Аспекти профілактики меланоми

Середньорічний приріст мелономи у світі становить близько 5% (у США – 4%, у Росії – 3,9%), що розцінюється як один із найвищих серед усіх злоякісних пухлин, крім раку легень. Негативними сторонами захворюваності на МК є ураження осіб молодого віку, низька виявленість захворювання на ранніх стадіях, агресивність перебігу і, як наслідок, значний рівень смертності. Є відомості, що показники 5-річного виживання залишаються невисокими, і незадовільні результати лікування диктують необхідність пошуку їх поліпшення. У той же час рання діагностика меланоми на початкових стадіях при адекватному лікуванні дозволяє 90% хворих переживати 10-річний рубіж без прояву хвороби [2, 8]. Це стало можливим, насамперед через широку пропаганду серед населення знань про дану злоякісну пухлину. Не останню роль відіграє ретельний огляд всього шкірного покриву пацієнтів лікарями. Однак, за даними дослідників, незважаючи на очевидну локалізацію пухлини, 40-60% хворих звертаються за допомогою на стадіях, коли хвороба набула системного характеру [1, 3]. Однією з причин є те, що здебільшого люди не знають, як має виглядати нормальний невус і на що слід звертати увагу. Згідно з численними дослідженнями, зазвичай люди більше турбуються з приводу родимки або іншого шкірного утворення, яке супроводжується свербежем або кровоточить, ніж з приводу родимки, яка збільшилася в розмірах, змінює форму або колір. У той самий час за даними гістологічних досліджень, трохи більше 35% меланом розвиваються дома попередніх невусов, інші – de novo – на незміненої шкірі [7].

Повсюдне зростання захворюваності на МК ставить завдання більш глибокого вивчення епідеміології, патогенезу, а особливо етіології даного захворювання. До основних факторів ризику цього захворювання відносяться: генетична схильність та вплив навколишнього середовища. Генетика визначає фототип шкіри, особливості її реакції на сонячне опромінення: особи з I та II фототипом набагато чутливіші до сонячної радіації. Особливу увагу варто приділяти особам з численними невусами, особливо диспластичними, та великими родимими плямами. Особам із подібними генетичними проявами повинні регулярно оглядатися членами сім'ї, сімейними лікарями та лікарями-дерматологами.

Слід звертати увагу на такі ознаки пігментних утворень:

• симетричність;
• рівномірність пігментації;
• обрис та рельєф;
• діаметр;
• чи відбувається збільшення розмірів.

З чинників довкілля першому місці стоїть сонячне опромінення. При цьому мають значення тривалість перебування на сонці (сумарна, тобто протягом усього життя), площа шкіри, яка піддається опроміненню, потужність опромінення та вік: молодий організм, що розвивається, більш чутливий до дії сонячних променів.

Досить давно відомо про негативний вплив сонячного випромінювання на розвиток таких новоутворень, як меланома, плоскоклітинний рак, базаліома шкіри. Особливо шкідливий для жителів середньої смуги Росії «відпускну» засмагу, коли за короткий проміжок часу організм отримує більшу дозу ультрафіолетового випромінювання. Також велике значення надається сумарній дозі сонячного випромінювання, отриманого в перші п'ять років життя, та наявності в анамнезі сонячних опіків, що особливо часто повторюються і в дитячому віці [5]. Передбачається, що для жителів південних районів постійна, у невеликих дозах, вплив ультрафіолету має деяку захисну дію та знижує ризик розвитку меланоми шкіри.

Пігментація, або сонячна засмага, буває моментальною та відстроченою. Миттєве потемніння шкіри виникає через кілька хвилин після інсоляції та пов'язане з фотооксидацією вже синтезованого меланіну, його швидким перерозподілом у дендрити меланоцитів і надалі – епідермальні клітини. Відстрочена пігментація виникає через 48-72 години та пов'язана з активацією синтезу меланіну в меланосомах, збільшенням числа меланоцитів та активацією синтетичних процесів у раніше неактивних пігментних клітинах. Цей процес є відображенням захисних властивостей шкіри у відповідь на дію ультрафіолету [6]. Відстрочена пігментація може бути пояснена також формуванням вторинної післязапальної пігментації в результаті простого дерматиту або опіку.

З точки зору дерматології, сонячний опік являє собою дерматит, який проявляється еритемою та набряком (1-й ступінь) або еритемою та формуванням бульбашок (2-й ступінь). Більше серйозні прояви (опік 3-го ступеня та інших.) зустрічаються вкрай рідко – переважно у немовлят і супроводжуються тепловим шоком. Вважають, що розвиток сонячного опіку 1-го ступеня можливий, якщо людина за 24 години отримала 4 мінімальні еритематозні дози, 2-й ступінь – 8. Це можливе у разі 10-35-хвилинного перебування під сонцем без використання фотозахисних засобів у денний час на широті Нью-Йорка (40о). Для широти Каїра (25о) вказаний час скорочується вдвічі [4].

У разі хронічної дії ультрафіолету спостерігаються такі симптоми: судинні зміни, порушення пігментації, розвиток новоутворень шкіри, зміни тургору, еластичності, малюнку шкіри. При цьому судинні зміни представлені стійкою дифузною еритемою; формуванням телеангіектазій, екхімозів на ділянках, найбільш схильних до опромінення (обличчя, кисті, тім'яна і потилична області, задня поверхня шиї та ін.). Порушення пігментації можуть виявлятися у вигляді ефелідів (ластовиння), сонячного лентиго, дисхромії, хронічного краплеподібного ідіопатичного гіпомеланозу та пойкілодерми Сіватта [4, 10]. Ці клінічні прояви поряд з ознаками фотостаріння одержали назву «шкіра, пошкоджена сонцем» (sun damaged skin). Також тривале надмірне УФО обумовлює розвиток різних передракових захворювань та станів, а також базаліоми, плоскоклітинного раку, меланоми. Серед передракових захворювань виділяють актинітичний кератоз (частіше зустрічається в осіб І та ІІ фототипів). Рак шкіри є поліетиологічним захворюванням, але відомо, що на відкритих ділянках шкірного покриву він зустрічається в 200 разів частіше, ніж на закритих [4, 9]. Для розвитку меланоми небезпечніші гострі (ніж хронічні) фотопошкодження шкіри, особливо сонячні опіки у дітей віком до 10 років. Деякі дослідники вважають, що промені А відіграють більшу роль у розвитку меланоми, ніж промені [9]. Тому необхідно підкреслити важливість застосування засобів, що захищають як від ультрафіолетових променів спектра А, так і В одночасно.

Важливу роль патогенезі меланоми грає і фототип шкіри, що зумовлює реакцію шкірного покриву вплив ультрафіолетового опромінення (таблиця 1).

Таблиця 1

Відомо, що представники І та ІІ фототипів мають підвищений ризик розвитку меланоми. До цієї групи, в основному, відносяться білошкірі люди зі світлим або рудим волоссям, блакитними очима і численними ластовинням. Природна чи штучна інсоляція їм категорично протипоказана. У зв'язку з цим їм рекомендовано оптимізацію заходів, спрямованих на зменшення дози УФО, що досягає шкіри – фотопротекція. До цих заходів відноситься і зменшення часу перебування на сонці з 10 до 16 годин, і допустимість коротких експозицій лише в ранній ранковий і вечірній годинник, та носіння одягу. Відомо, що звичайний літній одяг забезпечує фотозахист, аналогічний до застосування сонцезахисного крему з SPF 7-8 [4, 9].

Існують як екзогенні, так і ендогенні фотопротектори. Ендогенні фотопротектори – речовини для прийому внутрішньо, які мають протизапальну та антиоксидантну дію, що полягають у зменшенні кількості вільних радикалів та прискоренні темпів регенераторних процесів. До таких речовин можна віднести: токоферол ацетат (вітамін Е), аскорбінова кислота, ретинол, селен, β-каротин, аспірин, індометацин, антигістамінні, антималярійні препарати, системні кортикостероїди та інші засоби [9].

Екзогенні фотопротектори призначені для безпосереднього нанесення на поверхню шкіри і випускаються в основному у формі емульсії (крему), спрею, олії. Виділяють сонцезахисні засоби з переважним захистом від УФВ та від УФА. При цьому першими почали застосовувати засоби із захистом від УФВ. Так, вже на початку минулого століття описано сонцезахисний крем із 2% салолом (фенілсаліцилат). В даний час ця група включає ПАБК (або РАВА) та її похідні, саліцилат (у тому числі – фенілсаліцилат), циннамати та інші сполуки. Група засобів з переважним захистом від UVA представлена бензофенонами (оксибензон, діоксибензон, бензофенон та ін) та дибензоїлметанами (авобензон). Сучасні фотопротектори за механізмом дії поділяються на хімічні (фільтри) та мінеральні (екрани). Дія хімічних фільтрів забезпечується поглинанням певних видів енергії, тоді як екрани відбивають її, частково адсорбуючи (особливо, випромінювання У). У зв'язку з цим найбільшого застосування отримали засоби, що мають у своєму складі хімічні фільтри – параамінобензойну кислоту, саліцилати, циннамати, бензофенони, дибензоїлметан (Parsol 1789), дрометризолу трисилоксан (Mexoryl). До мінеральних фотопротекторів відносять діоксид титанію, оксид цинку, червоний оксид заліза та інші агенти.

Дія будь-якого фотопротективного засобу оцінюється за його активністю щодо захисту від певного виду променів. Ступінь захисту від УФВ визначається сонцезахисним фактором (sun protective factor, SPF). Цей показник є відношенням мінімальної еритемної дози, що виникла при опроміненні шкіри з фотопротектором до мінімальної еритемної дози без фотопротектора. Він виражається у вигляді простих чисел та обчислюється для кожного фотопротективного продукту окремо. Для оцінки ступеня захисту від УФА використовують кілька показників, в основі яких закладено виразність моментальної та відстроченої пігментації шкіри, що виникає у відповідь на дію зазначених променів на шкіру, захищену та незахищену фотопротектором (IPD – immediate pigment darkening, PPD – persistent pigment darkening). Використовують також фактор, що ґрунтується на ступені прояву фототоксичності [4]. Слід зазначити, що сонцезахисний фактор не може відображати ступінь захисту від УФА, оскільки дані промені не є еритмогенними.

Сучасні вимоги до «ідеального» фотопротективного засобу включають хорошу переносимість, нетоксичність, ефективний захист від UVA та UVB одночасно, високий сонцезахисний фактор, фотостабільність, резистентність до води, комфорт у застосуванні. До таких засобів можна віднести продукти, що містять Mexoryl, оскільки вони мають широкий спектр захисту від UVA- та UVB-діапазону, а також високі показники фотостабільності та резистентності до води [9].

До таких засобів насамперед належать кошти серії Антгеліос, розроблені французькою фірмою «Ля Рош-Позе». Вони мають максимальний захист від УФА-променів (IPD 80/PPD 28), який обумовлений синергізмом дії фільтрів Mexoryl XL і Mexoryl SX. Разом з тим, у цій серії є надзвичайно широкий спектр дії: УФВ (SPF — від 20 до 60+) і короткохвильові, і довгохвильові УФА-промені з високим фотостабільним захистом. Усі засоби Антгеліос також розраховані на будь-який тип шкіри (молочко, крем, гель, спрей) та будь-який вік (таблиця 2) та створені на основі термальної води Ля Рош Позе, що містить антиоксидант селен.

Гамма сонцезахисних засобів серії Антгеліос

Таблиця 2.

Таким чином, не викликає сумніву, що активна професійна позиція дерматокосметологів по відношенню до вроджених невусів (родинні плями) і взагалі до дисхромій шкіри виключить такі положення, коли діагноз меланоми вже не викликає сумніву у фахівця, і прогноз для життя пацієнта швидше за все несприятливий. Тільки своєчасна діагностика цієї найбільш злоякісної пухлини у людини, яка досягається широкою пропагандою серед населення знань про неї, ретельний професійний огляд шкірних покривів, насамперед дерматокосметологами, профілактика впливу факторів ризику даного захворювання, особливо оптимізація популяризації адекватної фотопротекції серед населення, призведе до зниження від меланоми.

Список літератури:

1. Курдіна М.І. Виявлення злоякісних пухлин при диспансеризації. З'їзд онкологів країн СНД, М., 1996, 2:407.
2. Романова О.А., Франк Г.А., Демідов В.П. та ін. Діагностика та лікування ранніх меланом шкіри. Російський онкологічний журнал, 1997 р., о 3:37-40.
3. Юцковський А.Д. Аспекти лікарської косметології. Агенство «Час ЛТД», Владивосток, 2001, 172 с.
4. Baran R., Maibach HI Texbook of Cosmetic Dermatology. Marin Dunitz Lid.1998; 99-167.
5. Green A., Siskind V., Bain C., Alexandr J. Sunburn and malignant melanoma // Br. J. Cancer. 1985; 51:393-7.
6. Lever WF, Shaumburg-Lever I. Histopatology of the skin. 5th ed. JB Lippincot Company 1975; 793.
7. Mars R., Dorevitch A., Mason G. Do all melanomas come from «moles»? A study of the histological association between melanocytic naevi and melanoma // Austr. J. Dermatol. 1990; 31: 77-80.
8. Rogers GS, Korf AW, Rigel DS та ін. Hazard rate analysis in malignent melanoma. Arch. Dermatol., 1986, 122: 999-1002.
9. Rougier A., Schaefer H. Protection of the skin against ultraviolet radiations. Paris: John Libbey Eurotext 1998; 211.
10. Spencer SK, Kierland RK Порушення шкірних проблем і їхніх подій. Geriatrics 1970; 25:81.
11. Юцковська Я.А., Юцковський О.Д., Ковальчук О.В.