Гіпергідроз

Потоотделение — это физиологический процесс, направленный на поддержание водно-солевого баланса, регуляцию обмена веществ и выведение токсинов, а главное — поддержание нормальной температуры тела. Тело охлаждается при испарении с его поверхности пота.

Пот образуется непрерывно. Даже в покое и при низкой температуре воздуха за сутки выделяется 500-700 мл пота. В условиях тропического климата потоотделение достигает 5-12 литров в день. У женщин потоотделение ниже, чем у мужчин, это связано с различиями в процессе эволюции обоих полов.

Наиболее часто встречается ладонный, подошвенный и подмышечный гипергидроз. У мужчин также часто встречается и лицевой гипергидроз, проявляющийся появлением крупных капель пота, как правило, на лбу. Чрезмерное потоотделение происходит при избыточной стимуляции потовых желез вегетативной нервной системой.

Гипергидроз классифицируется по:

• причине — начальный, или идиопатический (неизвестная причина) и вторичный (причины рассмотрим ниже);
• локализации — общий; локализованный (ладонный, подмышечный, гипергидроз стоп, лица, торса).

Как правило, при вторичном гипергидрозе повышенная потливость наблюдается по всему кожному покрову и является симптомом основного заболевания.

1. Эндокринные нарушения: тиреотоксикоз; феохромоцитома (опухоль симпатической нервной системы, секретирующая норадреналин и адреналин); сахарный диабет; климактерический синдром, сопровождающийся вазомоторными реакциями; гипогликемия; карциноидный синдром; акромегалия.

2. Инфекционные заболевания — при всех, как острых так и хронических, которые сопровождаются повышением температуры, наблюдается генерализованный гипергидроз.

3. Опухолевые заболевания: болезни Ходжкина; лимфомы (в группу которых входят лимфоцитарная, гистиоцитарная, смешанная, недифференцированная, лимфобластная лимфомы и лимфома Беркитта).

4.Неврологические нарушения: паркинсонизм; инсульт (как ишемический, так и геморрагический); нейросифилис.

5. Генетические нарушения: синдром Райли-Дея.

6. Психогенные и другие факторы.

Генерализованный гипергидроз проявляется при боли, значительном нервном напряжении, беспокойстве и депрессии как результат генерализованной вегетативной дистонии при гиперактивности симпатической нервной системы. Также обильное потоотделение может быть одним из проявлений острых алкогольных и опиатных интоксикаций, отравления фосфорорганическими веществами и грибами Amanita muscaria..

Гипергидроз нередко является осложнением при злоупотреблении различных лекарственных средств (анальгетики группы морфина и промедола, инсулин, противорвотные средства, аспирин). Обильное потоотделение наблюдается и при лечении холинергическими терапевтическими средствами (пилокарпин, бетанекол, физостигмина, неостигмин и др.).

Перед проведением процедуры основное внимание нужно уделить сбору анамнеза и осмотру пациента. Прежде всего, нужно дифференцировать первичный и вторичный гипергидроз. И если первичный гипергидроз — состояние с невыясненной этиологией, то вторичный (как говорилось выше) может быть симптомом большого количества различных заболеваний как инфекционного, так и эндокринного характера (ВИЧ, туберкулез, гипертиреоз, ожирение, феохромоцитома и др.). Поэтому детальный сбор жалоб должен направить специалиста на дальнейший диагностический поиск.

Методы лечения гипергидроза можно условно разделить на следующие:

1. наружный — использование специальных антиперспирантов;
2. физиотерапевтический — ионофорез;
3. хирургические методы — сампатэктомия, липосакция, кюретаж;
4. аппаратный — лазеротерапия;
5. инъекционный — применение препаратов на основе БТА.

В реальной жизни выбор методики зависит не столько от степени выраженности гипергидроза, его локализации, сколько от возможностей пациента и степени квалификации специалиста, к которому он обратился.

Инъекции ботулотоксина типа А является относительно простым и эффективным инъекционным методом, наиболее часто применяющимся для лечения данной патологии. Впервые ботулотоксин для лечения гипергидроза был использован в 1996 году (Bushara, et al., 1996) путем проведения подкожных инъекций по поводу аксилярного и пальмарного гипергидроза.

Для диагностики гипергидроза существуют несколько методик, однако уже при визуальном осмотре в кабинете врача можно приблизительно определить степень выраженности проблемы. Так, оценивая размер мокрого пятна на одежде в подмышечной области, можно отметить, что пятна:

• до 5 см в диаметре — это вариант нормы;
• от 5 до 10 см — гипергидроз легкой степени;
• от 10 до 20 см — средне-тяжелой степени;
• более 20 см — тяжелой степени.

Для более точного определения инъекционной области и оптимального распределения дозировки препаратов ботулотоксина типа А перед процедурой проводят диагностическую пробу Минора, или йодо-крахмальный тест.

Проводить пробу Минора необходимо при комнатной температуре, в идеале — после 15-минутного отдыха пациента. Для проведения пробы необходимо иметь:

• картофельный крахмал;
• спиртовой 5% раствор йода;
• антисептический раствор йода, лучше спиртовой;
• марлевые салфетки или ватные диски;
• ватные палочки.

Пациента размешают в положении лежа или сидя с руками, заведенными за голову, таким образом, чтобы подмышечные впадины были доступны. Кожу в области предполагаемой зоны потоотделения обрабатывают с помощью ватных палочек йодом, выжидают одну минуту, а затем с использованием ватного диска или марлевой салфетки аккуратно равномерно наносят крахмал.

Через 5 минут можно оценивать результаты: в зоне работы потовых желез кожа приобретает синий цвет и, в зависимости от интенсивности выделения пота, оттенок синего варьирует от светло-синего до темно-фиолетового. Как правило, очаг наиболее интенсивного потоотделения четко очерчен и представляется почти черным пятном. Эта зона и является искомой при проведении лечения гипергидроза. Необходимо отметить ее с помощью маркера или ручки и с помощью антисептика очистить поверхность кожи от йода и крахмала.

После проведения пробы Минора можно проводить инъекции ботулотоскина. Процедура выполняется в амбулаторных условиях, предварительной подготовки не требуется. После проведения пробы Минора производится обработка участков инъекций антисептическими растворами. После чего, как правило, наносится местный анестетик. Границей окрашенной области при проведении пробы Минора очерчивают маркером и условно разделяют на квадраты (1x1 см), в вершины которых и проводятся инъекции.

В отличие от применения ботулотоксина А с целью коррекции мимических морщин, эффективное лечение гипергидроза требует введения больших доз препарата. Уменьшение дозы чревато полной неэффективностью процедуры. Через 10-14 дней после процедуры целесообразно пригласить пациента на контрольный осмотр, на котором вновь проводится йодо-крахмальный тест. В данном случае он позволяет объективно оценить степень уменьшения потоотделения и выявить локализацию очага, если он остался.