29.09.2021

Лечение акне: обзор консенсусов

Акне (лат. acne vulgaris – «угри обыкновенные») – крайне распространенное заболевание, от которого страдают как подростки, так и люди старшего возраста. По статистике, это самая частая причина обращения к врачу-дерматологу.
  0 0 0

 

 

Основные постулаты лечения угревой болезни хорошо известны и достаточно подробно изучены. Цель данного обзора – показать, какие подходы к терапии акне приняты в разных странах мира, а также выявить их сходства и различия

Угревая болезнь встречается у 85–90% пациентов подросткового возраста, а также у 64% двадцатилетних мужчин и женщин и 43% тридцатилетних и более старших людей. Распространенность заболевания среди женщин выше, чем среди мужчин.

Патогенез акне

Немецкий исследователь Gollnick H. P. с группой соавторов и глобальный альянс по улучшению исходов лечения акне сошлись во мнении, что акне следует рассматривать как хроническое заболевание, а не «простое, ограниченное заболевание подростков». Это утверждение основано на известных характеристиках хронического заболевания: медленное начало или резкое обострение процесса, отрицательное воздействие на качество жизни, расширенный курс лечения, возможность рецидива.

Патогенез акне характеризуется наличием нескольких факторов. Наследственно обусловленная гиперандрогения является инициальным звеном в развитии данной нозологии. Индуцированная андрогенами повышенная секреция кожного сала приводит к гиперколонизации кожи микроорганизмами Propionibacterium acnes. Вследствие дефицита линолевой кислоты происходит кератинизация эпидермиса, а именно чрезмерное утолщение рогового слоя кожи в области воронки волосяных фолликулов, куда открывается проток сальной железы, и повышение проницаемости для воды и продуктов бактериального метаболизма. Активизация процесса перекисного окисления липидов в результате микроперфорации фолликулярного барьера обусловливает формирование воспалительной реакции.

Стоит упомянуть и об иммунных нарушениях, которые проявляются при тяжелых формах акне (индуративные, абсцедирующие, флегмонозные угри), характеризующихся снижением иммунитета и увеличением уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и сывороточных иммуноглобулинов М и G. Также нельзя забывать об инсулинорезистентности, которая часто встречается у мужчин и женщин с акне совместно с метаболическим синдромом.

Воспалительные элементы сохраняются у 50% пациентов во взрослом возрасте. Также у них формируются такие негативные явления, как рубцы постакне и стойкая гиперпигментация, что, в свою очередь, может привести к тревожно-депрессивным расстройствам, явлениям дисморфофобии. Поэтому специалисты всего мира в области дерматологии и косметологии регулярно пересматривают существующие рекомендации касательно терапии больных с акне, проводят новые исследования, направленные на модернизацию подходов к лечению угревой болезни и восстановлению кожи в стадии ремиссии.

Важность консенсусов

Во многих странах приняты и закреплены в качестве медицинских стандартов клинические рекомендации, или так называемые консенсусы, по лечению акне. Для чего они нужны? 

Во-первых, предпосылкой к созданию единых рекомендаций по терапии угревой болезни послужила необходимость систематизации подходов к выбору лечения, а также практичность использования специалистами ввиду того, что количество разработанных препаратов и методов терапии данного заболевания огромно. Современный этап развития медицины предписывает подходить к лечению акне комплексно, то есть пациент должен наблюдаться не только врачом-дерматологом, но и докторами других специальностей. 

Во-вторых, не все из существующих методов могут иметь подтвержденные доказательства в научной литературе и могут принести вред пациенту, быть дорогостоящими и неэффективными. Следует упомянуть, что консенсусы по лечению акне основываются на трех уровнях доказательной медицины, а именно на метаанализах высокого качества, на систематических обзорах рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок, на систематических обзорах исследований «случай-контроль» или когортных исследованиях, описании клинических случаев. Поэтому нет сомнений в том, что в консенсусах подробно описаны исключительно методы лечения с большой научно-доказательной базой. 

Для того чтобы выявить сходства и различия в клинических рекомендациях разных стран, нами были проанализированы консенсусы, принятые Американской академией дерматологии, Европейской академией дерматологии и венерологии, Российским обществом дерматовенерологии, странами Юго-Восточной Азии. Отдельного внимания заслуживают консенсусы, принятые в Германии и Испании, имеющие свои особенности, а также рекомендации по терапии педиатрических акне, разработанные в США, и постпубертатных акне, принятые Европейской академией дерматологии и венерологии. 

Структура консенсунов

В первую очередь стоит рассмотреть принцип структуризации клинических рекомендаций для назначения тех или иных групп препаратов при лечении угревой болезни. На сегодня нет единой универсальной системы классификации акне, принятой во всех странах. Алгоритмы лечения базируются на двух подходах к систематизации: по степени тяжести заболевания или по форме клинических проявлений. 

Основой рекомендаций американского и азиатского консенсусов является степень тяжести заболевания ⎼ легкая, средняя и тяжелая. Напротив, рекомендации европейских стран и Российской Федерации опираются на классификацию по клиническим формам проявления акне и разделяются на четыре группы: комедональную, слабовыраженную и умеренную папуло-пустулезную, тяжелую папуло-пустулезную и среднетяжелую узловую, тяжелую узловую/конглобатную форму акне. Немецкие авторы консенсуса более подробно подошли к алгоритмам в терапии акне и выделили рекомендации по лечению отдельно для слабовыраженной и умеренной папуло-пустулезной формы, а также для узловой и конглобатной. 

Руководящим принципом назначения лечения Европейского консенсуса и Российских клинических рекомендаций является разделение по степени убедительности рекомендаций на высокие, средние и низкие показатели в зависимости от качества доказательности, подтверждающих рекомендации к каждой из форм акне. 

Американская академия дерматологии, как и группа авторов из Юго-Восточной Азии, рассматривает лечение первой линии и альтернативные методы терапии для каждой степени тяжести проявления акне. Однако в Азиатском консенсусе еще закреплен раздел поддерживающей терапии, что отличает его от всех вышеописанных руководств. 

Клинические рекомендации Германии интересны тем, что авторы предлагают систематизировать алгоритмы лечения первой линии, альтернативного варианта, терапию женщин постпубертатного периода и в случае беременности, а также поддерживающую терапию для каждой из пяти форм акне.

В принятии испанского консенсуса участвовали 15 врачей-дерматологов. Путем голосования группа экспертов стремилась достигнуть единогласия. Впоследствии были приняты алгоритмы лечения первой линии, набравшие наибольшее количество голосов, и алгоритмы лечения второй линии, принятые к рассмотрению, но не получившие единодушной поддержки научной группы. 

Лечение акне в Юго-Восточной Азии несколько отличается от практики, применяемой в других странах мира, ввиду особенностей азиатской кожи. Она более подвержена развитию поствоспалительной гиперпигментации и раздражению при лечении топическими ретиноидами, что отразилось на принятых в консенсусе рекомендациях. Научная группа из тринадцати ведущих дерматологов Идонезии, Малайзии, Филиппин, Сингапура, Таиланда и Вьетнама опубликовала обзор существующих принципов терапии угревой болезни и разработала региональные рекомендации по лечению акне. 

Постпубертатное акне

Отдельно стоит рассматривать консенсус по терапии акне постпубертатного периода. Постпубертатные акне бывают поздние и стойкие. Стойкие акне – это состояние, которое осталось с юности, а поздние акне впервые появляются после 18–25 лет. Этот консенсус принципиально отличается тем, что он направлен на лечение женщин репродуктивного возраста. Следовательно, назначение изотретиноина достаточно затруднительно ввиду желания женщин забеременеть, поэтому здесь прописаны альтернативные методы лечения угревой болезни. Также это единственный консенсус, где особое внимание уделяется методам коррекции симптомокомплекса постакне – рубцевания, поствоспалительной дисхромии, изменений сосудистого рисунка (застойные пятна, стойкая эритема, телеангиэктазии). 

Педиатрическое акне

Инициация заболевания, дифференциальная диагностика и ассоциированные с акне заболевания различаются по возрастным периодам. В связи с этим в США группой педиатров и дерматологов был создан консенсус по терапии педиатрических акне на основе фактических данных по лечению детей с данной нозологией. Начало жизни человека делят на периоды: новорожденность, младенческий, дошкольный и препубертатный. В каждом из них наблюдаются случаи угревой болезни. В результате тщательного анализа этих данных эксперты пришли к выводу, что лечение должно производиться только под контролем детского эндокринолога, так как появление акне в детском возрасте может свидетельствовать об эндокринологической патологии (например, врожденной гиперплазии надпочечников) или наличии андрогенсекреторных опухолей. Специфическая терапия, включающая в себя местные ретиноиды, антисептики и применение топического антибиотика (эритромицин), назначается врачом-дерматологом в редких случаях. 

Принципы лечения

Во всем мире при назначении лечения акне предписано учитывать три важных фактора: возраст, психосоциальное расстройство и сопутствующие заболевания. 

Изотретиноин противопоказан детям младше 12 лет, но доктор может назначить его в тяжелых случаях. Антибиотики тетрациклинового ряда противопоказаны детям до 8 лет. 

Значительный психосоциальный стресс, связанный с акне, увеличивает тяжесть заболевания на один уровень, что, соответственно, должно отражаться в назначенной пациенту терапии.

Сопутствующие заболевания, связанные с акне, имеют, прежде всего, гормональную природу. Так, женщинам, имеющим признаки вирилизации, следует, прежде всего, проходить полное обследование и лечение у гинеколога-эндокринолога. В этом случае совместно с дерматологом принимается решение о дальнейшем назначении изотретиноина.

Назначение медикаментозной терапии

Во всех консенсусах основными рекомендуемыми для местного применения группами препаратов являются топические ретиноиды, бензоила пероксид, топические антибиотики, а также азелаиновая кислота. В качестве системной терапии применяются системные антибиотики и изотретиноин. Дополнительным лечением является группа комбинированных оральных контрацептивов с антиандрогенным эффектом при выявлении абсолютной или относительной гиперандрогении. Такое решение о назначении принимает врач гинеколог-эндокринолог по результатам анализов и осмотра. 

Алгоритмы лечения теми или иными группами препаратов в разных странах имеют свои особенности. 

Легкое течение акне ⎼ в частности, при комедональной слабовыраженной и умеренной папуло-пустулезной форме ⎼ подразумевает назначение как монопрепаратной топической терапии, так и комбинирование препаратов. При лечении пубертатных акне рекомендуется использование топических ретиноидов и бензоила пероксида, в некоторых случаях азелаиновой кислоты. Нет данных о значительном системном всасывании местных ретиноидов, но, учитывая их известную оральную тератогенность, во время местного лечения ретиноидами женщинам постпубертатного периода не рекомендуется беременеть. Что касается азелаиновой кислоты, то она является препаратом выбора при постпубертатных акне в качестве монотерапии как невоспалительных, так и воспалительных акне, а также при поствоспалительной гиперпигментации. Азелаиновая кислота демонстрирует схожую эффективность с другими методами местной терапии легкой и средней степени тяжести угревой болезни и обеспечивает благоприятный профиль переносимости, в том числе во время беременности и грудного вскармливания, и высокие показатели удовлетворенности пациентов. 

В европейских и российских рекомендациях препаратом выбора является адапален в сочетании с бензоила пероксидом или топическим антибиотиком (клиндамицином). Врачи-дерматологи Юго-Восточной Азии придерживаются аналогичной тактики лечения, но в качестве альтернативной терапии назначают местные препараты с содержанием салициловой кислоты и серы. По данным американских специалистов, топическое применение геля «Дапсон» 5% рекомендуется при легкой форме акне, особенно у взрослых женщин, когда предыдущее местное лечение не дало результатов. 

При акне средней степени тяжести специалисты США, Европы и Юго-Восточной Азии единогласно приняли решение о назначении системного антибиотика, при этом сохраняя рекомендации по использованию топической терапии препаратами бензоила пероксида и ретиноидов, топический антибиотик назначается в крайних случаях. В консенсусе по постпубертатным акне Dreno B. и соавт. прописывают алгоритмы лечения с использованием групп тетрациклинов (лимециклин, доксициклин, миноциклин) и макролидов (эритромицин).

Директива европейского и российского консенсуса предписывает использование изотретиноина пациентам с тяжелой папуло-пустулезной, узловой и конглобатной формами угревой болезни. Напротив, лечение первой линии консенсусов Германии, Испании и Юго-Восточной Азии, а также европейского консенсуса по постпубертатному акне заключается в назначении системных антибиотиков в комбинации с местным применением ретиноидов и бензоила пероксида. Следуя рекомендациям Американской академии дерматологии, изотретиноин применяется только в случае отсутствия ответа на лечение курсом системных антибиотиков и комбинированной местной терапией. 

При тяжелом течении акне с узловой/конглобатной формой и высоким риском рубцевания все мировые специалисты единогласно рекомендуют назначение изотретиноина перорально.

Поддерживающая терапия угревой болезни

Согласно консенсусам Германии, Испании и стран Юго-Восточной Азии, в качестве поддерживающей терапии угревой болезни следует применять монотерапию топическими ретиноидами или комбинировать их с бензоила пероксидом. Особенностью испанского консенсуса является рекомендация использования альфа-гидроксикислоты. Для женщин постпубертатного периода рекомендуется комбинировать азелаиновую кислоту 15⎼20% с местными ретиноидами (например, адапаленом 0,1% или тазаротеном 0,1%). Местные или системные антибиотики не рекомендуются к применению. Регулируя продолжительность поддерживающей терапии, нужно учитывать эффективность препарата, его переносимость и приверженность пациента к лечению.

При назначении терапии женщинам с постпубертатным акне следует применять комплексный подход, сочетающий стандартные алгоритмы лечения и вспомогательные косметологические методики, и учитывать специфические характеристики возрастной кожи. Нужно принимать во внимание и другие факторы: степень, тяжесть и продолжительность заболевания, отклик на предыдущее лечение, предрасположенность к образованию рубцов и воспалительной гиперпигментации. В качестве косметологического лечения используют светотерапию (лазеры, синий, сине-красный, усиленный импульсный свет, импульсные лазеры на красителях и фотодинамическую терапию), химические пилинги на основе гликолевой кислоты (30, 35, 50 или 70%), салициловой кислоты (20–30%) и раствора Джесснера, механические процедуры, включающие экстракцию комедонов и дермабразию. 

Таким образом, мы видим, насколько похожи и одновременно различны подходы к терапии такой распространенной проблемы, как акне. Необходимо учитывать все факторы патогенеза в совокупности. Помимо схожих проявлений заболевания, существуют национальные и климатические особенности, о которых следует помнить.

Также в лечении необходим междисциплинарный подход. Сотрудничество врачей-дерматологов и дерматокосметологов с гинекологами-эндокринологами, андрологами и терапевтами, а также индивидуально подобранный комплекс препаратов дадут наилучший результат. 

Литература: 

Алена Кислицына, врач-ординатор Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии ДЗМ (Россия)

Анна Сергеева, врач-дерматовенеролог, косметолог ООО «Клиника профессора Юцковской», преподаватель ООО «Школа профессора Юцковской» (Россия)

Les Nouvelles Esthetiques Украина 5 (105)/2017

 

акне, лечение акне
Оцените материал
Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы голосовать
В избранное
Добавлено
Поделитесь материалом
Комментарии
Войдите или зарегистрируйтесь
чтобы комментировать
Спецпроекты
Другие материалы по теме
Акне: типичные перегибы в лечении Выясним как соразмерить степень тяжести акне с адекватностью терапии.
Ведение пациентов с акне: собственный опыт лечения угревой болезни у подростков Угревая болезнь одинаково часто поражает как юношей, так и девушек. И если для взрослого человека высыпания на коже является неприятностью, то для подростка — это трагедия. Нестабильный гормональный фон, среда обитания — все это приводит к депрессивным состояниям, замкнутости, неуверенности в себе.
Аппаратные методики лечения акне Рассмотрим комплексный патогенетический подход к лечению акне с помощью сочетания нескольких аппаратных методик в одной процедуре, для достижения максимальных результатов в короткий промежуток времени.
Спецпроекты