13.09.2021

Онихомикозы: тандем дерматолога с подологом

Проблема борьбы с онихомикозами актуальна для врачей всех специальностей. В своей практике они постоянно встречают это заболевание, но зачастую не могут эффективно лечить больных онихомикозом, поскольку не располагают сведениями об этой болезни и современных качественных методах его терапии.
  0 0 0


Федор Пышняк, врач дерматовенеролог, Центр дерматологии и косметологии профессора Святенко 

Екатерина Пикуш, подолог, Центр дерматологии и косметологии  профессора Святенко


Онихомикозы — это группа грибковых заболеваний, от которых поражаются ногти кистей и стоп. В настоящее время зараженность онихомикозами населения по всему миру колеблется от 8 до 12%, поэтому данная группа заболеваний привлекает к себе внимание специалистов различного профиля, начиная от дерматовенерологов и подологов, заканчивая химиками и фармацевтами. 

Вопросам диагностики, терапии и профилактики онихомикозов посвящено большое количество зарубежной и отечественной медицинской литературы: монографии, главы в специальных руководствах, атласах, статьи в многочисленных журналах. Эта болезнь постоянно обсуждается на многочисленных международных дерматологических конгрессах и съездах. Поражения и изменения ногтей при различных заболеваниях очень схожи. Это можно объяснить тем, что характер любого из них обусловлен повреждением одной из трех частей ногтя: матрикса, ногтевого ложа, ногтевых валиков. Эти части дают стандартные, типовые ответы на повреждения, вызванные различными причинами. 

 

Клиническая картина

При болезнях ногтей затрагиваются ногтевая пластинка (собственно ноготь) или окружающие ее образования — ногтевые валики. 

Около 50 видов грибов могут вызывать инфекции ногтей как единственный возбудитель. Также следует учесть случаи смешанной инфекции, когда заболевание вызывают сразу несколько видов грибов. Возбудителей онихомикозов принято делить на 3 группы: 

  • дерматофиты;
  • дрожжеподобные грибы рода Candida;
  • плесневые грибы. 

Соответственно, выделяют 3 разновидности онихомикоза: 

  • дерматофитный онихомикоз;
  • кандидоз ногтей;
  • недерматофитные инфекции ногтей, вызванные плесневыми грибами. 

Дерматофиты являются основными возбудителями онихомикоза — до 90% всех грибковых инфекций ногтей. Онихомикоз может вызывать любой дерматофит, но чаще два вида — Trichophyton rubrum (от 75 до 85%) и Trichophyton mentagrophytes var. Interdigitale (от 10 до 20%). Остальные дерматофиты вызывают до 3% дерматофитного онихомикоза (чаще всего Epidermophyton floccosum — 1-2%). 

Candida spp. — вторые по частоте возбудители этого заболевания. Онихомикоз на руках часто вызывают именно грибы рода Candida (40-60%). В некоторых странах мира кандидоз поражает чаще ногти стоп. Candida albicans встречается чаще всего, вызывая более 90% случаев кандидоза ногтей. Реже из пораженных ногтей выделяют С. parapsilosis, С. tropicalis и С. guilliermondii. 

Плесневые грибы-недерматофиты: большинство представителей этих видов считаются непатогенными и не способными самостоятельно вызывать онихомикозы. Но несколько видов плесневых грибов признаны самостоятельными возбудителями (Scytalidium spp.), по патогенности не уступающие дерматофитам. Инфекции, вызванные ими, встречаются, в основном, в странах с субтропическим и тропическим климатом. Онихомикозы, спровоцированные этими грибами характеризуются темной пигментацией ногтей. До сих пор неизвестно, могут ли плесневые грибы (за исключением Scytalidium spp.) вызывать заболевание самостоятельно или они инфицируют ногти вторично, после дерматофов или на фоне заболевания ногтей неинфекционной природы. 

В микологии различают 3 типа онихомикоза: 

  • нормотрофический — изменяется только окраска ногтей, в латеральных отделах появляются пятна и полосы белого, охряно-желтого цвета. Со временем весь ноготь изменяет окраску, сохраняя блеск и неизмененную толщину; 
  • гипертрофический — присоединяется увеличивающийся подногтевой гиперкератоз (ноготь становится матовым, утолщается и деформируется до образования онихогрифоза, частично может разрушаться, особенно с боков; нередко больные испытывают болевые ощущения при ходьбе); 
  • атрофический (онихолитический) — появляются матовая буровато-серая окраска пораженной части ногтя, атрофия и отторжение от ложа пораженной части. Обнаженный участок покрыт рыхлыми гиперкератотическими наслоениями; проксимальная часть ногтя долго остается без значительных изменений. 

В клиническую классификацию онихомикоза положен топический критерий — локализация микотического процесса в ногте.

Дистально-латеральная подногтевая форма онихомикоза — основные патологические процессы происходят под ногтевой пластинкой (в ложе ногтя). Грибы проникают в ногти обычно из очага грибковой инфекции на подошве, коже гипонихия или латеральной складки, причем инфекция субъективно абсолютно не беспокоит больного. Из-под латерального и дистального краев ногтевой пластинки грибы попадают в ложе ногтя, которое отвечает ускоренной пролиферацией своих клеток и, как результат, нарушается соединение ложа с пластинкой ногтя. Поэтому на ранних стадиях дистальной формы онихомикоза наблюдается незначительный онихолизис. 

Распространение зоны онихолизиса в проксимальном направлении приводит к отслоению все большей поверхности ногтевой пластинки. Проникновение грибов в ногтевую пластину ведет к дистрофическим изменениям ногтя, которые могут перейти в новую форму заболевания — тотальный дистрофический онихомикоз. 

Поверхностная белая форма заболевания — инфекция собственно ногтевой пластинки с первичным поражением с дорсальной поверхности. Находящийся на поверхности гриб разрушает ногтевую пластинку перфорирующими гифами, а также в результате действия кератиназ. Белый поверхностный онихомикоз поражает, в основном, ногти мизинца и большого пальцев ног, которые наиболее подверженных травматизации обувью при ходьбе. 

Проксимальная форма: выделяют два варианта развития этой формы онихомикоза: 

  • попадая под проксимальный валик, они проникают под пластинку ногтя, в ложе, или остаются в матриксе, вызывая дистрофические изменения в ногте;
  • инфекция проникает в проксимальные отделы ногтевого ложа из дистальных отделов, незаметно продвигаясь по трещинам ногтевой пластинки или по запустевшим каналам в ногтевом ложе. 

Достигнув границы матрикса, гриб активно размножается, захватывая всю зону матрикса. 

Диагностика онихомикозов основывается на клинической картине, результатах микроскопического исследования и результатах культурального исследования. 

Принципы терапии онихомикозов 

В настоящее время существует большое количество средств и методов лечения онихомикозов. Все они прямо или косвенно направлены на удаление причины — патогенного гриба из пораженных ногтей. 

Этиотропная терапия — единственный эффективный подход к лечению онихомикоза. Выделяют два вида терапии онихомикозов: местная и системная. Каждый вид имеет свои преимущества и недостатки. 

Местная терапия основана на нанесении на пораженный ноготь противогрибкового препарата. Это позволяет создать максимальную его концентрацию в очаге, которую, из-за высокой токсичности препаратов, невозможно достичь, используя системные антимикотики. Недостаток данного метода терапии состоит в том, что не всегда получается препарату достигнуть гриба, расположенного в ногтевой пластине, или при поражении матрикса, при выраженных явлениях подногтевого гиперкератоза. Также при обширном поражении грибковой инфекцией с вовлечением в процесс всех ногтей и окружающих тканей нецелесообразно назначать только местную антимикотическую терапию. 

Современные методы местной терапии включают: 

  • лазеротерапию, в основе которой лежит фотодинамический эффект, направленный на разрыв связей в мицелии гриба; 
  • подологические методики — ежемесячная обработка кожи стоп и ногтевых пластин. 

Целью терапии является снятие всех пораженных микозом участков. Это осуществляется с помощью аппарата и с использованием спрея, для безболезненного удаления пораженных участков кожи и ногтевой пластины. Также, для более глубокого снятия ногтевой пластины и лучшего проникновения местных антимикотиков при тотальной форме онихомикозов эффективно использовать мази с 40% мочевиной под контролем специалиста подолога. Это обеспечивает полное снятие пораженной ногтевой пластины до ногтевого ложа, что обеспечивает полный контроль над отрастающей вновь ногтевой пластины. Использование мочевины безболезненно для пациента и не имеет осложнений, как, например, при применении хирургического вмешательства. 

Процедура зачистки ногтевой пластины должна повторяться на начальных этапах с периодичностью 1 раз в две недели, затем по мере отрастания здорового ногтя, 1 раз в месяц. 

Современные подологические подходы в антимикотической терапии дают возможность постоянно контролировать нормальный здоровый рост ногтевой пластины, которая претерпела изменения в результате патологического процесса или предшествовавшей неадекватной терапии и проводимых ранее механических воздействий. И, как следствие, давших осложнения в виде деформации ногтевой пластины и врастания ее в мягкие ткани боковых валиков, а также чрезмерное давление со стороны дистального края из-за длительного отсутствия ногтевой пластины. В таких случаях, применяется дополнительная (вспомогательная) система коррекции ногтевой пластины в виде тампонирования, установки скоб, пластин, частичного протезирования.

В основе фотодинамической терапии (лампа-PACT) лежит воздействие специального красящего вещества, которое под влиянием света определенной длины волны убивает грибок, не нанося повреждение коже. 

Системная терапия гарантировано обеспечивает доступ препарата к матриксу через кровь. Кроме того, некоторые препараты могут накапливаться в матриксе в концентрациях, превышающих минимальную подавляющую концентрацию, и находиться там длительно уже после окончания лечения. Следует учитывать тот факт, что системные антимикотики обладают выраженной токсичностью, из-за которой они противопоказаны беременным, в период лактации, людям с заболеваниями и нарушением функций печени и почек, а также пациентам с медикаментозной аллергией. 

Обязательной рекомендацией пациенту с онихомикозом является соблюдение санитарно-гигиенических норм и обработка обуви специальными фунгицидными антисептиками, с целью элиминации возбудителя из окружающей среды. 

Итак, комбинирование системной и местной терапии, применение современных системных антимикотиков при терапии онихомикоза значительно снижают риск развития побочных явлений и токсического влияния на организм. Лечение онихомикоза должно проходить под контролем врача дерматовенеролога в сотрудничестве со специалистами подологами. По опыту нашей клиники, такое взаимодействие значительно сокращает сроки и улучшает качество лечения тяжелых, торпидных форм онихомикозов.

 

Фото 1 (А, В). Мужчина, 78 лет, грибковая инфекция на ногтевых пластинах и коже стоп. Системное и местное лечение, а также ежемесячная антимикотическая обработка в кабинете подолога. Второе посещение. Результат до и после обработки 

Фото 2 (А-D). Девушка, 25 лет, имеет генетическое заболевание ихтиоз, также подозрение на грибковую инфекцию. Производится забор материала (для исследования в лаборатории) в кабинете подолога. Временное протезирование ногтевых пластин. 

Фото 3 (А, В) Девушка, 23 года, грибковая инфекция. Повторный прием, обработка ногтевых пластин с помощью аппарата и со спреем. До и после обработки.

Впервые опубликовано: Косметолог №5, 2016

 
Оцените материал
Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы голосовать
В избранное
Добавлено
Поделитесь материалом
Комментарии
Войдите или зарегистрируйтесь
чтобы комментировать

Другие материалы по теме
Витамины в терапии акне Полноценное питание определяется не только энергетической ценностью и сбалансированностью рациона, но и обеспеченностью витаминами, минералами и микроэлементами. Разберемся в витаминотерапии при проблеме акне.
Кожные проявления венерических заболеваний Развитие индустрии красоты гостеприимно распахнуло двери косметических кабинетов, сделав привычными для своих посетителей казавшиеся раннее недоступные процедуры, а с тем — и кожно-венерическим болезням, проникающим в ежедневную практику косметолога.
Диагностика кожного зуда Зуд может быть симптомом заболевания, а может быть обусловлен обыкновенной сухостью кожи. Тем не менее чаще всего кожный зуд – это симптом, поэтому необходимо найти его причину.