Ін'єкційна пластика періорбітальної області

Філіп Берроз (Philippe Berros), хірург-офтальмолог, доктор медицини, відділення хірургічної офтальмології Клініки принцеси Грейс (Монако)

Юлія Дяченка, дерматовенеролог, косметолог, міжнародний тренер компанії Q-Med, науковий керівник УМЦ «Валлекс М» ( Росія )

Олена Румянцева, кандидат медичних наук, дерматовенеролог, косметолог, «Валлекс М» ( Росія )

У молодості погляд, як правило, «відкритий», область брів трохи виступає вперед, а складка верхньої повіки розташовується на відстані приблизно 8-10 мм від вії. З віком такі фактори, як значне зменшення еластичності шкіри, атрофія та зміщення підшкірної жирової клітковини, атрофія кісткових структур, що підлягають (зі зміною форми кісткового краю орбіти), ослаблення зв'язок, призводять до формування клінічної картини «втомленої» особи, однією з головних характеристик якої є наявність вираженої депресії у вигляді пальпебромалярної борозни в інфраорбітальній ділянці.

Відзначається зростання популярності малоінвазивних методів у корекції борозен під очима. На думку багатьох фахівців, як зарубіжних, і російських [1–5], ін'єкційна пластика цієї зони є безпечним і ефективним методом.

ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ

Старіння періорбітальної області має мультифакторний характері і багато в чому визначається анатомічними особливостями цієї зони. Шкіра області навколо очей тонка і практично позбавлена жирової клітковини, що підлягає. Верхній край жирового пакета щоки віддалений від нижнього краю орбіти і на рівні середньозіркової лінії на деякій ділянці переривається. Такий перепад у товщині м'яких тканин сприяє формуванню клінічної картини депресії у підочноямковій ділянці (області слізної борозни) (рис. 1). Коловий м'яз ока, що просвічує крізь шкіру, надає області під нижнім століттям синюватий відтінок (так звані темні кола).

Круговий м'яз ока ( m. orbicularis oculi ) являє собою тонкий концентричний м'яз-сфінктер, що частково перекриває область щоки і вилицевої кістки. Точки її прикріплення до фіксованих структур розташовані в медіальній частині орбіти (верхньощелепний відросток лобової кістки та лобовий відросток верхньої щелепи), крім того, м'яз кріпиться до зв'язування внутрішнього кута ока [6].

Круговий м'яз ока має дві частини: область повік (що включає претарзальну та пресептальну порції) та орбітальну (очникову). Частина кругового м'яза, що відноситься до віку, покриває тарзальні (хрящові) платівки. В області кутів ока пластинки приєднані до медіального та латерального кантусів. До верхнього краю тарзальної пластинки верхньої повіки прикріплено м'яз, що піднімає верхню повіку. В області кріплення шкіри верхньої повіки до тарзальної пластинки при відкритому оці утворюється борозна, а з віком формується супраорбітальна складка [7]. Нижня тарзальна пластинка розташована на верхньому краї нижньої повіки, до неї прикріплені круговий м'яз ока та капсулопальпебральна фасція. Тарзальні пластинки разом з фасцією утворюють орбітальну перегородку (септу), що відмежовує спереду вміст очної ямки, у тому числі внутрішньоочникову жирову клітковину.

Волокна кругового м'яза очі переплітаються з волокнами лобового м'яза і м'язи, що зморщує брову, вплітаються у шкіру, що лежить вище. На межі пресептальної та орбітальної частин у круговий м'яз ока вплітається система підтримуючих зв'язок, відома під збірним терміном «орбітальна зв'язка» ( orbicularis retaining ligament ), яка кріпиться до кістки на 4–6 мм нижче нижнього краю орбіти і відповідає за формування слізної [7].

Пальпебромалярна борозна та її медіальна частина (слізна борозна) розташовані на стику орбітальної частини кругового м'яза ока та її частини, що відноситься до області століття, і лежать над верхнім краєм щічного (малярного) жирового пакета. При проведенні диссекцій було встановлено: слізна та пальпебромалярна борозни розташовані нижче за кістковий край орбіти, що підтверджує спостереження Lambros і Wong про те, що за рахунок фіксації зв'язкового апарату з кістковими структурами ймовірність зміщення вниз м'яких тканин області нижньої повіки невелика [2, 8]. Формування та збільшення цих борозен зумовлено атрофією орбітальної жирової тканини, атрофічними змінами шкіри.

Під орбітальною порцією кругового м'яза ока знаходиться підочноямкова жирова клітковина ( suborbicularis oculi fat - SOOF ), яка покриває передню поверхню кісток нижнього краю орбіти - вилицьового відростка верхньощелепної кістки і нижньоглазичного краю вилицевої кістки. За рахунок протрузії пахвової жирової тканини у вигляді малярних мішків клінічні прояви депресії у підочноямковій ділянці посилюються.

Область SOOF (розташована над кісткою та під м'язом) є єдино безпечним рівнем введення філерів при заповненні депресії в області пальпебромалярної борозни. При внутрішньошкірному та підшкірному введенні препаратів можливе їх контурування, формування бугристого рельєфу шкіри [1, 9]. При використанні філерів на основі стабілізованої гіалуронової кислоти велика ймовірність появи блакитного відтінку шкіри, обумовленого ефектом Тіндаля, а також досить стійкої набряклості, пов'язаної з високою гідрофільністю гіалуронової кислоти та можливим порушенням лімфовідтоку.

Щільна судинна мережа, що оточує орбіту, представлена гілками кутової, над-і підочноямкової, надблокової , поперечної артерій обличчя і поверхневою скроневою артерією ( aa . angularis , supraorbitalis , supraorbitalis , infraorbitalis , superoritra , superro . Венозний відтік відбувається в лицьову вену ( v. facialis ) через кутову вену (v. angularis ), а також углиб мозкового відділу черепа за системою очної вени ( v. ophtalmica ). У зв'язку з наявністю розвиненої мережі кровоносних судин, що кровопостачають також очне яблуко і головний мозок, зона слізної борозни – приблизно 1 см у медіального кута ока – є ризикованою ділянкою для будь-якого ін'єкційного втручання (рис. 2) [7, 10].

Також до небезпечних зон інфраорбітальної області відноситься місце виходу подглазичного судинно-нервового пучка ( a., v., n. infraorbitalis ). Ця точка розташована на середньозірковій лінії, на 7-10 мм нижче краю очної ямки (точка зчленування вилицевого відростка верхньощелепної кістки і очничного краю вилицевої кістки легко пальпується) [7, 10]. Судинно-нервовий пучок розташований у глибокому просторі, що дозволяє уникнути його травмування при грамотному виборі точки проколу.

Третьою небезпечною зоною є область проекції виходу скулолицевого нерва ( n. zygomaticofacialis ), яка визначається на 5-7 мм латеральні ніж нижньозовнішнього краю орбіти [7, 10]. Дана зона також представлена кістковим отвором, тому пальпація та відчуття болю при натисканні дозволяють уточнити її розташування.

Досить щільне розташування небезпечних зон у підочноямковій ділянці є обґрунтуванням для переважного використання канюлі під час проведення ін'єкційної пластики. Тупоконечна канюля розсуває тканини і рідко травмує судини чи нерви, – у разі, ризик таких ушкоджень набагато нижче, ніж під час використання голки. Розташування небезпечних зон необхідно враховувати при виборі точки введення канюлі, оскільки саме при формуванні вхідного отвору за допомогою голки існує ризик пошкодження судин чи нервів.

Вікова інволюція різних областей обличчя на морфологічному рівні пов'язана з процесами атрофії і торкається всіх рівнів – від шкірного покриву до кісткової тканини. Раніше існувала думка, що гіпотрофія саме м'яких тканин обумовлює формування характерної клінічної картини, що включає зморшкуватість шкіри, появу та поглиблення борозен в ділянці під очима. Однак дослідження останніх років виявили значну вікову атрофію кісткових структур черепа в області очної ямки, що неминуче тягне за собою зміни належних м'яких тканин, у тому числі за рахунок зміщення точок їх фіксації [11, 12]. Внаслідок перерозподілу жирової клітковини (протрузії SOOF з пахвового шару в пахвовий [13]) відбувається зміна розташування орбітальної зв'язки з горизонтального на вертикальне, що клінічно проявляється посиленням пальпебромалярної борозни.

Розглянуті нами анатомічні аспекти старіння інфраорбітальної області є обґрунтуванням для використання ін'єкційної пластики як провідного методу корекції борозен, що формуються, і дають орієнтири для проведення ефективної та безпечної процедури.

ВИБІР «ІДЕАЛЬНОГО» ПАЦІЄНТА

Суворий відбір пацієнтів за наявністю як показань, а й протипоказань, і навіть можливих «естетичних ризиків» дозволяє прогнозувати успішність процедури корекції борозен підочноямкової області.

Періорбітальна зона обличчя є однією з найбільш динамічних, оскільки бере активну участь у мімічній експресії, крім того, постійно і несвідомо здійснюються рухи очного яблука. Під нижніми порціями кругового м'яза ока починається м'яз, що піднімає верхню губу ( m . levator labii superioris ), і м'яз, що піднімає верхню губу і крило носа ( m. levator labii superioris alaequae nasi ). М'язовий симпласт у стані гіперактивності може обумовлювати зміщення філлера і його подальшу візуалізацію при абсолютно коректній картині. Проведення рухового тесту дозволяє виявити пацієнтів із високим ступенем ризику розвитку такого небажаного явища [14]. Тест проводиться так: пацієнт перебуває у положенні сидячи, голова розташована рівно, і погляд спрямований прямо; не змінюючи положення голови, пацієнт спрямовує погляд нагору, потім повільно переводить його вниз. Рух очного яблука супроводжується різним ступенем вираженості протрузією внутрішньоорбітальної жирової клітковини, що свідчить про стан орбітальної перегородки. Якщо при рухах очного яблука вгору-донизу клінічна картина значно змінюється, ми відносимо пацієнта до групи ризику, оскільки динамічне зміщення жирової тканини може вплинути на розташований поруч філер.

Також до групи ризику входять пацієнти із значними відмінностями у стані шкіри області нижньої повіки та щоки. У такій ситуації процедурою першого вибору є мезотерапія з використанням препаратів на основі нестабілізованої гіалуронової кислоти або комплексного складу, а також ін'єкції препаратів на основі стабілізованої гіалуронової кислоти (наприклад, Restylane Vital Light), спрямовані на зміцнення шкіри нижньої повіки. І лише на наступному етапі проводиться пластика борозен.

Проведення процедури пацієнтам з особливостями будови кісткових структур у вигляді нижнього краю очниці, що виступає, представляє певну складність, і результат корекції пальпебромалярної борозни часто не вносить гармонію в естетику підочноямкової зони.

До групи ризику входять пацієнти з грижами нижньої повіки та схильністю до розвитку набряклості в області очей. Хоча хочеться відзначити, що при технічно правильному проведенні процедури та ін'єктуванні невеликого обсягу філера постпроцедурна набряклість виражена мінімальною мірою.

Перед процедурою обов'язково проводиться фотозйомка анфас і профіль, у тому числі при проведенні динамічної проби.

ВИБІР ТАКТИКИ КОРЕКЦІЇ

Ін'єкційну пластику інфраорбітальної області проводять з використанням різних препаратів: колагену, полімолочної кислоти, гідроксіапатиту кальцію, аутожиру [15, 16]. Однак більшість фахівців схиляється на користь використання препаратів на основі стабілізованої гіалуронової кислоти [1, 2, 4, 9]. До незаперечних переваг таких філерів відноситься можливість вибору препарату з необхідними показниками пластичності та пружності, а також прискореної біодеградації за допомогою введення препаратів гіалуронідази.

Починаючи з 2005 року, у літературі почали публікуватися звіти щодо масштабних клінічних досліджень застосування препаратів сімейства Restylane® у періорбітальній зоні [1, 16–19]. Goldberg та Faschetti проаналізували досвід 244 ін'єкцій з використанням Restylane у зоні пальпебромалярної борозни [20]. Майже 90% пацієнтів задоволені результатом корекції з тривалістю ефекту на рівні 6-12 місяців. Введення препарату проводилося за допомогою голки, і автори дослідження відзначили небажані явища у вигляді крововиливів (10%), набряків (15%), зміни кольору шкіри за рахунок відкладення гемосидерину, як наслідок крововиливів або ефекту Тіндаля (7%), а також нерівномірність контуру. шкіри (11%). Уточнимо, що здебільшого небажані явища пов'язані з самими ін'єкціями голкою, а чи не з препаратом. Аналіз результатів дослідження став стимулом для розробки безпечнішої методики корекції борозен підочноямкової області.

Корекція пальпебромалярної борозни за методикою Hyalurostructure

За останні п'ять років техніка корекції періорбітальної області препаратами на основі стабілізованої гіалуронової кислоти зазнала значних змін. Використання канюлі для введення філерів у періорбітальній зоні дозволило проводити процедуру в більш безпечному режимі, при цьому значно знизилася кількість небажаних явищ.

У 2010 році Філіп Берроз (Ph. Berros) опублікував результати клінічного дослідження корекції борозен підочної ділянки за допомогою щільних, але пластичних філерів на основі стабілізованої гіалуронової кислоти сімейства NASHA™, які вводилися за допомогою канюль 25 і 28 G довжиною 4 см [9]. Гнучкі канюлі з посиленою основою дозволяють максимально точно дотримуватись необхідної траєкторії введення філера, до того ж екструзія досить в'язкого препарату з канюлі відбувається рівномірно, що дозволяє уникнути небажаних наслідків у вигляді горбків на шкірі. При використанні канюлі ризик введення препарату у просвіт кутової артерії або вен значно знижується.

Дослідження проводилося за участю 26 пацієнтів (21 жінка та 5 чоловіків віком 36–53 років). Контрольні огляди призначалися через 15 днів, 3 та 6 місяців після процедури.

Критерії включення до дослідження: характерна клінічна картина депресії у вигляді пальпебромалярної борозни у підочноямковій ділянці.

Критерії виключення, крім загальноприйнятих для ін'єкційної пластики з використанням препаратів на основі стабілізованої гіалуронової кислоти, включали:

• позитивний результат динамічної проби (див. вище);
• наявність вираженої в'ялості шкіри нижніх повік, дерматохалазису, жирових гриж у ділянці нижньої повіки.

В обов'язковому порядку уточнювався алергологічний анамнез пацієнтів (у тому числі щодо препаратів-анестетиків), а також фармакологічний (прийом препаратів, що впливають на згортання крові, різко підвищує ймовірність розвитку крововиливів та їх наслідків у вигляді депонування гемосидерину).

Під час проведення процедури пацієнти перебували у положенні напівсидячи. Маркування проводилося з позначенням як небезпечних зон, і місць запровадження канюлі. Крапка для введення канюлі розташовувалася на 1,5 см нижче скроневого краю орбіти (або на 2-2,5 см нижче латерального кантуса ока) (рис. 3). Просування канюлі над окістям, під круговим м'язом ока, у проекції пальпебромалярної борозни відбувається досить легко, що було показано під час проведення диссекції.

Для підвищення комфортності процедури рекомендується аплікаційна анестезія із застосуванням крему ЕМЛА. У місці входу канюлі проводиться внутрішньошкірна інфільтраційна анестезія шляхом введення 0,05 мл препаратів септанест, ультракаїн або убістезин. При використанні філлера з лідокаїном потреба у нашкірній анестезії відсутня, проте проводиться анестезія точки входу канюлі.

Згідно із запропонованою методикою, прокол шкірного покриву здійснюється за допомогою голки калібру 25 G або трохи більше. Через сформований отвір вводиться канюля, і за допомогою зворотно-поступальних рухів вона повільно просувається, розсовуючи м'яз, до рівня окістя. Таким чином, кінчик канюлі досягає медіального краю пальпебромалярної бороди, не торкаючись області слізної борозни (зона ризику). Філлер вводиться повільно та рівномірно у проекції лінії пальпебромалярної борозни (рис. 4). Безпечний рівень ін'єкції препарату можна контролювати, розміщуючи палець вільної руки у проекції нижнього краю очної ямки.

Глибоке надкісткове введення філера гарантує природний результат, відсутність ефекту Тіндаля, мінімізує ймовірність нерівномірного розташування препарату, що візуалізується у вигляді горбків (рис. 5). Для уточнення рівня розташування канюлі корисний елеваційний тест - при спробі трохи підняти канюлю, розташовану під м'язом, діапазон її рухів вкрай обмежений.

Сумарний обсяг Restylane, необхідний проведення корекції з двох сторін, становить 0,8–1,0 мл. У дослідженні препарат ін'єктувався ретроградним шляхом, проте можливе використання антероградної або комбінованої техніки, особливо при роботі з препаратом, що містить лідокаїн.

Легкі масажні рухи допомагають рівномірно розподілити препарат. Аплікація хладопакету забезпечує профілактику розвитку набряклості та мінімізує появу крововиливів.

Описана вище методика корекції пальпебромалярної борозни названа її автором Hyalurostructure за аналогією з ліпоструктурою (lipostructure), розробленою Colleman.

У таблиці 1 узагальнено дані результатів дослідження Ф. Берроза. 23 пацієнти з 26 (88%) були абсолютно задоволені результатом, незважаючи на появу у 7 з них (13%) крововиливів у точці проколу шкіри голкою. 2 пацієнти (8%) не відзначили позитивних змін у зоні терапії, і у 1 пацієнта (3%) зареєстровано появу пігментації внаслідок відкладення гемосидерину в зоні корекції. У 12 пацієнтів (21%) спостерігався незначний набряк з однієї або двох сторін, який дозволявся самостійно через три дні. У 2 пацієнтів (8%) відзначалася тенденція до нерівномірного рельєфу шкіри над місцем ін'єкції, проте при повторних оглядах через 15 днів та 3 місяці результат корекції пацієнтом та фахівцем був визнаний задовільним. Одному пацієнту (3%) через 2 місяці було проведено повторну процедуру у зв'язку з відсутністю ефекту.

Табл. 1. Дизайн та результати дослідження ефективності та безпеки методу Hyalurostructure

МОЖЛИВОСТІ КОМБІНОВАНОЇ ТЕРАПІЇ

Методика Hyalurostructure може застосовуватися не лише при корекції областей депресії у підочній зоні. Аналогічним чином проводиться ін'єкційна пластика нососкулової борозни, скронь, брів, області «гусячих лапок».

На базі офтальмологічної клініки Alcazar та відділення офтальмохірургії Клініки принцеси Грейс було проведено ретроспективне дослідження ефективності корекції різноманітних асиметрій у періорбітальній ділянці [21]. У дослідженні взяли участь 9 пацієнтів з асиметрією розташування брів (2 учасники), борозни верхньої повіки (2 учасники), пальпебромалярної борозни (2 учасники) та обсягу орбіти (3 учасники з протезами очного яблука). Всім учасникам для корекції асиметрії проводили ін'єкційну пластику за методикою Hyalurostructure та ін'єкції ботулінічного токсину (Azzalure, «Диспорт»). Спостереження пацієнтів здійснювалося протягом року.

Комбінація двох процедур – ін'єкційної пластики та ботулінотерапії – дозволяє проводити ефективну корекцію асиметрії в періорбітальній ділянці. Через рік 88% пацієнтів відзначили високу задоволеність результатом проведеної комплексної терапії.

ВИСНОВОК

Борозни у підочноямковій ділянці сприяють формуванню клінічної картини «втомленої особи» навіть у пацієнтів молодого віку та посилюють загальну картину інволюційних змін обличчя у пацієнтів старшого віку.

Методика Hyalurostructure для корекції пальпебромалярної борозни за допомогою препаратів стабілізованої гіалуронової кислоти, розроблена Ф. Беррозом, є гідною альтернативою ліпофілінгу. Дослідження Goldberg і Faschetti довели відсутність негативної реакції на препарат, що вводиться на основі стабілізованої гіалуронової кислоти, і саме технічні нюанси проведення ін'єкцій вийшли на перший план при аналізі небажаних явищ.

«Ідеальний» пацієнт для проведення процедури Hyalurostructure – людина молодого та середнього віку, із збереженим м'язовим тонусом та гарною еластичністью шкіри нижньої повіки. В'ялість та надлишок шкіри нижньої повіки, жирові грижі та схильність до транзиторної набряклості в цій галузі є естетичними протипоказаннями для проведення процедури.

Ін'єкційна пластика за методикою Hyalurostructure проводиться амбулаторно, строго в умовах процедурного кабінету, з дотриманням усіх норм асептики та антисептики. Введення препаратів у глибокі шари (під круговий м'яз ока) за допомогою канюлі калібру 25 або 28 G забезпечує профілактику ушкодження важливих анатомічних структур. Корекція всієї області проводиться з однієї точки, тому ризик формування крововиливу значно знижений.

Результат корекції досить тривалий, повторна процедура проводиться через 6-18 місяців. Після накопичення досвіду проведення подібних процедур ми досягли задоволеності пацієнтів результатом на рівні майже 100%.

Комбінація ін'єкційної пластики та ботулінотерапії дозволяє безпечно та ефективно вирішувати досить складні естетичні завдання – наприклад, проводити корекцію асиметрії.

Література

1. Карпова Є., Губанова Є. Об'ємна пластика підочноямкової області // Ін'єкційні методи у косметології. – 2010. – № 3. – С. 16–21.
2. Lambros VS Hyaluronic acid injections для correction of tear trough deformity // Plast Reconstr Surg. - 2007; 120, 6 Suppl: 74–80.
3. Хірманд H. Анатомія і несприятлива корекція tear trough deformity // Plast Reconstr Surg. - 2010; 125, 2: 699-708.
4. Viana GA, Osaki MH, Cariello AJ, Damasceno RW, Osaki TH Розповідь про tear trough deformity with hyaluronic acid // Aesthet Surg J. – 2011; 31, 2: 225-231.
5. Stutman RL, Codner MA Tear trough deformity: review of anatomy and treatment options // Aesthet Surg J. – 2012; 32, 4: 426-440.
6. Інгаліна Ф. М., Тревідик П. Анатомія та ін'єкції ботулінічного токсину // Медичне видання наукового товариства Е2е. - Франція, 2010.
7. Карпова Е. Топографічна анатомія та морфологічні елементи періорбітальної області: прикладні аспекти. - 2010; 3: 10-14.
8. Wong CH, Hsieh MK, Mendelson B. Тіарна trough ligament: anatomical basis for the tear trough deformity // Plast Reconstr Surg. - 2012; 129, 6: 1392-1402.
9. Berros P. Periorbital contour abnormalities: hollow eye ring management with hyalurostructure // Orbit. - 2010; 29, 2: 119-125.
10. Seckel BR Facial danger zones. Quality Medical Publishing, 1994.
11. Mendelson BC, Hartley W., Scott M., McNab A., Granzow JW Агереалізовані зміни орбіти і мідхека і implications for facial rejuvenation // Aesthetic Plast Surg. - 2007; 31, 5: 419-423.
12. Shaw RB, Kahn DM З огляду на мідface багато елементів: три dimensional computed tomographic study // Plast Reconstr Surg. - 2007; 119, 2: 675-681.
13. Ле Луарн К. Старіння м'язів та старіння особи: концепція Face Recurve® // Ін'єкційні методи у косметології. – 2012. – № 4. – С. 3–9.
14. Meneghini F. Clinical Facial Analysis//Springer. - 2005.
15. Finn JC, Cox S. Fillers в періодіальному комплексі // Facial Plast Surg Clin North Am. - 2007; 15, 1: 123-132.
16. Airan LE, Born TM Nonsurgical lower eyelid lift // Plast Reconstr Surg. - 2005; 116, 6: 1785-1792.
17. Goldberg RA The three periorbital hollows: a paradigm for periorbital rejuvenation // Plast Reconstr Surg. - 2005; 116, 6: 1796-1804
18. Kane MA Treatment of tear trough deformity and lower lid bowing with injectable hyaluronic acid // Aesthetic Plast Surg. - 2005; 29, 5: 363-367.
19. Morley AM, Malhotra R. Use of hyaluronic acid fi ller for tear-trough rejuvenation є як альтернатива low eyelid surgery // Ophthal Plast Reconstr Surg. - 2011; 27, 2: 69-73.
20. Goldberg RA, Fiaschetti D. Filling periorbital hollows with hyaluronic acid gel: initial experience with 244 injections // Ophthal Plast Reconstr Surg. - 2006; 22, 5: 335-341.
21. Berros P., Tsirbas A., Garcia P., Farhi D., Betis F., Galatoire O. Oculofacial contour asymmetries: Справжня комбінований хід з hyalurostructure і botulinum toxin injections // J Cosmet Laser Ther. - 2012; 14, 2: 111-116

Вперше опубліковано: Les Nouvelles Esthetiques Україна, №5(81)/2013