нездатності щитовидної залози виконувати свої функції , в аналізах спостерігатимуться низькі показники Т3 св. та Т4 св. за високого ТТГ.

Ті чи інші прояви змін з боку шкіри, нігтів або волосся спостерігаються майже у всіх хворих на гіпотиреоз, але вони занадто неспецифічні, тому пацієнти можуть довго не звертати на них уваги або пояснювати іншими причинами. Шкіра стає одутлим, тістоподібною, блідою, набряклою. Зміни особливо виражені на обличчі та повіках. Волосся стає рідкісним, сухим, тьмяним, легко обламується. Характерно випадання волосся не тільки в області скальпу, а й вій, брів, у зонах статевого оволосіння.

Найбільш характерним проявом дермопатії при гіпотиреозі вважається виражений набряк за рахунок зниження кліренсу та збільшення синтезу гіалуронової кислоти. Крім муцинозного набряку, до клінічних проявів гіпотиреозної дермопатії відносять сухість, блідість шкіри, стоншення епідермісу з ділянками гіперкератозу, зниження шкірної температури, зниження сало- та потовиділення.

Гіпотиреоз проявляється у вигляді таких симптомів, як збільшення маси тіла, поява зоба, сухість шкіри, випадання волосся, запори, підвищення чутливості до холоду.

У пацієнтів з гіпотиреозом у стадії субкомпенсації або декомпенсації внаслідок порушення метаболізму гіалуронової кислоти підвищена гідрофільність тканин шкіри. Тому в них дуже високий ризик розвитку тривалої набряклості після введення препаратів на основі ГК та ймовірність контурування гелю над поверхнею шкіри. Стандартні протинабрякові заходи зазвичай малоефективні. На тлі дефіциту гормонів ЩЗ та супутнього порушення імунітету можливе погане загоєння та тривале, але не надто бурхливе запалення у місцях введення гелю.

З іншого боку, внаслідок уповільненої деградації ЦК тривалість збереження естетичного результату може зростати.

Найчастіша причина гіпотиреозу – аутоімунний тиреоїдит, а аутоімунні хвороби стоять у переліку протипоказань до контурної пластики.

Аутоімунний хронічний тиреоїдит ⎼ захворювання, в основі якого лежить аутоімунне ураження щитовидної залози, утворюються антитіла до різних компонентів щитовидної залози (в нормі антитіла в організмі людини виробляються тільки на чужорідну речовину). Це запальне захворювання, що найчастіше зустрічається, щитовидної залози. Аутоімунний тиреоїдит може призводити як до гіпотиреозу, так і гіпертиреозу.

Шкіра ⎼ класична мета для впливу ТГ (тиреїодних гормонів). Відомо, що Т3 св. бере участь у диференціювання епідермісу, збільшуючи його чутливість до факторів росту, у регуляції діяльності сальних залоз, апокринових потових залоз, зростанні волосся та продукції протео- та глікозаміногліканів фібробластами дерми. Весь спектр дії ТГ опосередковується взаємодією зі своїми рецепторами, які є регуляторами транскрипції. Зв'язуючись із своїми рецепторами на меланоцитах, ТЗ св. має пригнічуючу дію на меланогенез, що було показано в дослідженнях на культурі клітин меланоми.

Тиреотоксикоз - стан, протилежний гіпотиреозу, що представляє собою клінічний синдром, пов'язаний з надмірною продукцією гормонів щитовидної залози.

При аутоімунному тиреоїдиті антитіла виробляються виключно до щитовидної залози, ні до яких інших органів.

Основна мета лікування – підтримання стійкого еутиреозу, тобто нормальної кількості гормонів щитовидної залози у крові. За наявності еутиреозу лікування не проводиться. Тобто усувається лише наслідок захворювання – проводиться компенсація гормонів прийомом L-тироксину. Дозування L-тироксину підбирається індивідуально лікарем-ендокринологом. Призначається лікування з невеликої дози, поступово відбувається збільшення під постійним контролем гормонів щитовидної залози. Підбирають підтримуючу дозу препарату, і натомість якої досягається нормалізація рівня гормонів. Така терапія левотироксином у підтримуючій дозі зазвичай приймається довічно. Показано регулярне гормональне обстеження Т3 св. Т4 св. та ТТГ 1 раз на 6 місяців.

При аутоімунних ураженнях щитовидної залози показано також перевіряти рівень антитіл до тиреопероксидази. Антитіла до тиреоїдної пероксидази є аутоантитіла, спрямовані проти ензиму клітин щитовидної залози (даний ензим бере участь в утворенні тиреоїдних гормонів). Тиреоїдна пероксидаза є ферментом, який бере участь в утворенні активного йоду, що бере участь в реакції йодифікації тиреоглобуліну. Аутоантитіла, спрямовані проти ферменту, призводять до придушення його функції, що в результаті призводить до зниження виділення гормонів щитовидної залози (тироксину T4, і трийодтироніну T3). При цьому анти-ТПО можуть бути лише своєрідними «свідками» аутоімунного процесу. Виявлення антитіл до тиреопероксидази є найбільш інформативним тестом виявлення аутоімунного ураження щитовидної залози.

Відповідно, пацієнтам з добре скомпенсованим гіпотиреозом (стійкі нормальні показники ТТГ та гормонів щитовидної залози протягом не менше 6 місяців) та відсутністю клінічних симптомів можна проводити контурну пластику. Якщо ж діагноз «гіпотиреоз» встановлений менше року тому, перебіг захворювання нестабільний (дозу L-тироксину постійно доводиться коригувати) або йдеться про не до кінця обстежений процес у щитовидній залозі, від контурної пластики слід утриматися.

Тиреотоксикоз (або гіпертиреоз), як і гіпотиреоз, не захворювання, а комплекс симптомів, які можуть виникнути при різних захворюваннях. Це стан, коли в кров викидається дуже багато гормонів. Лабораторні ознаки тиреотоксикозу будуть протилежні гіпотиреозу: ТТГ різко знижується або зникає зовсім, а гормонів щитовидної залози (Т3 та Т4 св.) стає більше за норму.

Пітливість та вологість шкірних покривів у хворих на тиреотоксикоз спостерігається практично завжди. У багатьох з них шкіра ніжна, тонка, іноді відбувається потемніння її на повіках (симптом Еллінека), обличчі, шиї, білій лінії живота, на попереку, розгинальних поверхнях кінцівок та інших місцях. При тривалому перебігу тиреотоксикозу розвивається набряклість повік (симптом Зенгера). Іноді в осіб, які тривалий час страждають на тиреотоксикоз, на гомілках спостерігаються поширені або осередкові ущільнення підшкірної клітковини, на яких при натисканні не залишається ямки. Причина їх появи незрозуміла. В одних випадках при гістологічному вивченні подібних осередкових припухлостей виявляється розростання жирової тканини, в інших виявляються зміни, що нагадували склеродермічні. Іноді ці ущільнення мають будову мікседематозної шкіри та підшкірної клітковини, внаслідок чого вони отримали назву myxedema cutis tuberosum circumscriptum. Myxedema cutis tuberosum circumscriptum не має відношення до звичайної мікседеми. Кропив'янка та завзятий свербіж, що спостерігаються іноді у хворих на тиреотоксикоз, пов'язані з токсичним впливом тироксину. Подібні явища зустрічаються також під час прийому тиреоїдних препаратів. У цих хворих можна ще відзначити дилататорний (червоний) дермографізм як вираз лабільності та легкої збудливості вазомоторів. Електрична опірність шкіри (так званий симптом Вігуру) у хворих на тиреотоксикоз дещо знижена.

Зростання волосся на початку захворювання ніби навіть посилене, але надалі, особливо при важких формах тиреотоксикозу, волосся усюди сильно випадає і рано сивіє. Після оперативного лікування навіть при тяжкій формі тиреотоксикозу відзначається не тільки відновлення нормального росту волосся та припинення його випадання, а й зникнення посивіння.

Методи лікування тиреотоксикозу та різних клінічних варіантів функціональної автономії щитовидної залози відрізняються. Головна відмінність полягає в тому, що у разі функціональної автономії щитовидної залози на тлі тиреостатичної терапії неможливе досягнення стійкої ремісії тиреотоксикозу: після відміни тиреостатиків він закономірно розвивається знову. Таким чином, лікування функціональної автономії полягає у хірургічному видаленні щитовидної залози або її деструкції за допомогою радіоактивного йоду-131. Це з тим, що тиреостатической терапією повної ремісії тиреотоксикозу добитися не вдається, після відміни препарату всі симптоми повертаються.

Тому без стійкої компенсації рівня гормонів щитовидної залози проводити будь-які пластичні операції та інвазивні косметичні процедури не можна.

матеріали та методи

Ми спостерігали 14 пацієнтів (жінок) з аутоімунним тиреоїдитом (І група), п'ятьом з них була виготовлена контурна пластика препаратами гіалуронової кислоти, чотирьом – біоревіталізація, шести – ін'єкції ботулотоксину в ділянку верхньої третини особи. Всі пацієнтки приймали L-тироксин у дозі 25-75 мкг на добу не менше 1 року. Групою контролю (ІІ група) служили 18 пацієнтів з аутоімунним тиреоїдитом, які приймали L-тироксин у таких же дозах. Пацієнтки із групи контролю косметологічних процедур не проводили.

Усім пацієнтам досліджували ТТГ, Т3 св., T4 св. та анти-ТПО (антитіла до тиреопероксидази) на апараті CobasE 411 до проведення косметологічних процедур, а також через 3 та 6 місяців після проведення цих процедур.

Отримані результати були опрацьовані за допомогою методів варіаційної статистики. До кожного показника вираховували середнє арифметичне М, середню помилку середнього арифметичного m. Достовірність показників обчислювали за допомогою t-критерію таблиці Стьюдента.

Результати та обговорення

Дані, отримані в результаті дослідження, представлені в Таблиці 1. Показники функції щитовидної залози у пацієнтів з гітотиреозом до та після проведення косметичних процедур:

Як видно з таблиці, у І та ІІ групах пацієнтів при першому дослідженні рівні ТТГ були такими: у І групі – 4,18 ± 0,12 мкМЕ/мл, у ІІ ⎼ 4,01 ± 0,09 мкМЕ/мл, тобто не відрізнялися від норми. рівні Т3 св., T4 св. також не відрізнялися від норми. Рівні анти-ТПО були дещо підвищені в обох групах: у І – 137,4 ± 9,6 ME/мл, у ІІ ⎼ 146,4 ± 10,8 ME/мл (при нормі 0⎼34 ME/мл). Після проведених косметичних процедур при повторних обстеженнях через 3 та 6 місяців у ІІІ групах рівні ТТГ, Т3 св., T4 св. також достовірно не відрізнялися від норми, рівні анти-ТПО залишалися дещо підвищеними, але достовірно не відрізнялися від показників під час першого дослідження. У І групі через 3 місяці анти-ТПО був 142,6 ± 11,5 ME/мл, у ІІ ⎼ 128,9 ± 8,3 ME/мл (р > 0,05); при обстеженні через 6 місяців у І групі ⎼ 112,8 ± 9,7 ME/мл, у ІІ групі ⎼ 134,1 ± 10,4 ME/мл (р > 0,05). Тобто рівні анти-ТПО в період дослідження достовірно не відрізнялися від таких до проведення процедур, а також не відрізнялися від показників контрольної групи.

Висновки

Як видно з проведених досліджень, при компенсованому стані застосування гіалуронової кислоти з метою контурної корекції та для біоревіталізації не впливає на функцію щитовидної залози та не призводить до достовірних змін показників. Застосування ботулінотерапії також впливає зміна гормонів щитовидної залози.

Досліджувані параметри не відрізняються від пацієнтів, які не проводили ніяких косметичних процедур. Отже, у пацієнтів із компенсованим гіпотиреозом застосування гіалуронової кислоти та ботулотоксину не призводить до погіршення захворювання.

Необхідно відзначити, що кількість спостережень була невеликою, при більшій кількості пацієнтів можливе отримання інших даних.

Література:

1. Балаболкін М. І., Клебанова Є. М., Кременська В. М. Диференційна діагностика та лікування ендокринних захворювань. Посібник. ⎼ М. ⎼ 2002. ⎼ С. 258⎼270.
2. Балаболкін М. І., Клебанова Є. М., Кременська В. М. Фундаментальна та клінічна тиреоїдологія». ⎼ М: Медицина. ⎼ 2007. ⎼ 816 с.
3. Дідов І. І., Мельниченко Г. А, Фадєєв В. В. Ендокринологія. ⎼ М: Вид-во «Геотар-медіа». ⎼ 2007. ⎼ 367 с.
4. Дідов І. І, Мельниченко Г. А. Ендокринологія. Національне керівництво. ⎼ 2012. ⎼ С. 515⎼519.
5. Дідов І. І., Мельниченко Г. А., Андрєєва В. Н. Раціональна фармакотерапія захворювань ендокринної системи та порушень обміну речовин. Посібник для практикуючих лікарів. ⎼ М. ⎼ 2006. ⎼ С. 358⎼363.
6. Дідов І. І., Мельниченко Г. А., Пронін В. С. Клініка та діагностика ендокринних порушень. Навчально-методичний посібник. ⎼ М. ⎼ 2005.
7. Кеттайл У. М., Аркі Р. А. Патофізіологія ендокринної системи. Пров. з англ., за ред. Н. А. Смирнова. ⎼ М.: Вид-во Binom publisher, С.-Пб.: Невський діалект. ⎼ 2001.
8. Лавін Н. Ендокринологія. ⎼ Вид-во «Практика». ⎼ 1999.
9. Медичний довідник «Ендокринологія», http://med-endokrin.com/tbl/t28.html .
10. Шарова А. А. Ускладнення філерів у пацієнтів з ендокринопатіями: причини та стратегія лікування // Експериментальна та клінічна дерматокосметологія. ⎼ 2013. ⎼№ 3. ⎼ С. 24⎼31.
11. Шарова А. А. Контурна пластика у пацієнтів із захворюваннями ендокринної природи // Метаморфози. ⎼ 2012. ⎼ № 1. ⎼ С. 2⎼7.
12. Фадєєв В. В., Мельниченко Г. А., Герасимов Г. А. Аутоімунний тиреоїдит. Перший крок до консенсусу// Проблеми ендокринології. ⎼ 2001.
13. Фадєєв В. В., Мельниченко Г. А. Гіпотиреоз: керівництво для лікарів. ⎼ М.:РКІ, Соверопрес. ⎼ 2002.
14. Iddah MA, Macharia BN Autoimmune Thyroid Disorders (Review Article) Endocrinology. ⎼ Vol. 2013 (2013), Article ID 509764, 9 pages, http://dx.doi.org/10.1155/2013/509764 .
15. McGrogan A. , Seaman H. E. , Wright J. W. De Vries CS Incidence of autoimmune thyroid disease: systematic review of the literature. Clin Endocrinol (Oxf). ⎼ 2008, Nov; 69(5): 687⎼96. doi: 10.1111/j.1365-2265.2008.03338.x. Epub 2008 Jul 31.
16. Weetman AP Cellular immune responses в autoimmune thyroid disease. Clin Endocrinol. (Oxf). ⎼ 2004; 61: 405; 13.
17. Ban Y., Tomer Y. Розвиток імунної регуляторії і thyroid специфічних генів до етіології Graves' і Hashimoto's diseases // Autoimmunity. ⎼ 2003; 36:367⎼79.

Вперше опубліковано : Les Nouvelles Esthetiques Україна, № 3(97)/2016