Меланома: фактори ризику
Пігментні невуси, невоїдні утворення та ураження шкіри повинні привертати особливу увагу дерматологів та лікарів інших спеціальностей.
Щороку у світі збільшується кількість випадків онкологічних захворювань. Чисельність злоякісних утворень шкіри – меланом зросла втричі останнім часом. Поговоримо про види злоякісних новоутворень та фактори ризику виникнення меланом.
Види злоякісних новоутворень шкіри
Основними видами злоякісних пухлин шкіри є меланома, базальноклітинна та плоскоклітинна карциноми. Останні два захворювання – серед найпоширеніших видів раку. Вони становлять 90% усіх злоякісних новоутворень шкіри. Як правило, ці захворювання виникають у людей після 50 років на відкритих ділянках тіла (обличчя, шия, плечі, передпліччя, зовнішній бік долонь). І найчастіше головною причиною цього стає багаторічне надмірне перебування на сонці.
- Базальноклітинна карцинома – найпоширеніша злоякісна пухлина шкіри (становить 70% усіх злоякісних шкірних новоутворень). Для неї характерний місцевий інфільтруючий (або інвазивний) ріст із руйнуванням навколишніх тканин, проте вона рідко метастазує. Найчастіше цей різновид пухлини легко видаляється оперативним шляхом або усувається за допомогою кріодеструкції.
- Плоскоклітинна карцинома (спіноцелюлярний рак) – злоякісна пухлина шкіри та слизових оболонок. Спостерігається рідше (20% випадків). Іноді розвивається на про передракових ушкодженнях, актинических кератозах, і навіть на рубцях від опіків чи хронічних виразок. Плоскоклітинна карцинома агресивніша, ніж базальноклітинна, і здатна поширюватися на лімфатичні вузли та інші органи. Як і у випадку базальноклітинної карциноми, спиноцелюлярний рак при ранньому виявленні лікується хірургічним шляхом, як правило, під місцевою анестезією. Запізніле ж втручання може призвести до складної операції і навіть каліцтва.
- Найнебезпечнішим злоякісним новоутворенням шкіри є меланома – через високу ймовірність метастазування. Вона може з'явитись у осіб будь-якого віку, проте рідко спостерігається у дітей. Типове місце локалізації – торс у чоловіків та ноги (гомілки) у жінок. Найчастіше меланома розвивається із пігментної освіти, але може виникати і на чистій шкірі.
Ризик виникнення меланоми багаторазово збільшується через часті обгорання на сонці в дитинстві та періодичне інтенсивне перебування на сонці в зрілому віці (наприклад, під час відпустки).
Меланома виліковна за умови ранньої діагностики, коли пухлина має невеликі розміри та її розвиток залишається локальним, без утворення метастазів. Лікування у разі полягає у вирізанні пухлини під місцевої анестезією. Пізно виявлена меланома, як правило, призводить до смерті, оскільки швидко метастазує, а існуючі методи лікування вже не приносять результату.
Фактори ризику
Головний фактор ризику – перебування на сонці
Сонце, безперечно, відіграє важливу роль у нашому житті, воно сприятливо впливає на фізичне та психологічне самопочуття, піднімає настрій і сприяє виробленню в організмі вітаміну D. Але кількох хвилин на день цілком достатньо, щоб насолодитися його користю.
Окрім небезпеки виникнення раку, сонце може стати причиною розвитку тяжких патологій очей (катаракта, захворювання сітківки) та передчасного старіння шкіри. Ще одним наслідком надмірного опромінення ультрафіолетом є ослаблення імунної системи людського організму.
Виділяють три типи УФ-променів – УФА, УФВ та УФС, які відрізняються інтенсивністю, довжиною хвилі та здатністю проникати у шкіру на різну глибину. УФС-промені з найкоротшою довжиною хвиль (200-290 нм) становлять основну небезпеку, оскільки мають найвищу енергію. На щастя, вони затримуються у стратосфері. УФВ-промені мають довжину хвилі в діапазоні 290-320 нм і досягають поверхні Землі, проникаючи крізь озоновий шар. У шкірі людини УФВ-промені досягають епідермісу, але не проникають у дерму. Вони надають потужну руйнівну дію на клітину, викликаючи мутації на рівні її генів, і відповідають за безліч гострих та хронічних побічних ефектів, пов'язаних із впливом сонячного світла, зокрема, сонячний опік, індуковане світлом ушкодження клітин та рак шкіри. Довжина хвиль УФА-променів коливається в межах 320-400 нм. Серед усього УФ-спектру вони мають найменшу енергію, але водночас максимальну проникаючу здатність. У шкірі людини УФА-промені досягають серединних верств дерми. Саме вони найчастіше відповідають за передчасне старіння шкіри та, ймовірно, сприяють злоякісному переродженню клітин.
При цьому наш організм захищається, накопичуючи у клітинах шкіри пігмент – меланін. Ми ще нічого не зрозуміли, нічого не відчули, а у зовнішньому шарі шкіри вже розпочалася боротьба за наше життя. Чим більше пігменту, тим важче променям проникнути в підшкірні шари, щоб здійснити свою руйнівну дію, викликаючи розпад білкових молекул, а отже, загибель тканин. Вже через 6–10 годин з'являється почервоніння шкіри – еритема, яка протягом 3–5 днів змінюється пігментацією через накопичення меланіну. Таким чином, помірна засмага підвищує захисні властивості шкіри.
Однак цей природний захист фільтрує лише частину ультрафіолету. Повторюваний агресивний вплив сонця призводить до пошкодження клітин шкіри та руйнує ДНК. На щастя, клітини мають механізм адаптації, який дозволяє їм відновлювати пошкодження, на яке вони зазнали (ферментні системи, вітамін С, вітамін Е, мікроелементи, зокрема, селен). Але ця природна здатність самовідновлюватися не є невичерпною. При тривалому та часто повторюваному перебування на сонці шкірі не вдається повністю захистити себе від шкоди, заподіяної отриманою дозою УФ-опромінення. І коли пошкоджені клітини втрачають здатність до регенерації, можуть виникати мутації, які, у свою чергу, призводять до їхнього ракового переродження.
Сонячні ванни у дитинстві
Світова статистика свідчить, що надмірна інсоляція у дитинстві є визначальним чинником ризику виникнення меланоми у віці. Дійсно, шкіра малюків більш чутлива та ніжна – її епідерміс ще остаточно не сформований. Однак саме він забезпечує захист від перших ударів зовнішньої агресії. При тонкому епідермісі шкіра гірше утримує вологу, висушується під дією сонця та морської води.
Крім того, в дітей віком довше формується система захисту від сонячних променів. Клітини, які продукують темний захисний пігмент меланін, починають ефективно працювати лише до третього року життя. До цього періоду вплив сонця призводить до почервоніння, подразнення шкіри та локальної появи пігментних плям, тобто засмага утворюється нерівномірно. При цьому всі органи і тканини лише розвиваються, і якщо їх руйнувати з боку ультрафіолету, наслідки можуть виявитися дуже сумними.
Вважають, що переважна частина часу перебування на сонці протягом життя припадає на вік до 18 років, оскільки діти та підлітки більше бувають на відкритому повітрі, ніж дорослі. Ця обставина підтверджує необхідність профілактики ризику, пов'язаного із надмірною інсоляцією, вже у молодому віці.
Спадковий фактор
Зростання ризику виникнення меланоми пов'язане також із конституцією людини. Факторами, які можуть вказувати на існування такого ризику, є захворювання на рак шкіри в сім'ї, колір шкіри та волосся, кількість та тип невусів (родинок).
Наявність захворювань на меланому в сім'ї є важливим фактором ризику. 5–10% таких випадків виникають у сімейному контексті. Це пов'язано з генетичними характеристиками: так, у 44% випадків сімейних меланом у Франції виявлено спадкову мутацію гена Р16.
Є думка, що ризик зростає вдвічі чи втричі, якщо родич першого ступеня (батьки/діти, брати/сестри) хворів на меланому. Саме тому члени сім'ї, яких не оминула ця проблема, мають перебувати на постійному диспансерному обліку.
Тип шкіри та кількість родимок
Однак не всі люди однаково реагують на вплив сонця. Так, власники світлої шкіри більше наражаються на ризик виникнення меланоми під час інтенсивного випромінювання через відносну відсутність у них пігментації. Однак темна шкіра також чутлива до шкідливого впливу УФ-променів, навіть якщо в ній міститься більша кількість захисних пігментів.
Щоб встановити термін перебування на сонці та вибрати захисні заходи, важливо визначити тип шкіри. Існуюча класифікація, що розрізняє фототипи шкіри залежно від їхньої чутливості до впливу УФ-випромінювання. Це дозволяє оцінити ризик для кожного та визначити доцільність необхідного захисту. Виділено шість фототипів згідно з забарвленням шкіри та кольором волосся: чим нижче фототип, тим ретельніше людині потрібно захищатися від сонця.
Безперечним фактором ризику є наявність на тілі численних (50 і більше) невусів (родинок) розміром більше 2 мм, завдяки яким ймовірність захворювання зростає в 4-5 разів. Атипові (великі та нерівні) або вроджені невуси також сприяють виникненню меланоми.
Виділяють ряд факторів ризику, що відіграють істотну роль у патогенезі захворювання, які можуть мати екзо- та ендогенний характер. Одним із таких факторів є сонячна радіація, особливо для осіб, які мають вроджені або набуті невуси, меланоз Дюбрею або інші новоутворення та ураження шкіри. До інших фізичних факторів патогенезу відносяться іонізуюче випромінювання, хронічні роздратування, опіки (особливо сонячні, отримані в дитячому та юнацькому віці), відмороження, хімічні, температурні або механічні травми невусов, у тому числі їх самолікування і неадекватні косметичні засоби. Мають велике значення генетичні чинники етнічного порядку, ендогенні конституційні особливості та характер пігментації (такі як колір шкіри, волосся, очей), наявність ластовиння на обличчі та руках, число, розмір та форма родимок на різних частинах тіла. Так, меланома частіше зустрічається і має найгірший прогноз у блондинів та рудоволосих. Меланома рідко зустрічається у чорношкірого населення, причому у цього контингенту хворих уражається зазвичай шкіра пальців рук та ніг чи долонь та підошв. Істотне значення у патогенезі має стан ендокринної функції, гормональні зміни. Статеве дозрівання, вагітність, клімактеричні перебудови в організмі є критичними періодами, які розцінюються як фази ризику активізації та малігнізації пігментних невусов.
У переважній більшості випадків (приблизно у 70% хворих) меланома розвивається на місці вроджених або набутих невусів, облігатного передмеланомного захворювання шкіри Дюбрею і лише у 28-30% – на незміненій шкірі (melanoma cutis de nomo). Пігментні ж невуси і пігментовані утворення шкіри зустрічаються у 90% населення, причому їх кількість коливається від одиничних до декількох десятків. Практикуючого онкологу, дерматологу, як і лікарям інших спеціальностей, доводиться, отже, часто зустрічатися з різноманітними пігментними ураженнями шкіри, а серед них на частку меланоми припадає 0,5-3%.
Небезпечна абетка
До доброякісних невоклеточным невусам відносять набуті невоклеточные невуси (родинні плями), утворені скупченням невусних клітин в епідермісі та дермі. Найчастіші новоутворення шкіри - у представників білої раси, в середньому у дорослої людини виявляється близько 20 невусів. З'являються вони в ранньому дитинстві, а максимальної кількості досягають у юності. Поділяють набуті невоклітинні невуси з локалізації скупчень невусних клітин в епідермісі та дермі: прикордонні; складні (змішані); внутрішньодермальні.
Невоклітинні невуси, як і меланома, можуть мати подібну форму, розміри, межі, колір та рівномірність забарвлення. Тому будь-якій дрібній пігментній освіті необхідно приділяти увагу при огляді та дерматоскопії. Показаннями до видалення невусів є локалізація, при якій підвищений ризик злоякісного переродження (волосиста частина голови, підошви, промежину, слизові оболонки), а також виникнення клінічних ознак дисплазії. Для простоти запам'ятовування ці параметри були згруповані за абеткою — АВСDE.
A - Asymmetry (асиметрія). Нормальні родимки повністю симетричні. Якщо провести уявну лінію через їхню середину, то половинки повинні бути однаковими, у підозрілих випадках вони відрізняються один від одного.
B - Border (кордон). У нормальних родимок межа чітка, підозрілі родимки мають розмиті та/або нерівні краї.
C - Color (колір). Родимки, пофарбовані більш ніж один колір або мають кілька різних відтінків, є підозрілими, їх необхідно показати лікарю. Нормальні родимі освіти, як правило, одного кольору, хоча можуть включати світліші і темніші його відтінки.
D - Diameter (діаметр). Якщо родимка більша, ніж гумка на кінці олівця (близько 6 мм), вона має бути обстежена лікарем. Це справедливо і для тих плям, які не мають інших відхилень (колір, межі, асиметрія).
E - Evolution (зміни). Якщо рідні плями змінили свою чисельність, симетрію, межі чи колір, їх необхідно показати лікарю.
Варто запам'ятати, що злоякісна родимка не обов'язково відрізняється від нормальної за кожним із цих критеріїв. Достатньо однієї відмінності, щоб розцінити родимку як підозрілу, і в такому разі вона має бути показана дерматологу.
Доброякісні невуси
Невус Шпіц (юнацька меланома, ювенільний невус, епітеліодний і веретеноклітинний невус) — рідкісна доброякісна пігментна освіта, що швидко росте, частіше зустрічається у дітей. Освіта є невеликим, менше 1 сантиметра в діаметрі, куполоподібний безволосий вузол рожево-червоного або жовто-коричневого кольору, локалізується найчастіше на обличчі. Ризик злоякісного переродження настає зі статевою зрілістю. Невус Шпіц відрізнити від меланоми клінічно часто неможливо, для встановлення діагнозу клініцисту та патоморфологу необхідно мати великий клінічний досвід. Доцільним є хірургічне висічення новоутворення від краю невуса до меж резекції не менше 5 мм, з обов'язковим гістологічним дослідженням.
Галоневус (невус Сеттона чи Саттона) — невоклітинний невус, оточений депігментованим обідком. Деякі автори відносять галоневус до одного з різновидів вітіліго. Депігментація обумовлена зниженням вмісту меланіну в меланоцитах та зникненням самих меланоцитів з епідермісу. Клінічна картина галоневуса типова: гіперпігментований вузол, навколо депігментований обідок шкіри. Лікування не потрібне. Рекомендовано спостереження у фахівця, оскільки в поодиноких випадках меланома також буває оточена гіпопігментованим обідком.
Блакитний невус (синій невус, синій невус Ядассона-Тіче) з'являється у підлітковому віці або трохи пізніше. Представляє округлий, виступаючий над рівнем шкіри вузлик щільної консистенції не більше 1 см в діаметрі, від блакитного до синьо-чорного кольору. Найчастіше синій невус зустрічається на обличчі, стопі, підошві, сідницях, гомілки. Зазвичай освіта буває одиничною, але описані випадки та численних синіх невусів. Лікування не проводиться при розмірі невуса до 1 см та відсутності клінічних ознак трансформації в меланому. При раптовому виникненні невуса або зміні його вигляду доцільно виконати висічення пухлини і провести гістологічне дослідження.
Невус Оти (темно-синій очно-верхньощелепний невус). Типова локалізація - обличчя (область іннервації І та ІІ гілок трійчастого нерва). Зустрічається здебільшого у представників монголоїдної раси. Складається з одного великого або безлічі плям чорно-синюшного кольору, що зливаються один з одним, що розташовуються в області щоки, верхньої щелепи, вилицевої дуги. При цьому обов'язкова пігментація у різних відділах ока: кон'юнктиві, склері, райдужній оболонці. Іноді у процес залучається червона облямівка губ і слизові оболонки носа, м'якого піднебіння, глотки, гортані. Часто зустрічається разом із подібним до проявів Невусом Іто. При невусі Оти та невусі Іто хворі повинні перебувати під постійним диспансерним контролем та обстежуватися кожні 3 місяці. Хірургічне втручання, зазвичай, не показано.
Розсипаний невус (naevus spilus) - гіперпігментована пляма від 1 до 15 сантиметрів у діаметрі, на поверхні якої розташовуються дрібні темно-коричневі плями або папули. Існує освіта протягом усього життя, в меланому трансформується дуже рідко. Лікування не проводиться.
Невус "кава з молоком" - гіперпігментована пляма. Ці різновиди невусів можуть бути вродженими або з'являтися у перші три роки життя. У деяких випадках є клінічними проявами нейрофіброматозу. Якщо існування плями є конституційною особливістю, воно, як правило, протягом усього життя не змінюється. При нейрофіброматозі кількість та розмір плям з віком збільшуються. На місці невуса "кава з молоком" меланома не розвивається.
Невус Беккера (пігментний волосяний епідермальний невус) гіперпігментовані плями з підвищеним оволосінням. Розвиваються вони у пубертатному періоді і натомість підвищення рівня андрогенів, тому частіше виникає в чоловіків. Є великою бляшкою з нерівною, злегка бородавчастою поверхнею і нерівними, зубчастими межами. Часто спостерігається лінійне розташування невуса та посилене зростання пігментованого довгого волосся в області вогнища ураження. Невус Беккера в меланому не перероджується, але за клінічними ознаками подібний до гігантського вродженого невоклеточного невуса, який має велику небезпеку трансформації в меланому.
Попередники меланоми
У 30% випадків меланоми розвиваються із попереднього пігментного утворення. Їхнє існування у пацієнтів є фактором ризику розвитку меланоми. До попередників меланоми відносять:
- уроджений невоклітинний невус;
- диспластичний невус;
- злоякісного Лентіго (обмежений меланоз Дюбрея).
Вроджений невоклітинний невус — доброякісна пігментна освіта, що складається з невусних клітин та може трансформуватися у меланому. Виявляється, зазвичай, при народженні. Залежно від розміру, вроджені невоклітинні невуси поділяють на дрібні (діаметр до 1,5 см), великі (більше 1,5 см) і гігантські (що займають якусь анатомічну область або більшу її частину).
Дрібні і великі вроджені невоклітинні невуси є зазвичай піднятою над шкірою бляшкою, іноді покритою грубим термінальним волоссям. Форма невуса може бути гладкою або зморшкуватою, горбистою, складчастою дольчастою. Колір світло-або темно-коричневий. Локалізація – будь-яка. Ризик розвитку меланоми протягом життя при дрібному невусі становить 1-5%, при великому – 6,5%. Дрібні та великі вроджені невоклітинні невуси доцільно видаляти до досягнення хворими 12 років. Лікування доцільно проводити лише після консультації лікаря-онколога.
Гігантський вроджений волосяний пігментний невус зазвичай вражає кінцівки та тулуб, рідко зустрічається на обличчі. Невус відносно швидко, зі зростанням дитини, збільшується у розмірах, досягає величини від 10 до 40 див і більше. Поверхня його нерівна, бородавчаста, із тріщинами. Часто спостерігаються явища гіпертрихозу. Колір освіти – від сірого до чорного. Гігантський невус може супроводжуватися іншими вродженими вадами розвитку, наприклад гідроцефалією, неврологічними розладами та виникненням первинної меланоми м'якої мозкової оболонки, що дуже важливо в діагностичному плані. Трансформація цього невуса в меланому відбувається у 18-13% хворих. Особливу небезпеку становить малігнізація гігантських пігментних невусів у дітей - у таких випадках вони повинні викликати настороженість.
Диспластичний невус (атиповий невус, атипова родима пляма, невус Кларка) — набута пігментна освіта, що характеризується підвищеним ризиком малігнізації внаслідок збереження проліферативної активності незрілих меланоцитів в епідермісі та атипізмом клітин різного ступеня вираженості, виявляється у 5 . Особи з диспластичними невусами належать до категорії людей з дуже високим ризиком захворюваності на меланому. Зустрічається цей невус практично у всіх хворих із сімейною меланомою та у 30-40% пацієнтів – зі спорадичною меланомою. Розташовується він на шкірі тулуба, рук та гомілок, дуже рідко – обличчя. Являє собою пляму з окремою, трохи піднятою в центрі над рівнем шкіри ділянкою.
За наявності центрального папульозного компонента дані невуси порівнюють на вигляд з «яєчнею-глазуньей», розміри вогнища — понад 6 мм. Відрізняються вони від звичайних набутих невусів наступними клінічними ознаками: неправильною формою; більшими, ніж у звичайних невусів, розмірами; розмитими краями, неясними контурами без чітких кордонів; як правило, плоскою поверхнею; широкими варіаціями кольору (забарвлення нерівномірне, строкате і характеризується наявністю різноманітних відтінків коричневого, рудуватого та світло-червоного). Діагноз виставляється на підставі клінічних даних та обов'язково – результатів гістологічного дослідження. Лікування хірургічне. Особи, які раніше перенесли меланому, а також їхні родичі повинні перебувати під наглядом у лікаря фахівця та проходити обстеження принаймні кожні 3-6 місяців.
Злоякісне лентиго (меланоз Дюбрею, обмежений передраковий меланоз) — попередник меланоми, що характеризується проліферацією атипових меланоцитів в епідермісі, причому меланома, що розвивається на його місці, іноді може мати більш злоякісний перебіг, ніж невогенна меланома. Виникає лентиго переважно у похилому віці, частіше розвивається у жінок. Найчастіше уражається шкіра щік, носогубних складок, носа, чола, рідше — шиї, волосистої частини голови, тилу кистей. Захворювання починається, як правило, з малої пігментної плями, що повільно розповсюджується по периферії. Зріле вогнище ураження характеризується наявністю одиночного утворення, з нерівними контурами та поверхнею, розмірами 2-3 сантиметри (у найбільшій частині). Потім вогнище, розвиваючись, набуває нерізких кордонів. У розвиненому стані меланоз Дюбрея має величину від 2-3 до 5-6 сантиметрів у діаметрі, нерівні краї, плоску поверхню з папулами, вузликами, бляшками. Колір освіти нерівномірний – коричневий, сірий, синюшний. Зовнішній вигляд його часто нагадує малюнок географічної карти. Характерно посилення пігментації на периферії вогнища. Про перехід у меланому свідчить виникнення строкатого забарвлення пігментного вогнища ураження, при цьому межі стають нерівними, а форма – неправильною. Пацієнтів цієї групи хворих необхідно відправляти на консультацію до хірурга-онколога.
Злоякісні пігментні пухлини
Меланома (синоніми: меланобластома, меланоцитома, невокарцинома) - одна з найбільш злоякісних пухлин. Меланому відносять до особливих форм злоякісних пухлин через дуже виражені відмінності від інших новоутворень шкіри. Вона розвивається з меланоцитів - пігментних клітин, що розташовуються переважно в базальному шарі епідермісу та продукують специфічний поліпептид меланін.
За різними даними, захворюваність на меланому шкіри становить від 1 до 30 і більше на 100.000 населення на рік, а частота — 1-4% серед усіх злоякісних утворень шкіри. В останні роки відзначається значне зростання захворюваності на меланому шкіри в різних регіонах світу: показник щорічної захворюваності збільшується в різних країнах на 2,6-11,7%. Більшість дослідників переконано, що захворюваність на меланому подвоюється протягом кожного десятирічного періоду. За прогнозами фахівців, у ХХІ столітті в усьому світі очікується суттєве підвищення захворюваності, а смертність від меланоми становить приблизно 0,74% від усіх випадків смерті від злоякісних пухлин. Однак, згідно з деякими повідомленнями, у низці країн захворюваність і смертність від меланоми збільшується швидше, ніж від злоякісних новоутворень інших локалізацій, за винятком раку легені та раку молочної залози у жінок. Причому діагностування меланоми, особливо її ранніх форм, не можна визнати задовільним.
За світовою статистикою, переважна більшість хворих на меланому шкіри має вік 30-60 років. На більшій території Європи частіше хворіють жінки, а в Австралії та США показники захворюваності жінок та чоловіків зрівнюються. Переважна локалізація меланом у жінок – нижні кінцівки (гомілка), у чоловіків – тулуб (частіше спина); в обох статей старшої вікової групи (65 років та старше) меланома локалізується переважно на шкірі обличчя. Однак вона може виникнути на будь-якій ділянці шкіри (кінцеві фаланги пальців, вульва, пряма кишка та ін.), а приблизно в 2% випадків (за деякими даними – до 20%) не вдається виявити первинне вогнище, і клінічна картина обумовлена метастазами.
Література:
- Тетяна Святенко, д.м.н., професор кафедри шкірних та венеричних хвороб Дніпропетровської медичної академії
- Наталія Михайлець, лікар дерматовенеролог, 17-та міська лікарня (м.Дніпропетровськ)
- Косметолог №6, 2011
- LNE 3 (67)