Алгоритм обстеження трихологічного пацієнта

---

Наталія Барунова, лікар-дерматолог, трихолог, член Товариства трихологів при Національному альянсі дерматологів та косметологів, сертифікований трихолог та викладач курсу Міжнародної трихологічної асоціації IAT., зав. відділенням трихології Центру поглибленої діагностики проблем волосся, клініка «БіоМі Віта» (Росія, Москва)

---

Етапи надання трихологічної допомоги
Насамперед, слід зазначити, що методи ведення трихологічних пацієнтів у країнах СНД і за кордоном значно відрізняються, оскільки на Заході трихологія розвивалася протягом тривалого часу і зараз є структурованою галуззю, в якій етапи надання «трихологічної допомоги» населенню досить чітко розподілені між ними. спеціалістами різного рівня, тоді як у нас ці етапи «розмиті» і не мають чітких меж. У таблиці 1 схематично представлені етапи трихологічної діагностики, характерної переважно для країн далекого зарубіжжя: після виявлення проблеми волосся (самостійно або за допомогою родичів, друзів) пацієнт звертається за спеціалізованою трихологічною, найчастіше не лікарською допомогою (трихолог-консультант) і тільки потім , у разі потреби, за високоспеціалізованою лікарською допомогою (лікар-дерматолог/дерматокосметолог-трихолог).

Ця особливість пов'язана як з малою доступністю лікарів-трихологів та високою вартістю їх послуг у західних країнах, так і з наявністю добре розвиненої мережі фахівців-трихологів навколомедичного профілю, які отримали відповідне навчання та кваліфікацію та здатні надавати затребувані послуги на високому рівні. Крім того, взаємозв'язок між лікарем-трихологом і фахівцем-трихологом підвищує спектр послуг, що надаються, і збільшує комплаентність пацієнта. Так, за наявності в трихологічному центрі спеціально навченого перукаря з навичками трихолога-консультанта пацієнт ще на початковому етапі лікування може візуально покращити стан свого волосся за рахунок підбору зачіски, що збільшує обсяг, підбору нановолокон, що маскують порідіння, а також за необхідності застосування накладки, індивідуально підібраної за кольором та структурою власного волосся.

Для успішної роботи в сучасних умовах трихологу необхідно бути в курсі загальносвітових тенденцій у галузі діагностики та лікування захворювань волосся та шкіри голови, опановувати нові діагностичні та лікувальні методики, постійно підвищуючи свій професійний рівень. На сьогоднішньому етапі фахівцю, який займається діагностикою та лікуванням захворювань волосся та шкіри голови, необхідно орієнтуватися у суміжних з дерматологією областях медицини, таких як терапія, ендокринологія та гінекологічна ендокринологія, психоневрологія, психонейроімунологія та психодерматологія.

Методи діагностики у трихології
Ефективність лікування пацієнта залежатиме не тільки від практичного досвіду спеціаліста, а й, що не менш важливо, від успішності володіння ним сучасними методами діагностики в трихології, значення яких зростає з кожним днем.

Залежно від аналізованих аспектів трихологічної діагностики, методи оцінки стану волосся та шкіри голови можна умовно розділити на:

• спеціалізовані та неспеціалізовані;
• методи, призначені переважно для науково-дослідних цілей та практичної роботи;
• з точки зору маніпуляцій, що проводяться з пацієнтом, – на неінвазивні, напівінвазивні та інвазивні.

До неспеціалізованих методів можна віднести ультразвукове дослідження організму людини, а також методи лабораторної (клінічної) діагностики, які дозволяють отримати дані про стан здоров'я пацієнта на підставі дослідження біоматеріалу людського організму in vitro з використанням гематологічних, біохімічних, імунологічних, серологічних, молекулярно-біологічних, бактеріологічних , генетичних, цитологічних та інших методів Дані методи дають уявлення про загальний стан організму людини та можуть бути призначені пацієнту як фахівцем-трихологом, так і відповідними фахівцями вузького профілю.

Методи лабораторної діагностики дозволяють виключити такі стани, як залізодефіцитна анемія або латентний залізодефіцит, дефіцит вітамінів та/або хімічних елементів, порушення функції щитовидної залози та гіперандрогенемію, які можуть бути як основною причиною випадання волосся, так і факторами, що обтяжують цю проблему.

Слід пам'ятати, що головне завдання фахівця – лікувати не хворобу, а хворого, тобто грамотно інтерпретувати отриману лабораторну інформацію і, зіставивши її з картиною захворювання, що є у пацієнта, використовувати для подальшого ефективного клінічного використання отриманих результатів.

У цій роботі будуть розглянуті деякі методи діагностики, найважливіші для ефективної практичної роботи спеціаліста-трихолога.

Спеціалізовані методи трихологічної діагностики

Сьогодні в спектр сучасних методик для обстеження пацієнта з проблемами волосся та шкіри голови, крім класичного збору анамнезу та фізикального огляду пацієнта, можуть входити трихоскопія, трихограма та фототрихограма з контрастуванням, спеціалізовані діагностичні комп'ютерні програми, що дозволяють вимірювати волосся, їх товщину та щільність, юнітів на одиницю площі, біопсію та численні види мікроскопії, а також метод оглядових фотографій.

Зупинимося докладніше на тих спеціалізованих методиках, які мають найбільшу практичну значущість для щоденного практичного прийому та найбільш доступні для практикуючого фахівця – це трихоскопія, фототрихограма та метод оглядових фотографій.

Трихоскопія
Сьогодні трихоскопія стала необхідним інструментом при обстеженні трихологічного пацієнта та проведенні диференціальної діагностики захворювань волосся та шкіри волосистої частини голови. Цей неінвазивний метод, який набув широкого поширення з початку XXI століття (термін введений L Rudnicka в 2006 році), базується на застосуванні ручного дерматоскопа або відеодерматоскопії волосся і шкіри скальпа і активно застосовується фахівцями-трихологами через свою доступність, простоту та неінвазивність у поєднанні. інформативністю.

Розрізняють трихоскопію з використанням імерсійної рідини (імерсійну) та без використання імерсії («суху»). Застосування імерсійної трихоскопії допомагає оцінити стан судин і шкіри скальпу, тоді як «суха» трихоскопія є найбільш інформативною для оцінки наявності лущення, проявів себореї, перифолікулярного гіперкератозу.

Даний метод є важливим інструментом у практичній роботі, дозволяючи проводити диференціальну діагностику при різних видах алопеції. При трихоскопії застосовуються лінзи з різним збільшенням – від 10 до 1 000-кратного, найчастіше використовуються лінзи з діапазоном збільшення від х 20 до х 70. Метод дозволяє оцінити in vivo стан трихоскопічних структурних одиниць, а саме: стрижні волосся – їх структуру та діаметр , стан усть волосяних фолікулів та судин шкіри скальпу, періфолікулярного епідермісу Трихоскопія застосовується при диференціальній діагностиці між гніздною алопецією та трихотілломанією,
рубцевими та нерубцевими алопеціями. Метод також довів свою ефективність у діагностиці себореї та псоріазу шкіри волосистої частини голови. Візуалізація структурних порушень стрижнів волосся при трихоскопії дає можливість діагностувати генетичні захворювання стрижнів волосся, такі як синдром Нетертон (Netherton Syndrom), монілетрикс та інші.

Трихоскопія дозволяє відрізнити нормальне термінальне волосся від веллусного (веллусоподібного), товщина якого становить не більше 0,03 мм, а також дозволяє розрізняти волосся у вигляді знака оклику, характерні для гніздової алопеції, довжина яких становить не більше 1-2 мм.

Метод дозволяє оцінити стан усть волосяних фолікулів, що спостерігаються при цьому зміни прийнято описувати за допомогою терміна «крапка». Описано чорні точки (кадаверизоване волосся), характерні для гніздової алопеції (ГА) (фото 1), жовті точки, що зустрічаються і при гніздній, і при андрогенетичній формі алопеції (АГА) (фото 2), а також жовті точки формату «3D» при рубцевих алопеціях і червоні точки, характерні для дискоїдного червоного вовчака.

Фото 1. Жовті крапки та чорні крапки при ГА. Спостереження автора
Фото 2. Жовті крапки при АДА. Спостереження автора

За допомогою трихоскопії можна оцінити особливості шкірної мікроваскуляризації. Так, перекручені і мереживоподібні судинні петлі – характерна ознака псоріазу шкіри скальпу, а гілкуючі судини всередині жовтих точок зустрічаються при дискоїдному червоному вовчаку.
До порушень структури та зміни кольору шкіри скальпу, які візуалізуються при трихоскопії, відносять гіперпігментацію у вигляді «медових сот», що свідчить про надмірну дію інсоляції на шкіру волосистої частини голови (фото 3), перипілярні (перифолікулярні) знаки, які з'являються на ранніх. алопеції (фото 4), а також періфолікулярний фіброз, характерний для різних форм фіброзної алопеції.

Фото 3. Гіперпігментація у вигляді "медових сот". Спостереження автора
Фото 4. Трихоскопія пацієнтки з АГА. Відзначаються перипілярні знаки та жовті точки (виділені жовтим кольором), веллусне волосся (виділено червоним), філікулярні юніти – переважно поодинокі. Спостереження автора

Характерними трихоскопічними ознаками рубцевих алопецій є області молочно-червоного кольору (переважно при плоскому волосяному лишаї) або кольору слонової кістки (у початковій стадії фронтальної фіброзної алопеції), у поєднанні з відсутністю гирл волосяних фолікулів, а також перифолікулярних гіперкерей характерний для декальвіруючого фолікуліту), або у вигляді концентричних лусочок навколо усть фолікулів (зустрічається при плоскому волосяному лишаї).
Трихоскопія допомагає виявити анізотрихоз – наявність волосся різного діаметра: термінального, інтердетермінованого і веллусного (специфічна ознака андрогенетичної алопеції), а також кількість волосся у фолікулярних юнітах та його розташування відносно один одного. Клінічно важливе значення має збільшення кількості одиночних фолікулярних юнітів та зниження кількості фолікулярних юнітів, що мають 2, 3 та більше волосся, а також збільшення відстані між фолікулярними юнітами (фото 5).

Фото 5. Трихоскопія пацієнта з АГА. Анізотрихоз, збільшення відстані між фолікулярними юнітами. Спостереження автора

Візуально це проявлятиметься прогресуючим поредінням та зниженням об'єму волосся, що характерно для андрогенетичної алопеції. Збільшення кількості фолікулярних юнітів, що мають 4 і більше волосся, характерно для рубцевих алопецій, зокрема плоского волосяного лишаю і декальвіруючого фолікуліту.

Нещодавно з'явилися трихоскопи, що дозволяють проводити дослідження із застосуванням УФ-променів з довжиною хвилі, що відповідає спектру лампи Вуда. Їх застосування покликане полегшити постановку діагнозу за підозри на поверхневі мікози (дерматомікози) шкіри голови, фолікуліти, викликані грибами роду Pityrosporum, різні типи порфірій (фото 6).

Фото 6 (а, б). Трихоскопія пітіроспорум-фолікуліту із застосуванням УФ області спектру (365 нм) та без застосування ультрафіолету. Спостереження автора

Не варто забувати про те, що, незважаючи на всі переваги, описуваний метод має і свої обмеження і не дає права спеціалісту ставити діагноз, ґрунтуючись лише на ознаках, що виявляються при трихоскопії. Крім того, далеко не завжди трихоскопічна картина буває очевидною та однозначною. При підозрі на рубцеву алопецію, а також у складних випадках і при необхідності диференціальної діагностики на допомогу трихологу приходить біопсія, що дозволяє заглянути всередину волосяного фолікула (фото 7).

Фото 7. Біопсія пацієнтки з передньою фіброзною алопецією. Спостереження автора. Дослідження виконане к. б. н. Труновий

Біопсія відноситься до високоспеціалізованих методів діагностики і вимагає відповідної кваліфікації не тільки від лікаря-трихолога, який проводить забір матеріалу для подальшого дослідження, а й від патоморфолога/гістолога, який оцінюватиме біоптати шкіри волосистої частини голови.

Фототрихограма

До неінвазивних методів відноситься стандартна фототрихограма та фототрихограма з контрастуванням (з використанням спеціалізованих комп'ютерних програм).

Даний метод загальновизнаний і широко поширений у клінічній трихологічній практиці через свою високу точність і доступність.
Важливою особливістю методу фототрихограми є можливість з його допомогою виявляти субклінічну форму андрогенетичної алопеції вже на ранніх етапах захворювання, проводити диференціальну діагностику між АГА та дифузною телогеновою алопецією, а також оцінювати ефективність лікування алопецій у динаміці.

Метод фототрихограми дозволяє вивчати in vivo цикл росту волосся і проводити вимірювання різних його параметрів, включаючи щільність і діаметр, відсоток волосся у фазі росту (анаген) та у фазі випадання (телоген), середню швидкість росту, а також кількість термінальних та веллусних (витончених) волосся. Крім того, програма дозволяє підрахувати такий важливий параметр, що має велике значення для диференціальної діагностики андрогенетичної алопеції, як відсоток веллусу в телогені, тобто того волосся, яке стоншується і передчасно входить у фазу випадання під впливом андрогенів.

Для проведення фототрихограми фахівець вибирає ділянку для проведення наступних вимірів, зазвичай розташований у стандартній точці в лобово-тім'яній зоні або в іншій зоні вираженого стоншення волосся. На першому етапі ФТГ у вибраних зонах тримера збривають волосся на ділянках розміром 10 х 10 мм. При необхідності подальшого спостереження у зоні фототрихограми необхідно поставити татуажну мітку для проведення повторних фототрихограм у тій самій області. При проведенні другого етапу, через 2–3 дні, серед підголеного волосся можна буде виявити відрослі анагенові і тілогенові волосся, що залишилися колишньої довжини. Ділянку підфарбовують спеціальним складом, що фарбує, і потім за допомогою підключеного до комп'ютера трихоскопа зроблені при 40-60-кратному збільшенні зображення заносять в спеціалізовану комп'ютерну програму (в Росії найбільшого поширення отримала програма TrichoSciencePro ©).

Далі за допомогою програми підраховують загальну кількість волосся на одному квадратному сантиметрі шкіри, а також кількість веллусоподібного, анагенового і телогенового волосся.

Діагностично важливо, що більшість волосся, що знаходиться у фазі телогена (фото 8, рожеві стрілки), є веллусоподібними (параметр «веллус серед телогенового волосся»), тобто чутливими до андрогенів, що робить очевидним діагноз андрогензалежної алопеції. Крім того, на цій фототрихограмі добре помітно підвищення кількості одиночних фолікулярних юнітів, наявність перипілярних знаків, жовтих крапок, ділянок фокальної атрихії, що також свідчить про наявність андрогенетичної алопеції.

Фото 8. Фототрихограма пацієнтки з андрогенетичною алопецією. Спостереження автора

Слід зазначити, що метод фототрихограми відрізняється високою точністю та відтворюваністю лише у разі проведення процедури кваліфікованим спеціалістом, який має відповідні практичні навички та достатній досвід практичної роботи при дотриманні протоколу діагностичної методики, оскільки підрахунок даних у програмі відбувається у напівавтоматичному режимі та вимагає від спеціаліста відповідної кваліфікації. .

Нижче (фото 9, 10, 11) представлені деякі помилки, які часто спостерігаються при проведенні фототрихограми (спостереження автора).

Фото 9. Зображення фототрихограми без застосування імерсійної рідини
Фото 10. У цьому випадку підрахунок фототрихограми може бути утруднений через те, що фахівець не видалив бульбашки, що виникли внаслідок застосування імерсійного засобу.

Фото 11. Наведено варіант правильно виконаного знімка для підрахунку параметрів фототрихограми

Поки що спроби виключити людський чинник із процедури проведення фототрихограми, замінивши його автоматичним підрахунком досліджуваних параметрів, не мали успіху. Так, представлена на західному ринку автоматизована програма для проведення фототрихограми, незважаючи на зручний автоматичний режим підрахунку, викликає численні нарікання фахівців через недостатню точність підрахунків. Оскільки в автоматизованому режимі два-три тонкі волосся, розташовані близько один до одного, можуть розпізнаватись програмою як одне товсте волосся, то при застосуванні подібного, повністю автоматизованого методу підрахунку точність його не може бути гарантована.

Метод оглядових фотографій

Даний метод давно застосовується як у дерматології, так і в трихології для вивчення стану шкіри та волосся, а також для оцінки ефективності лікування. Вперше стандартизація методу оглядових фотографій була описана у 1987 році Lederle, проте широкого поширення цей метод набув після його використання у клінічних дослідженнях з оцінки ефективності фінастериду.

При проведенні клінічних досліджень проводиться не тільки фотозйомка проблемних областей із застосуванням стереотаксичних пристроїв, а й надалі, що отримуються під час спостереження (до і після лікування) фотографії оцінюються із залученням панелі незалежних експертів.

Стереотаксичне пристрій (СУ) для зйомки являє собою прилад, що поєднує пристрій, що фіксує голову пацієнта в одному положенні, фотоапарат зі спеціально налаштованою системою спалахів і спеціальну панель або лінійку, що вимірює та фіксує відстань між пристроєм та пацієнтом. Основне завдання стереотаксичного пристрою - створювати відтворювані умови зйомки області, що вивчається. У клініці «БіоМі Віта» ми використовуємо стереотаксичне пристрій СУ-п.1 (Росія), з фіксатором положення голови пацієнта, фотосистемою зі стандартизованими параметрами і панеллю для вимірювання відстані між пристроєм і областю, що фотографується. СУ дозволяє відтворювати задані параметри протягом наступних сесій та оцінювати результати лікування в динаміці за дотримання стандартизованих умов. Рекомендується проводити оцінку результатів через 3–4, 6 та 12 місяців від початку лікування.

При використанні стереотаксичного пристрою в клінічній практиці фахівець буде гарантовано отримувати якісні знімки та уникне помилок в оцінці стану пацієнта через неправильно підібрані параметри зйомки та пов'язані з цим проблеми (недостатня різкість, «засвітлення», надлишкові відблиски, неправильно виставлені параметри ISO тощо). д.).
Крім методу стандартних оглядових фотографій, інтерес також представляє фотографування ділянки ураження на шкірі волосистої частини голови та гладкої шкіри із застосуванням люмінесцентної діагностики з використанням променів вузького довгохвильового спектру ультрафіолетового діапазону. Метод ефективний не тільки для діагностики дерматомікозів, а й становить інтерес для виявлення та візуалізації порфірій, себореї, фолікулітів та інших захворювань (фото 12).

Фото 12. Спостереження автора. а) оглядова фотографія фронтальної області; Б) фотографія цієї області при дослідженні в променях УФ-спектру (365 нм). Сині стрілки – оранжеве свічення, характерне для пітіроспорум-фолікуліту. Спостереження автора

Висновок

Важливо розуміти, що при постановці діагнозу слід використовувати сукупність методів, поєднуючи доступні спеціалізовані діагностичні методики з даними анамнезу та клінічною картиною. Беручи до уваги результати, отримані на підставі застосування лише одного з методів – наприклад, при інтерпретації лише трихоскопічних даних без проведення фототрихограми при диференціальній діагностиці андрогенетичної алопеції та дифузного телогенового випадання волосся, – фахівець може припуститися серйозної помилки при постановці діагнозу і не зможе своєчасно призначити лікування. Наявність в арсеналі лікаря таких базових спеціалізованих методів, як трихоскопія, фототрихограма та метод оглядових фотографій, у поєднанні з практичним досвідом є запорукою правильної діагностики та ефективності лікування.

На закінчення наводиться варіант алгоритму обстеження пацієнта зі скаргами на випадання та/або порідіння волосся.

Короткий алгоритм обстеження трихологічного пацієнта

Етап І.

1. Первинна консультація: після збирання анамнезу та проведення фізикального огляду проводиться первинне спеціалізоване обстеження – трихоскопія.
2. Вирішується питання щодо необхідності застосування додаткових методів обстеження (лабораторної, інструментальної діагностики) та призначення консультацій суміжних фахівців.

Етап ІІ.

1. Проводиться фототрихограма, метою якої є встановлення чи уточнення діагнозу, контроль за ефективністю лікування.
2. Фахівець застосовує метод оглядових фотографій: а) з використанням стереотаксичного пристрою, за потреби; б) із застосуванням діагностики за допомогою променів УФ-спектру для фіксування стану пацієнта на момент первинного звернення та можливості моніторингу ефективності лікування надалі.
3. Постановка попереднього діагнозу.

Етап ІІІ.

1. Повторна консультація щодо результатів даних клініко-лабораторних досліджень.
2. Постановка остаточного діагнозу.
3. Розробка плану лікування та спостереження.

Вперше опубліковано: KOSMETIK international journal, №1/2013