24.02.2020

Лазерная коррекция рубцов постакне

Доминирующую нишу в области коррекции атрофических рубцов постакне занимает лазерная терапия. Разберемся на примере клинических случаев в каких случаях стоит применять лазерную коррекцию рубцов.
  0 0 0

Евгений СКИВКА, врач-дерматовенеролог, врач-косметолог, тренер-консультант ГК «СпортМедИмпорт» (Украина)


 

Так какие именно лазеры способны показать наилучшие результаты и с чем в случае необходимости комбинируются лазерные методики?


 

Существует два основных типа развития рубцов постакне, которые заключаются в избыточном или недостаточном восстановлении поврежденных тканей и определяются генетически обусловленной иммунной реакцией организма на воспаление. К первому типу относят гипертрофические и келоидные рубцы (10% случаев), ко второму – атрофические (90%). D. Jacob с соавт. предложили разделить атрофические рубцы на три подтипа: M-образные, или rolling («ролик» с неровными краями), V-образные, или icepick («нож для колки льда» со скошенными краями), и U-образные, или boxcar («товарный вагон» с прямоугольными краями).

 

В клинических рекомендациях по ведению больных акне от 2015 года не предусмотрено назначение специальных средств с целью профилактики патологического рубцевания и застойных пигментных пятен, которыми в большинстве случаев могут разрешаться воспалительные элементы. По этой причине на сегодня лучший способ избежать образования рубцов – своевременное, продолжительное и адекватное лечение активных форм акне с параллельной коррекцией ранних проявлений дистрофических изменений кожи.

 

Препаратами первого выбора при всех формах заболевания, согласно клиническим рекомендациям, названы топические либо системные ретиноиды в виде монотерапии и в комбинации с антибактериальными препаратами. Для достижения быстрого эффекта от основного лечения и профилактики формирования рубцов могут назначаться поверхностные химические пилинги, комедоноэкстракция, озонотерапия и лазерное лечение (Nd:YAG 1 064 нм, Q-sw Nd:YAG 1 064 нм, PDL).

 

Длинноимпульсный лазер Nd:YAG 1 064 нм применяется для терапии папулопустулезного и узлового акне. Он обеспечивает сосудосуживающий эффект, в результате чего уменьшается отек и покраснение вокруг воспалительных элементов, разжижает кожное сало, что способствует его свободному выделению из устья сально-волосяного фолликула, а также обладает бактерицидным действием, приводя к стерилизации пустул и кист.

 

Короткоимпульсный лазер Nd:YAG 1 064 нм вызывает коагуляцию мелких патологически расширенных капилляров и подходит для лечения застойных инфильтративных красных пятен постакне. Он может использоваться круглый год и не требует отмены процедур при назначении топических или системных ретиноидов.

 

МНОГОСЛОЙНАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ

Атрофические рубцы постакне – проблема поврежденных глубоких структур кожи, а не только поверхностная депрессия или неровность. Реконструкция атрофического рубца – работа многослойная, которую можно сравнить с восстановлением ветхого дома. Хорошее здание – это прочный фундамент, сильный каркас и красивый фасад. В случае рубцов фундамент – это глубокие структуры кожи, которые обеспечивают достаточный объем и поддержку тканей. Таким образом, тургор, эластичность и прочность соединительной ткани можно сравнить с каркасом, цвет и текстуру поверхности кожи – с фасадом.

 

Оценка типа рубца имеет решающее значение при составлении плана лечения, поскольку не существует процедуры, которая была бы эффективна для всех типов рубцов. Многие специалисты сходятся в том, что хорошие результаты получаются при сочетании аппаратных, терапевтических методов и ранней профилактики патологического рубцевания.

 

Врач должен в каждом случае определить максимально достижимый результат и поставить перед собой задачу.

 

Абляционные и неабляционные лазеры

Доминирующую нишу в коррекции атрофических рубцов постакне занимает лазерная терапия. В основе действия лазерных устройств лежит фототермическое, абляционное или неабляционное разрушение тканей с последующей их регенерацией – заменой старой, неупругой рубцовой ткани более здоровой, прочной и эластичной. Во многих исследованиях было зафиксировано образование нового коллагена в процессе заживления после лазерного фототермолиза.

 

Абляционные лазерные пилинги (Er:YAG и СО2) позволяют локально вапоризировать рубцовую ткань с поверхности кожи и, в отличие от механической дермабразии, дополнительно осуществляют термическое повреждение нижележащих тканей.

Эффективность данного вида пилинга нарастает за счет стимуляции неоколлагеногенеза и ремоделирования кожи в течение нескольких месяцев после процедуры.

Поверхностная работа абляционного лазера должна быть сосредоточена на сглаживании оптической неровности рубца, чтобы сделать его менее заметным. Термическое повреждение приводит к сокращению и ремоделированию ткани, затем кожа уплотняется, улучшается ее текстура. Достигнутый клинический результат сохраняется на долгие годы.

 

Неабляционные лазеры (Nd:YAG 1 064 нм, Nd:YAG 1 440 нм, Er:glass, диодные и др.) обеспечивают термическое повреждение дермы без абляции эпидермиса, поэтому число побочных эффектов здесь значительно меньше, а период реабилитации практически отсутствует. Однако и эффективность – значительно ниже, требуется большее количество процедур, чтобы получить удовлетворительные результаты. Что касается продолжительности клинического эффекта, то он, как правило, сохраняется в течение 1,5–3 лет.

 

Субцизия

Хорошие результаты при коррекции всех видов атрофических рубцов показывают хирургические методики.

 

Для каждого вида рубцов наиболее эффективными являются разные техники: субцизия – для M-образных и U-образных рубцов, панч-эксцизия, панч-элевация и панч-графтинг – для V-образных рубцов. В косметологической практике чаще всего применяется субцизия – метод, основанный на теории, что депрессия рубца возникает из-за формирования вертикальных фиброзных тяжей. Рассекание этих волокнистых структур с помощью игл рассматривается как возможность приподнять дно рубца.

 

Но причиной большинства рубцов является не фиброзная ткань, а потеря ткани (рубцы сами по себе являются фиброзной тканью). Уплощение рубца, достигнутое после субцизии, возникает из-за отека и гематомы. Последующая его реконструкция, наоборот, может увеличить глубину депрессии. Данная методика дает хороший результат только в комплексе с введением филлеров.

ТСА-пилинг

Глубокий химический пилинг трихлоруксусной кислотой (TCA) с концентрацией выше 40% в форме локальных аппликаций на icepick-рубцы (техника TCA CROSS) приводит к росту тканей внутри рубца и уменьшению его размера, но не выравнивает его поверхность. Однако на сегодня официально купить трихлоруксусную кислоту в высокой концентрации для использования в косметологии нельзя, поэтому использование техники TCA CROSS незаконно.

 

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ РУБЦОВ

На основании накопленного клинического опыта применения лазерных технологий с 1997 года в эстетической медицине мы выбрали для себя следующие методы лечения атрофических рубцов постакне:

•              плоскостный лазерный пилинг для выравнивания рельефа и краев рубца с использованием лазера Er:YAG 2 940 нм (Fotona) в режиме «холодной» абляции до базальной мембраны. В данном случае наилучшие результаты получаются при ранних и многоэтапных сеансах – от 3–5 с интервалом 2–4 недели. Воздействие на окружающие и подлежащие ткани – менее агрессивно, чем при пилинге CO2-лазером, поэтому реабилитационный период короче, риск гиперпигментации ниже, продолжительность постпроцедурной гиперемии меньше;

•              абляционный фракционный пилинг с глубиной воздействия 300–1 000 мкм (до ретикулярной дермы) по всей поверхности рубца и прилегающих тканей с использованием лазера Er:YAG 2 940 нм (Fotona). Этот вид воздействия – на порядок эффективнее, чем использование, например, мезороллера или микроигольчатой терапии Dermapen, и количество сеансов в три раза меньше. В результате фракционного разрушения рубца запускается неоколлагеногенез с ремоделированием глубоких слоев рубцовой ткани, что приводит к сокращению площади и приподнятию дна рубца;

•              субцизия дна рубца иглой 23 G, которая вводится через интактную кожу с последующим использованием гиалуроновых филлеров.

По нашему мнению, метод восстановления рельефа кожи с помощью комбинированного лазерного пилинга (сочетание плоскостного и фракционного воздействия) пока не превзойден никаким другим.

 

Клинический случай 1

Пациентка А., 26 лет.

Диагноз: атрофические рубцы постакне.

Клиническая картина: множественные мелкие постэруптивные атрофические рубцы на лице, размерами до 5 мм в диаметре, с прямоугольными либо закругленными краями. Новые высыпания в виде папулопустул периодически появляются во время менструации.

Назначения: рекомендовано комбинированное лечение, сочетающее субцизию дна рубцовой ткани и лазерный плоскостный и фракционный пилинг. Три процедуры с интервалом 1 месяц.

Ход процедуры: для обезболивания нанесли местный анестетик «Эмла» (экспозиция – 30 минут), дополнительно применялась проводниковая анестезия Ultracainum 4% (инфраорбитальная, торусальная, ментальная и туберальная).

1-й этап: субцизия дна рубца с помощью иглы 23 G.

2-й этап: для сглаживания разницы между дном рубцовой ткани и окружающей здоровой кожей применялся плоскостный лазерный пилинг со снятием «борта» рубца и обработкой по площади без углубления его дна. Использовался лазер Er:YAG 2 940 нм, Fotona (Словения), модель Dynamis XP. Параметры: диаметр луча – 3–5 мм, частота – 15 Гц, длительность импульса – 100 мкс, флюенс – 2,6–4 Дж/см2.

3-й этап: для сокращения площади рубца и стимуляции неоколлагеногенеза в дерме, что способствует приподнятию дна рубца, применялся фракционный лазерный пилинг лазером Er:YAG 2 940 нм, Fotona (Словения), модель Dynamis XP. Параметры: фракционная манипула с диаметром микролучей 250 мкм, длительность импульса – 100 мкс, флюенс – 132 Дж/см2 в режиме Turbo 6, что эквивалентно глубине абляции 500 мкм (до ретикулярной дермы).

 

Результат: после одной процедуры было получено существенное уменьшение выраженности рубцов. Для достижения лучшего результата требуются повторные процедуры, но пациентка осталась довольна полученным эффектом и от продолжения курса лечения отказалась.

 

Клинический случай 2

Пациентка Е., 31 год.

Диагноз: атрофические рубцы постакне, расширенные поры.

Клиническая картина: множественные мелкие постэруптивные атрофические рубцы на щеках, размерами до 3 мм в диаметре, с прямоугольными краями. Новых высыпаний нет.

Назначения: рекомендовано комбинированное лечение, сочетающее лазерный пилинг полным и фракционированным лучом.

Ход процедуры: для обезболивания наносился местный анестетик «Эмла» (экспозиция – 30 минут), дополнительно применялась проводниковая анестезия Ultracainum 4% (инфраорбитальная, торусальная, ментальная и туберальная).

1-й этап: для сглаживания уровня между дном рубца и окружающей здоровой кожей применялся плоскостной лазерный пилинг со снятием «борта» рубца и обработкой по площади без углубления его дна. Использовался лазер Er:YAG 2 940 нм, Fotona (Словения), модель Dynamis XP. Параметры: диаметр луча – 3-5 мм, частота – 12 Гц, длительность импульса – 100 мкс, флюенс – 2,6-4,0 Дж/см2.

2-й этап: фракционный лазерный пилинг лазером Er:YAG 2 940 нм, Fotona (Словения), модель Dynamis XP. Параметры: фракционная манипула с диаметром микролучей 250 мкм, длительность импульса – 100 мкс, флюенс – 132 Дж/см2 в режиме Turbo 6, что эквивалентно глубине абляции 500 мкм.

Результат: после одной процедуры достигнуто существенное уменьшение выраженности рубцов и сужение пор.

Оцените материал
Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы голосовать
В избранное
Добавлено
Поделитесь материалом
Комментарии
Войдите или зарегистрируйтесь
чтобы комментировать
Другие материалы по теме
4 типа клиентов салона красоты и особенности работы с ними Никто не поспорит, что современный косметолог должен уметь продавать: свои услуги, свой профессионализм, средства для домашнего ухода. Разберемся, какие есть типы клиентов и в особенностях работы с ними.
Применение ферментных пилингов в косметологии В предыдущей статье мы разобрались в том, что такое ферменты и как они способствуют улучшению состояния кожи. Рассмотрим применение ферментных пилингов в практике косметолога.
Реабилитация после пилинга Процесс постпилинговой реабилитации – очень ответственный этап. Рассмотрим основные осложнения после пилингов и как реабилитировать кожу после процедуры.